XIII Reunión anual de la sección de Insuficiencia Cardiaca de la SEC OVIEDO, 16-18 JUNIO 2016 HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS (HUCA) http://secardiologia.es/insuficiencia/cientifico/ic-oviedo-2016 ¿Qué hacer cuando mi paciente con Insuficiencia Cardiaca y...? JUEVES, 16 DE JUNIO 18:00-20:00 SALÓN DE ACTOS Ha reingresado varias veces en los últimos meses Berta Vega Hernández, Gijón

1. ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE HA
REINGRESADO VARIAS VECES EN
LOS ÚLTIMOS MESES?
BertaVega Hernández.
Médico Adjunto de Cardiología. Hospital de Cabueñes. Gijón

2.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

3.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

4.  Prevalencia: 2 %. 10% en mayores de 75 años.1
 Mal pronóstico
• Mortalidad a los 18 meses 40 % 1
• Primera causa de hospitalización en > 65 años.
• 100.000 hospitalizaciones anuales en España 2
• Reingreso a los 60-90 días: 30% 3
 2% del gasto sanitario (el 73 % en asistencia hospitalaria) 1
Cuanto mayor es el número de ingresos en el
hospital, peor es la supervivencia del paciente
 1-Sayago-Silva I. Rev Esp. Cardiol. 2013; 66: 649-656 2-Montes Santiago J. Med Clin (Barc) 2014; 142 (Suppl.1): 3-8
 3-Llorens P. Emergencias 2015; 27: 245-66.
EPIDEMIOLOGÍA

5.  Prevalencia: 2 %. 10% en mayores de 75 años.1
 Mal pronóstico
• Mortalidad a los 18 meses 40 % 1
• Primera causa de hospitalización en > 65 años.
• 100.000 hospitalizaciones anuales en España 2
• Reingreso a los 60-90 días: 30% 3
 2% del gasto sanitario (el 73 % en asistencia hospitalaria) 1
Cuanto mayor es el número de ingresos en el
hospital, peor es la supervivencia del paciente
 1-Sayago-Silva I. Rev Esp. Cardiol. 2013; 66: 649-656 2-Montes Santiago J. Med Clin (Barc) 2014; 142 (Suppl.1): 3-8
 3-Llorens P. Emergencias 2015; 27: 245-66.
EPIDEMIOLOGÍA

6.  Prevalencia: 2 %. 10% en mayores de 75 años.1
 Mal pronóstico
• Mortalidad a los 18 meses 40 % 1
• Primera causa de hospitalización en > 65 años.
• 100.000 hospitalizaciones anuales en España 2
• Reingreso a los 60-90 días: 30% 3
 2% del gasto sanitario (el 73 % en asistencia hospitalaria) 1
Cuanto mayor es el número de ingresos en el
hospital, peor es la supervivencia del paciente
 1-Sayago-Silva I. Rev Esp. Cardiol. 2013; 66: 649-656 2-Montes Santiago J. Med Clin (Barc) 2014; 142 (Suppl.1): 3-8
 3-Llorens P. Emergencias 2015; 27: 245-66. 4.VanWalraven C. CMAJ 2011; 183 (7): E 391-402
EPIDEMIOLOGÍA
Prevenibles hasta un 75 % 4
 Descongestión incompleta
 Mal plan de transición

7. PERFIL DE PACIENTE QUE REINGRESA
 Características basales 1 :
• Ancianos (70% > de 70 años)
• Comorbilidades
• Clase funcional basal avanzada
(NYHA III-IV 60%)
 Factores precipitantes: 2,3
 Infecciones (29%)
 Arritmias (22%),
 Anemia (16%)
 Falta de cumplimiento (12%)
 Isquemia coronaria
 HTA no controlada
1-Sayago-Silva I. Rev Esp. Cardiol. 2013; 66: 649-656 2-Formiga F. Int J Cardiol. 2007;120:237-41
3-AguirreTejedo A. Emergencias 2012; 24: 438- 46

8. PREDICTORES DE REINGRESO
Predictive Score for 30 Day Readmission or Death in
Heart Failure. Huynh QL, JAMA Cardiol. Published online April 20, 2016

