Puntos clave del documento de consenso sobre la unidad cardiorrenal

Puntos clave del documento de consenso Rafael de la Espriella-Juan
Rafael de la Espriella
Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Cardiorrenal
Hospital Clínico Universitario de Valencia
@rdelaespriella

ERC → 9.1% de la población total en 2017
>1 millón de casos prevalentes de ERC en 79/195 países incluidos
Años de vida ajustados por discapacidad → 41% atribuibles a ECV
(4.1% estadios 3-5)
GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.

Data Source: 2020 United States Renal Data System Annual Data Report
Unadjusted prevalence (%) of cardiovascular diseases in Medicare beneficiaries
aged ≥66 years, by CKD status, 2018
La IC es la manifestación CV
mas prevalente en pacientes
con ERC
27.7%
No CKD (n=1,099,699) CKD (n=171,969)
6.4%

Under review

La presencia de IC en pacientes con ERC duplica el gasto sanitario

Positioning of HF drug therapies according to renal function and CKD stage
Abdin A, Böhm M. Eur J Heart Fail. 2021 Aug;23(8):1322-1324.
Paradoja del riesgo/evidencia en el paciente cardiorrenal con ERC avanzada
IC + ERC
avanzada

4,900 participants from 148 sites
CHAMP-HF registry
CKD was the only independent predictor of increased risk of discontinuation of each of the RAAS inhibitor classes
MRA ARNI ACEi/ARB
HR 1.38 (95% CI 1.11-1.73); P=0.004 HR 1.42 (95% CI 1.42 1.07-1.86); P=0.013 HR 1.53 (95% CI 1.23-1.90); P<0.001
Vaduganathan M, et al. J Card Fail. 2021 Aug 21:S1071-9164(21)00341-9

Vaduganathan M, et al. J Card Fail. 2021 Aug 21:S1071-9164(21)00341-9
No important variation in changes in eGFR and serum potassium levels between those who
continue vs. discontinue

Atención al paciente cardiorrenal
Cardiólogo/
Internista
Nefrólogo
INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA CARDÍACA
Modelo clásico → atención centrada en el “caso”
IC IR

Rutas asistenciales como elementos específicos de gestión
Proyecto SEC-Excelente
Atención centrada
en el paciente

RECCardioClinics.2020;55(4):217–225
Las bondades de las UIC o los programas de IC han
quedado ampliamente demostradas en estudios
tanto observacionales como aleatorizados

All-cause mortality of chronic kidney disease (CKD) patients on multidisciplinary care (MDC) and on non-MDC
Shi Y et al. Int Urol Nephrol. 2018 Feb;50(2):301-312

✓ Mejorar la atención y el abordaje clínico integral
de los pacientes con SCR mediante un modelo
más eficiente que garantice la atención
personalizada
✓ Disminuir la variabilidad en el manejo clínico
✓ Optimizar el tratamiento farmacológico y no
farmacológico desde una perspectiva
integradora
✓ Disminuir la tasa de reingresos por IC e
insuficiencia renal, así como enlentecer la
progresión del SCR
✓ Impulsar la gestión clínica excelente y el
cumplimiento de los objetivos de calidad
✓ Fomentar la investigación multidisciplinar

Estructura organizativa y gestión del proceso
Unidad cardiorrenal especializada
• Atención presencial conjunta, particularmente
cuando se trate de pacientes de muy alta
complejidad y/o fragilidad
• Personal de enfermería con formación
específica en la valoración clínica del
paciente cardiorrenal
• Otros profesionales, como: médico de
atención primaria, endocrinólogo, neumólogo,
nutricionista, trabajador social, etc., que
podrían colaborar activamente en caso de
que fuese necesario
Requisitos de personal

Necesidades materiales y cartera de servicios
• Consulta física con agenda específica
para citar pacientes con entrada desde
las diferentes unidades asistenciales
• Sala de exploración y atención a los
pacientes.
• Disponibilidad de ecógrafo,
bioimpedancia
• Hospital de día con disponibilidad de
análisis clínicos, administración de
tratamientos vía parenteral, cuidado y
entrenamiento de DPCA
• Programa de diálisis peritoneal como
terapia definitiva para el tratamiento de
la congestión refractaria

