Colangiocarcinoma extrahepatico
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Manejo generalizado y actualizado de neoplasias malignas de la via biliar extrahepatica
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- 1. República Bolivariana de Venezuela Centro de Control de Cáncer Gastrointestinal “Dr. Luis E. Anderson” Postgrado de Gastroenterología Dra. Luz Alejandra Lizcano. Residente de primer año. San Cristóbal, 14 agosto de 2019
- 2. DEFINICÍON Neoplasia maligna proveniente de las células epiteliales de los conductos biliares. HISTOLOGÍA 90-95% ADC Pobre-moderadamente diferenciados. 1. Esnaola, N et cols. Evaluation and Management of Intrahepatic and extrahepatic Cholangiocarcinoma. American Cancer Society. 2016
- 3. NO.1 Presentation Modern PowerPoint Presentation Get a modern PowerPoint Presentation that is beautifully designed. You can simply impress your audience and add a unique zing and appeal to your Presentations. Easy to change colors, photos and Text. MODERN POWERPOINT PRESENTATION INFOGRAPHIC 1. Blechacz, B. Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments. Gut and Liver, Vol. 11 No 1, 2017, pp.13-26 Proximal a las ramas secundarias de CHD Y CHI Desde las ramas secundarias de CHD y CHI hasta la inserción del Conducto cístico en el CHC Colédoco por encima de la ampolla de Vater
- 4. Prevalencia: Mayor en Asiáticos e Hispanos Edad: >50 años. Paises industrializados: 65 años. Raro < 40años (CEP) Hombre: Mujer 1,2-1,5:1 15-20% Neoplasias Hepatobiliares Sureste Asia: 0,1-71,3/100,000 Hab. Europa: 0,4-1,8/100.000 Hab. E.E.U.U.: 0,6-1/100,000 Hab. 1. Esnaola, N et cols. Evaluation and Management of Intrahepatic and extrahepatic Cholangiocarcinoma. American Cancer Society. 2016 2. Blechacz, B. Cholangiocarcinoma: Current Knowledge and New Developments. Gut and Liver, Vol. 11 No 1, 2017, pp.13-26 3 % Neoplasias Gastrointestinales
- 5. IN FEC C IÓN PA R A SITA R IAEndémico sureste asia. Opisthorcis vivverrini y Clonorchis sinensis C OLA N GITIS ESC LER OSA N TE PR IMA R IAPaises occidentales Riesgo: 5-40% 50% en los primeros 24 meses Detección: 30-50 años (40) POLIMOR FISMO GEN ÉTIC OProteinas para reparación ADN. Protección celular contra toxinas. Vigilancia inmunológica. MA LFOR MA C ION ES QU ÍSTIC A S D E LA VIA BILIARQuistes coledocianos/Enf. Caroli Riesgo: 6-30% Detección: 32 años H EPATOLITIA SIS Sureste de Asia. Riesgo: 7-10%. 1. Lewis H. et cols. Current management of perihiliar cholangiocarcinoma and future perpspectives. Chirurgia, 112 (3), 2017 Thorotrast: Incrementa riesgo 300 veces. Derivaciones bilioentéricas
- 7. • ICTERICIA SILENTE (90%). • PRURITO. • ACOLIA. • COLURIA. • HEPATOMEGALIA. • VESICULA PALPABLE. • PÉRDIDA DE PESO Y DOLOR ABDOMINAL: Enf. Avanzada. 1. Lewis H. et cols. Current management of perihiliar cholangiocarcinoma and future perpspectives. Chirurgia, 112 (3), 2017 2. Esnaola, N et cols. Evaluation and Management of Intrahepatic and extrahepatic Cholangiocarcinoma. American Cancer Society. 2016
- 8. LABORATORIO HISTOLOGÍA CLÍNICA ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS Pruebas de funcionamiento hepático: Hiperbilirrubinemia Elevación FA y GGT. Biomarcadores: CA 19-9: Con CEP: >129 U/L S: 79% E: 98% 30-37% No cursan con colangiocarcinogénesis. >1000U/ml: Metástasis. CEA: IgG4: Descartar colangiopatía. 15% Estenosis benignas.Biopsias/ Cepillados: Alta tasa de falsos negativos. Citología convencional: (S: 9-24% E: 61-100%) FISH: Alteraciones cromosomales (S: 35-60%) No excluye diagnóstico. Candidatos a cirugía: No ameritan. Contraindicada en el trasplante Hepático. 1. Esnaola, N et cols. Evaluation and Management of Intrahepatic and extrahepatic Cholangiocarcinoma. American Cancer Society. 2016 Previos a drenaje biliar.