9. PREDICTORES DE REINGRESO
Síntomas y signos Congestión no resuelta
IMC, FC
Comorbilidades E. renal crónica, DM, EPOC, anemia, neoplasia, ACV,
Ingresos previos
Estado funcional Calidad de vida, clase funcional
Etiología Isquémica
Biomarcadores Sodio, creatinina, urea, albúmina, PCR
Péptidos natriuréticos, troponinas…
Ecocardiografía Patrón de llenado ventricular izquierdo. FEVI
Insuficiencia mitral, volumen AI, PAPs
Tratamiento Intolerancia a tratamiento modificador de la
enfermedad
Factores
socioeconómicos
Vivir solo, renta baja, nivel de estudios
Al alta Inadecuado plan de transición/seguimiento

10. ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE
REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
 Controlar los factores
predictores de reingreso

11.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

12. TRATAMIENTO DE FACTORES
DESENCADENANTES
CARDIOVASCULAR NO CARDIOVASCULAR PACIENTE O IATRÓGENA
SCA Infecciones Mal cumplimiento de la
medicación
Taquicardias Exacerbación de EPOC Aumento de sal o líquidos
Bradicardias Disfunción renal Cirugía
HTA no controlada Anemia Rápida titulación de fármacos
Miocarditis Hipertiroidismo Fármacos
Embolia pulmonar Hipotiroidismo Abuso de otras sustancias
Insuficiencia valvular aguda Ejercicio extenuante
Disección de aorta Tensión emocional
Taponamiento cardiaco Embarazo
Farmakis D. Rev Esp Cardiol. 2015; 68: 245-248

13. CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES.
COMORBILIDAD

14.  Cardiovasculares
 HTA
 Enfermedad coronaria
 FA
 No cardiovasculares
 Insuficiencia renal
 EPOC
 DM
 Anemia
 Caquexia, cáncer, depresión, gota, trastornos del sueño1
COMORBILIDAD
2.Farmakis D. Rev Esp Cardiol. 2015; 68: 245-248
Afecta al tratamiento de la IC2
1.McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847

15. COMORBILIDAD
 Cardiovasculares
 HTA
 Enfermedad coronaria
 FA
 No cardiovasculares
 Insuficiencia renal
 EPOC
 DM
 Anemia
 Caquexia, cáncer, depresión, gota, trastornos del sueño1
2.Farmakis D. Rev Esp Cardiol. 2015; 68: 245-2481.McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847
Afecta al tratamiento de la IC2
Tratamiento interactúa con IC2

16.  Cardiovasculares
 HTA
 Enfermedad coronaria
 FA
 No cardiovasculares
 Insuficiencia renal
 EPOC
 DM
 Anemia
 Caquexia, cáncer, depresión, gota, trastornos del sueño1
COMORBILIDAD
2.Farmakis D. Rev Esp Cardiol. 2015; 68: 245-2481.McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847
3. Ruiz-Laiglesia FJ. Q J Med 2014; 107: 989-94
Afecta al tratamiento de la IC2
Tratamiento interactúa con IC2
Empeora pronóstico3
Estudio RICA: Índice de Charlson se asocia a mayor mortalidad e ingresos

17. PARÁMETROS FERROPENIA:
Hierro
Ferritina
Transferrina sérica
Índice de saturación de transferrina
Distribución eritoricitaria
Receptor de transferrina soluble en suero
Índice de ferritina
Anemia-déficit de hierro en IC
Su corrección mejora las capacidades cognitivas, los
síntomas y la capacidad de ejercicio.
Peor clase funcional
FACTOR DE MAL PRONÓSTICO
Enjuanes C. Rev Esp Cardiol. 2016;69(3):247–255
Anemia: 20%
McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847

18. Mejoría en síntomas
y capacidad de ejercicio
Okonko DO. J Am Coll Cardiol. 2008;51:103-112
FERRIC-HF
Anker SD. N Engl J Med. 2009;361:2436-48.
FAIR-HF
Ferropenia en IC

19. Ponikowski P. Eur Heart J. 2015;36: 657-68
304 pacientes.
NYHA II – III. FEVI < 45%.
Ferropenia
52 semanas
Hierro carboximaltosa/placebo
CONFIRM-HF
Mejoría en test 6
minutos, en síntomas,
calidad de vida, tasa de
hospitalización.

