Clase monografica sobre insuficiencia arterial aguda, definición, diagnóstico y tratamiento. incluye casos clínicos representativos.

1. Abordaje de pacientes con Insuficiencia
arterial aguda en Urgencias.
Dr. José Tomás Flores Flores
Cardiología Intervencionista y Terapia Endovascular Periférica
Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez
Università degli Studi di Milano Bicocca - Milán Italia
Hospital Star Medica Aguascalientes

2. Definición
❖ Disminución súbita en la
perfusión de una o más
extremidades que produce una
amenaza a la viabilidad de
estas.
❖ El tiempo de presentación
clínica generalmente varia
entra horas a semanas (≤2) de
la oclusión aguda.
❖ El tiempo dependerá de la
presencia o no de colaterales
previamente formadas.
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

3. Definición
1. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower
Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force
on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135(12):e726–79.

4. Epidemiología
❖ Incidencia de 1.5 por 10 000 personas - año.
❖ Factores de riesgo:
❖ Origen Cardiaco: Fibrilación auricular, infartos recientes, IC, Endocarditis
❖ Aneurismas (fuente emboligena)
❖ Cateterismos recientes
❖ Trauma
❖ Aneurismas popliteos
❖ Bypass arteriales
❖ TVP asociada a Defectos cardiacos (CIA, FOP) (Embolismo paradójico) 2-4%
2. Creager MAA, Creager MA, Kaufman JA, Kaufman JAB, Conte MSC, Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med 20
Pronóstico
❖ Mortalidad 15-20% a 1 año de la presentación.
❖ Amputación mayor 25%
❖ Fasciotomia 5-25%
❖ Insuficiencia renal 25%

5. Etiología
Marc E Mitchell, MDJeffrey P Carpenter, MD. Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia) Up

6. Tiempo de presentación
❖ Tiempo de presentación dependerá de la etiología y/o presencia
de arterias colaterales.
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

7. Diagnóstico
El diagnóstico generalmente se hace basado en los antecedentes clínicos, síntomas y
una buena exploración física incluyendo el Índice Tobillo brazo. El realizar estudios
diagnósticos adicionales dependerá de la severidad de la isquemia

8. Presentación Clínica
❖ Ausencia de colaterales
❖ Signos y síntomas se
presentan en forma súbita
❖ Generalmente el inicio de los
síntomas concuerda en forma
precisa con la oclusión aguda.
❖ Las 6 P´s es la presentación
clínica típica en estos
pacientes
Sin Enfermedad Arterial Enfermedad Arterial Subyacente
❖ Presencia de diversos grados de
arterias colaterales.
❖ Síntomas se presentaran en periodos
variables de tiempo, de horas hasta
varios días.
❖ Pacientes con isquemia crónica
pueden presentar empeoramiento de
esta en forma aguda al momento de
la oclusión.
❖ Trombosis de Bypass pueden
manifestarse con síntomas presentes
previos a la realización del bypass
Marc E Mitchell, MDJeffrey P Carpenter, MD. Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia) Up

9. 6 P´s
❖ Pain: Tiempo de inicio, localización, intensidad y cambios a través
del tiempo.
❖ Pulso: Poca precisión clínica, se recomienda realizar indice tobillo
brazo para mayor precisión. Ausencia de señales doppler en
las arterias del pie es altamente sugestivo de ALI.
❖ Palidez: Adquiere mayor importancia cuando es asimétrica.
❖ Parestesia: Sucede en más de la mitad de los pacientes.
❖ Paralisis: Signo de mal pronóstico
❖ Poiquilotermia: Cambios en la temperatura en sitio afectado
(frío)
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

10. Indice tobillo/brazo
❖ Fácil de realizar y muy
accesible.
❖ No requiere curva de
aprendizaje prolongada
❖ Cualquier trabajador de la
salud es capaz de realizarlo
❖ Hallazgos:
❖ Ausencia de señales doppler.
❖ ITB < 40 = Isquemia significativa.
Marc E Mitchell, MDJeffrey P Carpenter, MD. Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia) UpT

11. Clasificación
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

12. Diagnostico diferencial
Isquemia Crónica: Generalmente debida a enfermedad arterial periférica (ateroesclerosis)
o a enfermedades no ateroesclerosas (Tromboangeítis obliterante, vasculitis, enfermedad
del tejido conectivo. Se distingue de la isquemia aguda por la duración de los síntomas > 2
semanas
Síndrome Compartamental: Condiciona compresión extrinseca de las arterias
condicionando síntomas y signos de isquemia. Generalmente hay edema visible en la
extremidad.
Trombosis Venosa profunda: Cuando es extensa y se acompaña de trombosis del
sistema venoso superficial puede condicionar flegmasia cerulea dolens. El edema y la
cianosis ayudan a distinguir esta entidad
Vasoespasmo: Administración de agentes intravenosos que lo condicionen como la
ergotamina y otros farmacos vasocativos pueden condicionarlo. (ergotismo)
Causas no Isquemicas: Neuropatia, gota, traumatismo de tejido blando.
Marc E Mitchell, MDJeffrey P Carpenter, MD. Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia) UpT

13. Tratamiento

14. 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

15. Anticoagulación
❖ Una vez hecho el diagnóstico
con los datos clínicos y la
evaluación inicial debe
instaurarse terapia
anticoagulante.
❖ Bolo de heparina IV seguido
de infusión continua.
❖ Esto evitara la propagación
del trombo y mejorara la
restauración del flujo.
Bolo IV 60-70 ui/kg (hasta 5000)
seguido de infusion IV continua 12-
15 ui/kg/hr manteniendo TTP 50-75
s