- 9. S: 89% E: 80-95% -Engrosamiento de la pared del conducto. -LOE Iso, hiper o hipoecoico. -Dilatación de VB intrahepaticas +/- extrahepaticas. -Vesicula colapsada. -Atrofia lobar (14%). -Compromiso vascular. 1. Madhusudhan K et cols. Imagen and interventios in hiliar cholarngiocarcinoma: A review. World J radiol 2015. 2. Razumilava N. Gores G. Cholangiocarcinoma. The lancet. 2014
- 10. -Diseminación local -Compromiso Vascular -Afectación ganglionar -Metástasis a distancia. 1. Madhusudhan K et cols. Imagen and interventios in hiliar cholarngiocarcinoma: A review. World J radiol 2015. 2. Razumilava N. Gores G. Cholangiocarcinoma. The lancet. 2014
- 11. S: 90% E: 90% ELECCIÓN Evalua compromiso arbol biliar y parénquima hepático. VENTAJAS: No invasor. Gran valor predictivo. Imágenes proximales y distales a la lesión. 1. Madhusudhan K et cols. Imagen and interventios in hiliar cholarngiocarcinoma: A review. World J radiol 2015. 2. Razumilava N. Gores G. Cholangiocarcinoma. The lancet. 2014
- 12. Invasor Biopsias/Cepillado Terapéutico: Prótesis metálicas/plásticas. S: 75% E: 85% 1. Madhusudhan K et cols. Imagen and interventios in hiliar cholarngiocarcinoma: A review. World J radiol 2015. 2. Engelbrecht M. et cols. Imaging of perihilar cholangiocrcinoma. American Roentgen Ray Society. 2014 3. Razumilava N. Gores G. Cholangiocarcinoma. The lancet. 2014 S: 70% E: 75%
- 13. S: 94% E: 85% -Compromiso ganglionar. -PAFF. -Mas útil para dCCA S: 90% E:92% Diferenciación entre lesiones benignas/malignas. Mejor estadificación tumoral. Mejora calidad de biopsia/citología. LIMITACIÓN: No evalua compromiso nodal ni metastasis. CARACTERÍSTICAS: Vasos tortuosos, ulceras, masa nodular, patron mucosal velloso. Baja sensibilidad y alta especificidad -NO de rutina. -Descartar metástasis ganglionar o a distancia en candidatos a resección. 1. Madhusudhan K et cols. Imagen and interventios in hiliar cholarngiocarcinoma: A review. World J radiol 2015. 2. Engelbrecht M. et cols. Imaging of perihilar cholangiocrcinoma. American Roentgen Ray Society. 2014 3. Razumilava N. Gores G. Cholangiocarcinoma. The lancet. 2014
- 14. NO es útil para predecir resecabilidad ni sobrevida. Carece información: Compromiso vascular, ganglionar, metástasis a distancia y atrofia hepática.