21.  Peor estado clínico
 Mal pronóstico de la IC.
 Mala mala adherencia al tratamiento.Aislamiento social.
 Dificultad diagnóstica
 La intervención psicológica y el tratamiento farmacológico son útiles (ISRS)
Depresión
McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847 Guallar-Castillón P. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:770-8

22. Depresión
McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847 Guallar-Castillón P. Rev Esp Cardiol. 2006; 59:770-8

23. Desnutrición
POSIBLESTRATAMIENTOS 3
 Estimuladores del apetito,
 Ejercicio físico
 Agentes anabolicos
 Suplementos nutricionales
CAUSAS 3:
 Nutrición insuficiente
 Malabsorción
 Desequilibrio caloricoproteico
 Resistencia hormonal
 Activación inmunitaria proinflamatoria
 Alteraciones neurohormonales
 Menor impulso anabólico.
1-Bonilla-Palomas JL.Rev Esp Cardiol.2011;64:752-8 2-Zamora E. Rev Esp Cardiol. 2007; 60: 1127-34
3-McMurray JJ. Eur Heart J.2012; 33: 1.787-1.847 4- Gámez-Lópex AL.Rev Esp Cardiol.2014;67:277-82
13 % de pacientes con ingreso previo por IC 1
 Empeoramiento funcional, hospitalización, ↓supervivencia. 1,2
El estudio PICNIC determinará el impacto pronóstico de una intervención nutricional 4

24.  Valoración del paciente de modo global
¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE
REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
 Estudio de ferropenia y tratamiento si precisa
Evaluar:
 estado anímico
 nutrición
 grado de dependencia
 apoyo familiar
 situación cognitiva

25.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
No farmacológico
Farmacológico
Invasivo

26.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
No farmacológico
Farmacológico
Invasivo

27. Tratamiento de IC FEVI reducida

28. McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847
Tratamiento de IC FEVI reducida

29. (cont.) (cont.)
Kelly JP, et al. JACC. 2015; 65(16): 1.668-1.682.
Pitt B,N Engl J Med. 2014;370:1383–92.
Redfield MM, JAMA. 2013;309:1268–77.
Tratamiento de IC FEVI preservada

30. 1.McMurray JJ. Eur Heart J. 2012; 33: 1.787-1.847 2.Hwang J J Am Coll Cardiol 2014;63: 2817–2827.
3. Mentz RJ, J Am Coll Cardiol 2014;63: 251–258. 4. Santos AB. Eur Heart J 2014;35:42–47.
Tratamiento de IC FEVI preservada
 Diuréticos si datos congestivos 1
 Control tensión arterial 1
 Control frecuencia cardiaca en FA 1
 Revascularización si isquemia 1,2,3
 Asincronía 4

31.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
No farmacológico
Farmacológico
Invasivo
DAI/TRC
Cirugía en cardiopatía isquémica
Actuación valvular
Asistencia mecánica circulatoria
Trasplante cardiaco
Diálisis peritoneal. Ultrafiltración

32. 130-149≥150 ms 130-149≥150 ms
Guías IC ESC 2016 Guías IC ESC 2016Guías IC ESC 2016Guías IC ESC 2016
Resincronización cardiaca

33. Cirugía cardiaca Coronaria

34. Cirugía cardiaca Coronaria

35. Cirugía cardiaca Coronaria
Velazquez EJ. N Engl J Med. 2016; 374:1511-20
NYHA II-IV
FEVI < 35 %
Tratamiento médico+/- CABG
STICHES

36. Cirugía cardiaca Valvular
 Valvulopatía subyacente
 Insuficiencia mitral secundaria
 Válvula aórtica percutánea

37. Asistencia ventricular y trasplante cardiaco
 Insuficiencia cardiaca avanzada
 Limitación del trasplante. Asistencia ventricular
Peura JL. Circulation. 2012; 126: 2648-67
Rogers J. ROADMAP clinical trial.Am Heart J. 2015:205–10

38. Asistencia ventricular y trasplante cardiaco
 Insuficiencia cardiaca avanzada
 Limitación del trasplante. Asistencia ventricular
CANDIDATOS ASISTENCIAVENTRICULAR

