Este documento trata sobre el trauma rectal y anal. Resume que la mayoría de experiencias provienen de las guerras, con tasas de mortalidad que han disminuido a lo largo de los años gracias a mejoras en el tratamiento como lavados rectales y colostomías. Explica que el diagnóstico se basa en la presentación clínica y exámenes como rayos X y rectosigmoidoscopía. El tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro, cirugía como colostomía o reparo, y drenaje presac
5. Historia
• La mayoría de las experiencias provienen de
las guerras.
• Mortalidad
– 67% Primera Guerra Mundial. sutura primaria
mortalidad
– 30% Segunda Guerra Mundial : Colostomia
Drenaje
– 15% Guerra de Vietnam , mas lavado rectal distal
Morgado. P.J..Alfaro.R.. Leon. P.: Colon Trauma – Clinical Staging for surgical decision making. Dis Col Rectum 1992.35:986-989
6. Fisiopatología
• 95% lesiones penetrantes.
• TPC y TAC en menor frecuencia pero con una
mortalidad por arriba del 50%.
• Etiología.
– Empalamiento.
– Iatrogénico.
– Recreación sexual.
7.
8. Trauma Rectal Penetrante
• HPPAF en su mayoría.
• Empalamiento.
• HPAB.
• *Toda herida en pelvis con sospecha de lesión
de recto debe ser evaluada de forma
agresiva.*
9. Diagnóstico
• Puede ser basado en presentación clínica.
• Ptes. Estables o inestables.
• Al examen físico: peritonitis.
Sangre al tacto digital.
• Rx: Rayos x de pelvis, TC, estudios
contrastado (Neumoperitoneo)
• *Rectosigmoidoscopía*
10. Heridas de Recto por Trauma Cerrado
o Contusas
• Fracturas pélvicas. ( alta sospecha)
• El Dx es por historia,
– examen físico con trauma perineal,
– presencia de cuerpo extraño,
– examen rectal digital,
– Recto Rígida.
11. Lesiones rectales contusas
• Asociadas con gran mortalidad y morbilidad
por las lesiones vasculares y genitourinarias
asociadas.
• Requiere manejo multidisciplinario.
• Al 50% de mortalidad vs 17% (comparadas con
lesiones contusas del colon.*)
• Tx igual que lesiones penetrantes.
Miller BJ, Schache DJ. Colorectal injury: where do we
stand with repair? ANZ J Surg 1996;66:348–52.
16. Heridas de Recto por Trauma Cerrado
• Fracturas pélvicas. ( alta sospecha)
• El Dx es por historia,
– examen físico con trauma perineal,
– presencia de cuerpo extraño,
– examen rectal digital,
– Recto Rígida.
17. Lesiones rectales contusas
• Asociadas con gran mortalidad y morbilidad
por las lesiones vasculares y genitourinarias
asociadas.
• Requiere manejo multidisciplinario.
• Al 50% de mortalidad vs 17% (comparadas con
lesiones contusas del colon.*)
• Tx igual que lesiones penetrantes.
Miller BJ, Schache DJ. Colorectal injury: where do we
stand with repair? ANZ J Surg 1996;66:348–52.
18. Tratamiento
• ABC
• Desviación fecal
• Drenaje presacro es controversial.
– La contaminación perirrectal grosera es
indicación.
• Antibioticoterapia.
19. Drenaje presacro
• Debatible su necesidad en el tratamiento de lesiones
rectales.
• A pesar de su frecuente descripción en la literatura
sólo un estudio* demostró disminución de
complicaciones infecciosas.
• Gonzalez et al. en estudio prospectivo aleatorizado
que no habia diferencia estasdistica con la colocación
o no del drenaje.
*Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL. Colostomy and drainage for civilian rectal injuries: is
that all? Ann Surg 209:600–11.
Gonzalez RP, Falimirski ME, Holevar MR. The role of presacral drainage in the
management of penetrating rectal injuries. J Trauma 1998;45:656–60.
20.
21. 4 años de estudio Restropectivo
7 intraperitoneales, extraperitoneales 59 y combinadas
26
86 Colostomias en asa de sigmoides fueron realizadas sin
drenaje
2 desarrollaron fistulas
10 % se inferctaron
4 ISO
1 Abceso gluteo
1 Necrosis del gluteo
2 Artrities septica
22. Pronostico
• 1 a 2 % fistula fecal
• 5 % de las rafias primarias desarrollan
abscesos
• 17 % de las colostomías desarrollan abscesos
• 20% de mortalidad cuando hay perforacion
rectal y fractura pelvica
24. Lesiones de Ano
• El ano contiene
– Anodermo especializado y complejos músculos
esfinterianos, voluntarios e involuntarios.
• El canal mide 3 – 4 cm de longitud
• Se asocian a otras lesiones (Recto y
genitourinario).
Representan continuación del tracto gastrointestinal
Su fnc es almacenar materia fecal con un alto contenido bacteriano
Localizado dentro de la pélvis
El ano es un órgano especializado de esfínteres, nervios y anodermis que mantiene la continencia fecal
El RECTO es la continuación del colon
Desciende dentro de la pelvis y sale enel periné como ano.
La division mas aceptada entre el recto y el colon es el promontorio sacro (las tenias desaparecen y se transforman en musculatura lisa circunferencial.)
El recto tiene dos porciones intra peritoneal y extra peritoneal.
Su longitud varia entre 12 y 15cm
Cara anterior cubierta por peritoneo (relflexion del peritoneo Fondo del saco de Douglas)
Cara posterior es extraperitoneal.
El RECTO contiene divisiones intraluminales llamadas válvulas de Houston (sin fnc valvular).
Irrigación:
ramas terminales de la arteria mesenterica inferior:
a. Hemorroidal superior, y media – rama de la hipogástrica
a. Hemorroidal inferior – rama de la pudenda.
Generalmente basado en lesiones asociadas como trauma vascular o retroperitoneal.
Los signos de sepsis precoces generalmente estan ausentes, excepto en presentaciones tardías.
i
Si se evidencia herida de recto se cierra y se realiza colostomia y colocación del drenaje via trasnperineal o transabdominal
Incisiones curvilineas anocoxigeas extraesfintericas . Se divide el ligamento anocoxigeo, permitiendo asi l acolocación de los drenes en el area presacra adyacente a la facia de Waldeyer.
Tipo de drenaje: penrose vs cerrado.
MEDIDAS ADJUNTAS:
reparo del recto y el lavado distal Lavenson and Cohen45
reported a decrease in morbidity from 72% to 10%
REPARACIÓN DEL RECTO
solo la porcion superior
la media e inferior implica disección pelvica y es peligroso.
Resultados de la guerra de vietnam demostraron k hay k repararlo pero
Influyo en los resulttados las heridas de alta velocidad de los proyectiles
El lavado distal
Se realiza a travez de la colostomia
no hay evidencia concluyente
El estudio Burch 100 el drenaje presacro fue suficiente
El estudio Ivatury de 54 identica morbilidad entre los pacientes que tuvieron lavado distal vs los k no.