- 15. TX Tumor primario no puede ser evaluado. Tis Carcinoma in situ/Displasia alto grado. T1 Tumor confinado al conducto biliar, con extensión hasta la capa muscular o tejido fibroso. T2 Tumor invade mas allá de la pared del conducto al tejido adiposo circundante o tumor invado parénquima hepático adyacente. T2a Tumor invade mas allá de la pared del conducto al tejido adiposo circundante T2b Tumor invade parénquima hepático adyacente. T3 Tumor invade unilateralmente ramas de la vena porta o arteria hepática. T4 Tumor invade vena porta (principal) o sus ramas bilateralmente; o la arteria hepática común; o unilateralmente ramas de segundo orden con compromiso de la vena porta contralateral o arteria hepática. NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados. N0 Sin compromiso de ganglios regionales. N1 1-3 ganglios positivos típicamente comprometiendo el hilio, conducto cístico, conducto biliar común, arteria hepática o art pancreatoduonal posterior o vena porta. N2 4 o mas ganglios positivos en los sitios descritos para N1. M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia T N M Estadio O Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T2a-b N0 M0 Estadio IIIA T3 N0 M0 Estadio IIIB T4 N0 M0 Estadio IIIC Any T N1 M0 Estadio IVA Any T N2 M0 Estadio IVB Any T Any N M1 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 16. Clasificación Jarnagin-Blumgart 1. Ding G. Yang Y. et cols. A modified Jarnagin-Blumgart classification better predicts survival for resecable hiliar cholangiocarcinoma. World Journal of surgical oncology. 2015
- 17. TX Tumor primario no puede ser evaluado. Tis Carcinoma in situ/Displasia alto grado. T1 Tumor invade pared del conducto con profundidad <5mm. T2 Tumor invade pared del conducto con profundidad entre 5-12mm. T3 Tumor invade pared del conducto con profundidad entre >12mm. T4 Tumor involucra tronco celiaco, arteria mesentérica superior y/o arteria hepática común. NX Ganglios regionales no pueden ser evaluados. N0 Sin compromiso de ganglios regionales. N1 Metástasis en 1-3 ganglios regionales. N2 Metástasis en 4 o mas ganglios regionales. M0 Sin metástasis a distancia M1 Metástasis a distancia T N M Estadio O Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T1 T2 N1 N0 M0 M0 Estadio IIB T2 T3 T3 N1 N0 N1 M0 M0 M0 Estadio IIIA T1 T2 T3 N2 N2 N2 M0 M0 M0 Estadio IIIB T4 T4 T4 N0 N1 N2 M0 M0 M0 Estadio IV Any T Any M1 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 18. CARACTER CURATIVO Márgenes R0. Adecuado flujo vascular y remanente hepático funcional. SOBREVIDA 5 AÑOS Hiliar: 20-42% Distal: 16-52% RECAIDA EN LOS PRIMEROS 2-3 AÑOS FACTORES QUE INFLUYEN EN SOBREVIDA Estatus R0 Ausencia de MT ganglionar. Ausencia de invasión vascular. 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 19. METÁSTASIS Hígado, peritoneo. MT GANGLIONAL QUE SUPERA PORTA HEPATIS (Hiliar) o CABEZA DE PANCREAS (Distal) COMORBILIDADES Superan beneficio de la cirugía. B-C Estadio IV ENF MULTIFOCAL O BILATERAL SOBREVIDA POSTDIAGNÓSTICO 6 - 12 MESES 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 20. Hepatectomía derecha o izquierda + Lóbulo caudado. Resección hepática central menor: Seg I, IV y V. Objetivo: R0 Margen >5mm. Resección ductal + hepática extendida + Hepaticoyeyunostomía en Y de Roux. Indicación: Colangitis. Endoscópico , percutáneo. Drenaje biliar preoperatorio Aumenta remanente hepático. Desventaja: Retraso de la cirugía, crecimiento tumoral o MT hepática. Embolización de la vena porta Gánglios del porta hepatis Linfadenectomía regional Identificar pacientes con enf. irresecable o MT oculta. 10-45% son irresecables durante laparoscopia exploradora Considerar laparoscopia estadificadora Corte congelado: Precisión 56,5%, S:75% E: 46,7%1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 21. Irresecable + función hepática normal. O Hepatopatía crónica. CRITERIOS -TU <3cm diámetro radial. -Ganglios perihiliares negativos. -Sin MT intra o extrahepática. -Sin biopsia transperitoneal. 1. Cillo U. Fondevila C. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver international. 2019; 39 (Supple. 1): 143-155. 2. Blechacs B. Cholangiocarcinoma: Current knowledge and new developments.2017
- 22. 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019 2. Xiang S. Lau W. Hilar cholangiocarcinoma: Controversies on the extent of resection aiming at cure. Int J colorectal Dis,2015 Linfadenectomía regional Duodenopancreatectomía cefálica con preservación de píloro