39. Diálisis peritoneal
Nuñez J. Rev Esp Cardiol 2012; 65: 986-95
62 pacientes. 16 meses
Congestión persistente. I. renal
Mortalidad. Reingreso por IC

40.  Optimizar tratamiento farmacológico
¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE
REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
 Valorar medidas invasivas:
 TRC
 Revascularización
 Tratamiento valvulopatías
 Diálisis
 AsistenciaVentricular. Trasplante
 Comprobar adecuado cumplimiento de
medidas higiénico-dietéticas

41.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

42. Novedades en el último año
FARMACOLÓGICAS
 LCZ 696 (PARADIGM, PARAMOUNT)
 Levosimendan (LEVOREP, LION)
 Serelaxina (RELAX)
 Vit D (VINDICATE)
 Antag. recep. vasopresina (EVEREST, SALR)
 Sildenafilo (SilHF)
 Antag. r. endotelina(ENABLE, ENCOR, EARTH)
 Activador guanilato ciclasa (LEPH)
 Omecamtiv Mecarbil (ATOMIC)
 Antag. recep. mineralocorticoide (ARTS)
 Péptido natriurético (SIRIUS,TRUE-AHF)
 Urocortina 2
 Neuregulina 1
 Ligandos receptor angiotensina II
 Capadenosina
 Encaje de b-arrestina (BLAST)
 Ranolazina (RALI, RAZE)
INVASIVAS
 Telemonitorización (IN TIME)
 Estimulación vagal (NECTAR,
INOVATE)
 Monitorización PAP (COMPASS
CHAMPION ESCAPE)
 Impedancia torácica (OPTILINK,
IMPEDANCE)
 Servoventilación
 Terapia génica (CULPID)
 MicroRNA
 Terapia celular
 Tejidos bioartificales

43. McMurray, et al. N Engl J Med. 2014; 371: 993-1.004.
Aleatorización
n= 8.442 Periodo activo de
tratamiento doble ciego
IC crónica NYHA II-IV
FEVI < 40%
Tratamiento médico óptimo
LCZ 696: sacubitril+valsartán PARADIGM-HF
NYHA II-IV ambulatoria
FEVI < 40%
8436 pacientes
* LCZ 696 200 mg BID
* Enalapril 10 mg BID

44. Levosimendan
 Pacientes ambulatorios IC avanzada
 Buena tolerancia
LEVOREP: Altenberger J. Eur J Heart Fail. 2014;16:898–906.
Sin mejoría en capacidad funcional
Menor tasa de mortalidad cardiaca, trasplante o IC aguda
LION
Reducción de NT-proBNP
Reducción del número de hospitalizaciones
Comín-Colet J. 2015. The LION Heart Study

45. Monitorización presión pulmonar
 Mayor modificación de tratamiento médico
 Reducción ingresos
 Guía para ajuste de tratamiento de IC
Adamson PB.J Card Fail 2011;17:3–10. Costanzo M. JACC Heart Failure. 2016.Ahead of print
Mazimba S. J Card Fail 2016.Ahead of print
COMPASS CHAMPION ESCAPE

46.  Plantear monitorización PAP
¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE
REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?
 LCZ 696
 Valorar Levosimendan

47.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

48. PLANIFICACIÓN DEL ALTA
 Mejoría de congestión (síntomas, signos, biomarcadores)
 Tratamiento de causa de descompensación
 Diuréticos v.o. Tratamiento modificador de la enfermedad
 Educación del paciente y la familia: adherencia al tratamiento, ejercicio, dieta.
 Valoración cognitiva, social, funcional, psicológica
 Seguimiento en Cardiología
 Colaboración con MAP y otros especialistas
 Programación de una estrategia de recuperación funcional si precisa
Llorens P. Emergencias 2015; 27: 245-66
MANEJO PREVIO AL ALTA
PROGRAMAR SEGUIMIENTO

49. Seguimiento en Cardiología
 Telefónico
 Telemonitorización
 Asistencia en domicilio
 Ud. Insuficiencia Cardiaca
Yancy CW. Circulation. 2013;128:1810–52.
PRECOZ
”The definition of timely follow-up varied from 1 to 4 weeks after
discharge; however, current HF guideline directed recommendations
include a follow-up visit 7 to 10 days after hospital discharge1