Programa cardiorrenal
• Vía clínica para el seguimiento estructurado con al menos 2 reuniones multidisciplinares
mensuales para consensuar estrategias terapéuticas e intervenciones potenciales
• Definición de los criterios y las vías de derivación desde las distintas unidades asistenciales
• Establecer una vía clínica para la derivación de pacientes de alto riesgo tras el alta hospitalaria
y proceso conjunto de planificación de la transición hospital-domicilio
Cardiólogo/internista Nefrólogo

Población elegible (agudos)
Ingresado por IC aguda que desarrolla empeoramiento de la
función renal o que presente ERC previa mod/grave
Nefropatía congestiva
Hipoperfusión renal / Infección Fracaso renal agudo
Pacientes que hayan sido hospitalizados por cualquier
complicación renal y que presenten IC durante el ingreso

Población elegible (crónicos)
1) Pacientes en seguimiento por IC crónica con daño renal progresivo
Ingreso IC
Ingreso IC
2) Pacientes con ERC estable que presenten IC en progresión*
* Al menos un ingreso por IC aguda en los últimos 12 meses/ tratamiento diuréticos ambulatorio por vía parenteral/
visitas a urgencias en los últimos 6 meses
3) Seguimiento tras ingreso por SCR tipo 1 o 3

CCEE NEFROLOGÍA
HOSPITALIZACIÓN CARDIO
UNIDAD DE IC
CCEE CARDIOLOGÍA
A. PRIMARIA
URGENCIAS HOSPITALARIAS
MEDICINA INTERNA
HOSPITALIZACIÓN NEFRO
UNIDAD DE TSR
Unidad/programa
Cardiorrenal
¿Dónde están los pacientes cardiorrenales?

CCEE NEFROLOGÍA
UNIDAD DE IC
CCEE CARDIOLOGÍA
A. PRIMARIA
CUIDADOS PALIATIVOS
MEDICINA INTERNA
UNIDAD DE TSR
Unidad/programa
Cardiorrenal
Definición de los flujos de pacientes dentro del proceso asistencial

Propuesta de derivación y tiempos para la atención

Abordaje clínico integral y multidisciplinar

• Tasa de mortalidad y reingreso a los 30 días, 3 meses y
1 año
• Tasa de desarrollo de ERC terminal, inicio sostenido de
TSR o muerte renal a los 30 días, 3 meses y 1 año
• Consultas no programadas por empeoramiento de la
IC/enfermedad renal.
• Tiempo desde la derivación externa hasta la atención
• Porcentaje de pacientes con tratamiento optimizado de
acuerdo a las guías y variables analíticas en objetivo
• Número de pacientes que inician tratamiento con diálisis
peritoneal.
• Tasa de peritonitis relacionadas con la diálisis peritoneal.
• Cambios en calidad de vida / satisfacción del paciente y
su familia
Evaluación continua de indicadores de desempeño

Consulta física conjunta
cardiólogo y nefrólogo
Programa de DP
Enfermería especializada
Hospitalización/ Interconsultas
Valoración de situación
de congestión
Bioimpedancia
Ecografía POCUS
Biomarcadores
Valoración de situación
funcional
Test de calidad de vida
Sarcopenia/nutrición
Analítica renal
Tratamientos
Administración parenteral
de diuréticos / SSH
Administración de hierro IV
Indicación conjunta de DPCA para los
casos de IC avanzada refractaria.
U N I D A D C A R D I O R R E N A L . H C U V

Evolución en el tiempo en el número de pacientes cardiorrenales en programa de DPCA
U N I D A D C A R D I O R R E N A L . H C U V

Reducción dramática de los días de hospitalización
Supervivencia 1 año: 89,5%
Supervivencia 2 años: 71,1%
Mediana 36,4 meses
Aumento en expectativa de vida

Conclusiones
1. Existe una elevada y creciente prevalencia de pacientes con enfermedad cardiorrenal lo que
supone un problema de salud pública de dimensiones alarmantes
2. Es necesario desarrollar modelos de gestión que garanticen la evaluación integral, mayor
capacidad de respuesta y reduzcan la variabilidad clínica
3. El seguimiento conjunto multidisciplinar permite rediseñar los procesos desde una
perspectiva más flexible orientándolos al paciente y a los resultados
4. El presente documento es una aproximación que pretende definir las bases sobre las que
debe fundamentarse el abordaje del paciente cardiorrenal.

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