- 23. ABLACIÓN RADIOFRECUENCIA TERAPIA SÍSTEMICA Data limitada para determinar beneficio. QUIMIOEMBOLIZACIÓN TRANSARTERIAL Data limitada. TERAPIA FOTODINÁMICA Fármaco fotosensibilizador. Via percutánea (preferida) o endoscópica. 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019 DRENAJE BILIAR Endoscopico, Percutáneo, cirugía biliodigestiva
- 24. 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019
- 25. 1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers. Version 3,2019. Agust 1,2019 Sobrevida 5 años N1: Hiliar: 0-29% Distal: 16-21% Sobrevida 5 años N0: Hiliar: 32-67% Distal: 42-61%
Notas del editor
- Diverso grupo de malignidades gastrointestinales proco frecuentes. Descrito por primera vez por Durand-Fardel 1840. Patron de crecimiento: 1: Nodulo bien delimitado dentro del parenquima hepatico. 86% mas frecuente 2: Infiltracion extensa a lo largo de la estructuras intrahepaticas 3: Confinado a conductos biliares mayor. 1 Mass like: Nodular. Se proyectan directamente en la luz del condcuto. 2 Periductal infiltrante: Esclerosante o infiltrativo. Engrosamiento concentrico del condcuto con infiltracion de los tejidos periductales. MAS FRECUENTE 3 Intraductal: Exofitico o papilar. Friables, no invaden a traves del epitelio ductal. Mejor pronostico. Menos frecuente.
- La clasificacion es basada según la localizacion anatomia en el arbol biliar. Diferentes caracteristicas clinicas, morfolocias y epidemilogicas. Intrahepatico O «periferico »: Intraparenquimatosos, ubicado proximal a las ramas secundarias de los CHD Y CHI. Perihiliar o hiliar: Entre las ramas secundarias de los CHD E I y el conducto hepatico comun hasta la porcion proximal a la emergencia del conducto cistico. 1957 William Altemeier 3 primeros reportes 1957 Klatskin Caracteririzo mejor Distal: Coledoco hasta por encima de la ampolla de Vater, incluyendo la porcion intrapancreatica. Dificil distincion de las lesiones de cabeza de pancreas.
- 1 Globalmente 2 Ultimas tres decadas ha aumentado la incidencia de Intrahepatico y ha disminuido el extrahepatico. 3 Gran disparidad geografica probablmente por la variacion en la exposicion a los factores de riesgo. Mas alta thailandia, china, koreaLa tasa de incidencia anual mas bajo en Australia. Menor prevalencia en caucasicos y negros.
- Inflamacion de larga evolucion conyeva a un daño cronico del epitelio biliar. 1 Paises occidentales: La CEP es el principal factor predisponente. El riesgo disminuye 2-10 años despues del diagnostico. No se correlaciona con la duracion de la enfermedad ni con la severidad o concurrencia con EII. IARC: los califico como carcinogenos humanos. Se transmiten por la ingesta de pescado crudo, duodeno y se alejan en las vias biliares intra y extrahepaticas causando inflamacion, fibrosis periductal, hiperplasia favorenciado al desarrollo de colangiocarcinoma Debido al estasis biliar y colangitis subclinica persistente 4 Contraste coloidal thorotrast (Dioxido de torio) usado en el siglo 20 (1920-1950), ya prohibido. Incrementa riesgo en 300 veces, riesgo hasta 35 años luego a su exposicion, se acumula en sistema reticuloendoteliarl.. 2 Derivacion bilioenterica con colangitis recurrente, cirrosis biliar. Para la intrahepatico es que se asocia a infeccion por VHB, VHC, cirrosis pero no el extrahepatico. Tabaquismo y licor no hay suficiente evidencia. Diabetes, sx metabolico y obesidad falta informacion
- Nodular y el papilar crecimiento intraductal con diseminacion superficial mientras que el nodular es plano y muestra un crecimiento iltiltrante con extension hacia la submucosa Formador de Tumor (Nodular) 20% Infiltrante periductal (Esclerosante) 70% Intraductal (Papilar) 5-10%
- Depende del estadio y de la localizacion de la lesion. Asintomaticos en las fases mas tempranas. Pero se hacen aparentes mas rapidos que los intrahepaticos, cursando esencialmente con signos y sintomas de obstruccion biliar. Ictericia silente. sin embargo px con obstruccion incompleta del conducto hepatico der o izq puede estar ausente. Hepatomegalia: Algunos desarrollan un complejo hipertrofia-atrofia secundaria obstruccion biliar unilobar con compromiso vascular ipsilateral que da como resultado atrofia del lobulo hepatico ipsilateral con hipertrofia contralateral. Sintomas tempranos son inespecificos: Dolor abdominal, perdida de peso. Generalmente son manifestaciones de enfermedad avanzada, irresecable CEP: Sospecharse cuando dentro del 1-2 año del diagnostico cursa con ictericia, prurito, perdida de peso o dolor abdominal o hiperbilirrubinemia.