50. Unidades especializadas en IC:
enfoque multidisciplinar
Mejores resultados clínicos 1
Minoría de pacientes (buen pronóstico) 2
Recomendado en guías actuales 13
 1.Cleland J. National Heart Failure Audit: 2012. London. 2.Gharacholou SM. J Card Fail. 2011;17:431–9.
 3.McMurray JJ. Eur J Heart Fail. 2012;14:803–69 4.Frankenstein L. Rev Esp Cardiol. 2015; 68: 885-91
 5.Yancy CW. Circulation 2013;128:1810-52
OBJETIVOS:
• Optimizar tratamiento.
• Educación de paciente y familia
• Facilitar cumplimiento.
• Autocuidado del paciente.
•Tratamiento de comorbilidad.
• Fácil acceso
(visitas regulares/telefónico/domicilio)
• Disminuir costes
• Reducir ingresos y mortalidad 4,5

51.  CONOCER
 DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
 TRATAMIENTO DE FACTORES DESENCADENANTES
 CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES
 OPTIMIZACIÓN DETRATAMIENTO
 NUEVASTERAPIAS
 PLANIFICACIÓN AL ALTA
 CONCLUSIONES
ÍNDICE ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE REINGRESA POR
INSUFICIENCIA CARDIACA?

52. ¿QUÉ HACER SI MI PACIENTE
REINGRESA POR INSUFICIENCIA
CARDIACA?
Controlar los factores desencadenantes Visión global: comorbilidad
Estudio de ferropenia
Optimizar tratamiento farmacológico
Descongestión
Valorar LCZ 696 y Levosimendan
Educación durante el ingreso
Seguimiento precoz
Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Medidas invasivas
Programar el alta

53. MUCHAS GRACIAS
BertaVega Hernández.
Médico Adjunto de Cardiología. Hospital de Cabueñes. Gijón

54. Tratamiento de IC FEVI reducida

55. Ultrafiltración
 Bart BA. J Am Coll Cardiol. 2005;46:2043–6. Costanzo MR. J Am Coll Cardiol. 2007;49:675–83.
 Bartone C. Congest Heart Fail. 2008;14:298–301 Bart BA. N Engl J Med. 2012;367:2296–304
 Marenzi G. J Card Fail. 2014;20:9–17.
UNLOAD
RAPID CHF
CARRESS-HF

56. Telemonitorización con DAI-TRC
 664 pacientes.
 DAI/TRC +/-telemonitorización
 12 meses seguimiento
 Mejoría clínica y supervivencia
Hindricks G. Lancet 2014;384:583–590.

57. Estimulación vagal
 Zannad F. Eur Heart J. 2015, 36: 425-33

58. Estimulación vagal
 Zannad F. Eur Heart J. 2015, 36: 425-33 Gold MR, J Am Coll Cardiol 2016;Apr 4.Ahead of print].
INOVATE-HF.
Sin reducción mortalidad,
hospitalización
o remodelado ventricular.

59. Telemonitorización
Menor estancia hospitalaria. Mejor calidad de vida.
Effectiveness of Remote Patient Monitoring After Discharge
of Hospitalized Patients With Heart Failure
.
Michael K. Ong, Patrick S. Romano, Sarah Edgington, Harriet U. Aronow, Andrew D. Auerbach, Jeanne T.
Black, Teresa De Marco, Jose J. Escarce, Lorraine S. Evangelista, Barbara Hanna, Theodore G. Ganiats,
Barry H. Greenberg, Sheldon Greenfield, Sherrie H. Kaplan, Asher Kimchi, Honghu Liu, Dawn Lombardo,
Carol M. Mangione, Bahman Sadeghi, Banafsheh Sadeghi, Majid Sarrafzadeh, Kathleen Tong, Gregg C.
Fonarow, for the Better Effectiveness After Transition–Heart Failure (BEAT-HF) Research Group.
JAMA Intern Med. 2016;176(3):310-318. Sin diferencias en reingresos.

60. Seguimiento en domicilio