16. 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

17. Imagen
❖ US. - Amplia disponibilidad en la mayoría de los hospitales.
Observador dependiente.
❖ AngioTAC- Permite visualizar vasos de mediano y gran
calibre en forma adecuada así como calcificaciones. Uso de
medio de contraste.
❖ Angio Resonancia - Util en vasos de mediano y gran
calibre, poca disponibilidad y requiere tiempo su realización.
❖ Angiografía con sustracción digital - Otorga la mayor
información de todos los métodos. Es invasiva.
Marc E Mitchell, MDJeffrey P Carpenter, MD. Overview of acute arterial occlusion of the extremities (acute limb ischemia) UpT

18. 1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

19. Revascularización:
Cirugía, Tratamiento endovascular o
híbrido…
… Dependerá de: Anatomia, etiología,
condición clínica del paciente y
disponibilidad del método.
Usa lo que tengas y mejor
sepas hacer.

20. Abu-Fadel MS, White CJ, Enezate TH, et al. Endovascular versus surgical treatment for acute limb ischemia: a systematic
review and meta-analysis of clinical trials. Cardiovasc Diagn Ther 2017;7(3):264–71.

21. Mortalidad 1, 6 y 12
meses
Abu-Fadel MS, White CJ, Enezate TH, et al. Endovascular versus surgical treatment for acute limb ischemia: a systematic
review and meta-analysis of clinical trials. Cardiovasc Diagn Ther 2017;7(3):264–71.

22. Amputación 1, 6 y 12
meses
Abu-Fadel MS, White CJ, Enezate TH, et al. Endovascular versus surgical treatment for acute limb ischemia: a systematic
review and meta-analysis of clinical trials. Cardiovasc Diagn Ther 2017;7(3):264–71.

23. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower
Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135(12):e726–79.

24. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower
Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135(12):e726–79.

25. Gerhard-Herman MD, Gornik HL, Barrett C, et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower
Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task
Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2017;135(12):e726–79.

26. Terapia Endovascular:
Trombolisis dirigida por
catéter.

27. Trombolisis dirigida por
catéter
❖ Aumentar la eficacia y disminuir el riesgo de sangrado que la
trombolisis sistémica.
❖ Conversión de plasminogeno a plasmina lo cual degrada la
fibrina y lisa el coágulo.
❖ Terapia preferida en la mayoría de los pacientes.
❖ No disponible en todos los centros.
❖ Análisis de costos similares a cirugía.
❖ Contraindicada en cierto grupo de pacientes.
2. Creager MAA, Creager MA, Kaufman JA, Kaufman JAB, Conte MSC, Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med [In

28. Trombolisis dirigida
1. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FGR. Inter-Society Consensus for the Management of

29. • Mujer de 74 años de edad
• HAS de 30 años de evolución.
• Tabaquismo intenso por 20 años
• DM2 de 7 años en mal control HgbA1c 8%
• SICA SEST 4 días previo a presentación, se realizó
ACTP a DA 1 día antes del evento por vía femoral.
• Posterior a retiro del introductor y compresión femoral
inicia con dolor en extremidad, de inicio súbito y palidez
de la extremidad con ausencia de pulso y señales de
doppler.
• Se deja catéter McNamara en sitio de trombosis y se
deja infusion de rTPA a dosis de 0.5 mg/hr durante 24
hrs
• Se realiza angiografía de control posterior a infusión.

30. • Mujer de 62 años de edad
• DM2 de 28 años de evolución en tratamiento con
Insulina Lantus 28 ui día, ultima HgbA1C en 9.1%
• Retinopatia diabética (Amaurosis bilateral)
• Nefropatia diabetica KDOQI IV
• HAS de 20 años de evolución, mal control.
• 6 meses con claudicación a nivel de pantorrilla. 1
semana previa a su presentación inicia con dolor en
reposo, parestesias en dedos del pie y ulceración de
1ery 4to ortejo del pie con necrosis.

35. 1 mes después…
• No dolor
• Cicatrización de zonas
ulceradas
• Libre de amputación

36. Revascularización Quirúrgica

37. Revascularización Quirúrgica
❖ Existen varias estrategias para una revascularización
quirúrgica exitosa.
❖ Tromboembolectomia con balón (Fogarty).
❖ Cirugía de bypass
❖ Endarterectomia
❖ Angioplastia con parche.
❖ Trombolisis intra operatoria.
❖ La etiología de la isquemia y la anatomía es lo que guiara la
elección de las diversas estrategias quirúrgicas
2. Creager MAA, Creager MA, Kaufman JA, Kaufman JAB, Conte MSC, Conte MS. Acute Limb Ischemia. N Engl J Med [In

38. • Mujer 45 años de edad
• HAS de 5 años de evolución.
• Fibrilación auricular permanente en tratamiento con BB
y aspirina
• Inicia 4 horas previas a su presentación con dolor,
palidez y disminución de sensibilidad del pie derecho,
acude a urgencias y se documenta ausencia de señales
doppler a nivel femoral común.
• Extremidad contralateral normal.
• Se realiza trombectomía quirúrgica

39. Mensajes para llevar a casa
❖ Reconocimiento temprano de la enfermedad
❖ Determinar la etiología y dar el tratamiento adecuado.
❖ Reperfusión de la extremidad con el método disponible.
❖ Clasificación oportuna del estadio clínico
❖ En caso de amputación limitarla lo mayor posible.

40. Miracolo di Narni
Fray Pedro de Verona o San Pedro Mártir, uniendo el pie auto-amputado de un
creyente.