- El diagnostico es un desafio, clinica inespecifica, tardia y en algunos casos el diagnostico es incidental. 1. Mas comun elevacion de BI y FA, GGT, sin embargo en los casos de obstruccion incompleta puede llevar a elevacion aislada de la FA. 2 CA 19-9: Tambien puede elevarse en caso de otros tumores, colestasis sin cancer,colangitis o por lesion hepatica. 7% Negativo A. Lewis, valores indetectables. Hasta un 15% de las estenosis biliares sospechosas son postoperatoriamente reportadas como benignas Biopsia restringida a casos seleccionado debido a alto riesgo de siembra y recurrencia. Cepillado convencional falla debido a que son lesion con alata reaccion desmoplasica, tumores paucicelular potenciales localizados en areas inaccesibles del arbol biliar, causando dificultad para obtener especimenes adecuados. Patron de crecimiento submucosal o extrinseco. FISH: fluorescence in situ hybridization. Permite la dereccion de alteraciones cronomosomicas. Tambien esta el analisis de imagen digiral (DIA)que permite cuantificar el ADN nuclear. La biopsia o citologia negativa no debe retrasar tto o excluir dx.
- El objetivo no es solo identificar la lesion sino valorar la extension del comprimiso del arbol biliar, compromiso vascular (vena porta y ramas, arteria hepatica y ramas), así como metastasis a distancia. Las pruebas imagenologicas es crucial que se realicen antes del drenaje biliar, ya que se dificulta la valoracion del compromiso vascular y biliar una vez que se ha colocado una protesis endoscopica. Es la prueba inicial, que se realiza a todos los pacientes con icteicia obstructiva o dolor abdominal. Permite descartar otras patologias que puedan causar ictericia como litiasis princiaplmente. Dificil deteccion, el hallazgo mas comunmente evidenciado es la dilatacion de vias biliares intrahepaticas. El tumor puede ser isoecoico (65%) Hipoecoico (21%) hiperecoico (15%). Lesiones nodulares o papiliares lesiones poco definidas a nivel de la confluencia y las infiltrantes como engrosamiento irregular de la pared de los conductos de paredes. Vesicula biliar sin compromiso (Pequeña). USE con contraste puede incrementar la sensibilidad hasta 100% para la dereccion de la lesion primaria.
- Permite la identificacion la lesion y su extension ductal, así mismo Ofrece una excelente resolucion espacial para caracterizar de mejor manera la relacion del tumor con estructuras vasculares de gran importancia como arteria hepatica y vena porta. Principal limitacion para la deteccion de la extension del compromiso del arbol biliar.* Prominente dilatacion del CHI. *Masa hipodensa con compromiso de la vena porta derecha *Engrosamiento irregular con realce el cual puede obliteral la totalidad del lumen. Multiples lesiones metastasicas hepaticas *Compromiso nodal retroperitoneal. Metastasis a distancia. Calculo del remanente hepatico S81
- Principalmente util para la evaluacion de la extension del compromiso del arbol biliar. T2 permite el realce de los conductos. Lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2. Pese a que no permite la toma de muestra permite la deteccion y extension de la lesion teniendo un valor predictivo de gran importancia. Especialmente util en aquellos con obstruccion total que no permite el paso de guia para la CPRE obteniendo imágenes proximal y distal a la obstruccion y el carácter no invasor evitando la manipulacion de la via biliar y sus posibles complicaciones -Supera la Tac en que no usa radiacion, mejor contraste de los tejidos blandos permite mejor demostracion de la extension tumoral y del arbol biliar. -Supera CPRE en que no invasor, sin contraste, mejor visualizacion, y vista de la region proximal a la obstruccion. -Limites: disminye precision por la presencia de protesis, artefactos. Obstruccion bilateraL confluencia CHD y CHI *Defecto de llenado intraluminal *T2 masa hipointensa con acentuada dilitacion biliar.
- Ventaja: Imágenes dinamias del sistema biliar y determina localizacion y extension de la lesion. *Imagen: CCA mitad del CBC con dilatacion ductal intrahepatica, sin llenado de VB y CC. * Percutaneo, obstruccion completa del conducto hepatico comun Desventajas: Experticia tecnica, falla tecnica, perforacion duodenas, fuga biliar, colangitis, hemorragia y pancreatitis.
- Especialmente util cuando se evidencia dilatacion de vias biliares pero sin caracterizacion de una lesion focal. Ayuda a mejor caracterizacion de la lesion, sin la interposicion de gases, mejor visualizacion de la masa, nodulos regionales y obtener PAFF, la cual no debe ser realizada en aquellos que son candidatos a la cirugia. *Se observacn como lesiones hipoecoicas alrededor de los conductos biliares. Sonda de ultrasonido de pequeño calibre que se introduce por el canal de trabajo de duodenoscopio. Valora mejor la extension longitudinal de la infiltracion tumoral. Profundida de la sonda de 2 cm. * Masa hipoecoica con margenes irregulares y areas de heterogenicidad que invade el tejido adyacente. Mientras que los patros homogeneos se consideran benignos. 1960, Ventajas: Coledoscopico de fibraoptica de pequeño calibre, Avance hacia ramificacion de 2do y 3er grado de los CB, especialmente util para los px con CEP para toma de biopsia directa. Uso combinado con CPRE incrementa S y E. 4 Dificultades cuando hay protesis y en los px con CEP. Mejor para lesiones dofulares y menos para las infiltrativas. Desventajas costos *Tac torax con o sin contraste para estadificacion y para seguimiento.
- Permiten establecer un pronostico y una estrategia de tratamiento. Se han creado multiples sistemas de estadficacion. Fue creado en los años 70 como guia de abordaje terapeutico quirurgico . Es la mas ampliamente utilizadoa. Se enfoca en la localizacion del tumor y su extension longitudinal a nivel del arbol biliar, basado en la localizacion del tumor en relacion la confluencia de los conductos hepaticos derecho e izquierdo. Sin embargo no provee informacion como afectacion vascular, adenopatias, metastasis a distancia, atrofia hepatica. Así mismo falla por no caracterizar la extension radial de la lesion. Pero provee de forma practica a los cirujanos una orientacion de la reseccion hepatica que podria requerir. Inadecuada para la estadificacion preoperatoria y predecir resecabilidad y sobrevida. Tipo I: Compromete conducto hepático inmediatamente por debajo de la bifurcación Tipo II: Compromete CHC y alcanza la bifurcación sin sobrepasarla. Tipo IIIa: CHC, bifurcacion y CHD, sin compromiso de los de 2do orden. tipo IIIb: CHC, bifurcacion y CHI, preservación de los segundos conductos orden correcto, Tipo IV: *Involucra, se extende sobre la confluencia y compromete ambos condcuto derecho e ziquierdo. O enfermedad multifocal. Participación de los conductos de segundo orden bilaterales y / o lesiones a saltos. / Confluencia, extension tanto a CHD y/o CHI o conducto biliar multifocal.
- Limitaciones con la T, puesto a que algunos autores consideran que tomar en cuenta la profundidad del compromiso tumoral tiene un papel importante como predictor a largo plazo. Su utilidad ofrece mayor relevancia para la estadificacion postquirurgica debido a su limitada aplicación para predecir resecabilidad y pronostico.
- MSKCC fue creada con el objetivo de predecir con mayor certeza la resecabilidad y los resultados subsugientes. Proponen la valoracion de la T basado en la extension local del tumor, la localizacion del compromiso, la invasion de la vena porta y la atrofia hepatica lobar. Se ha demostrado en multiples estudios que hay buena correlacion estre la clasificacion y la resecabilidad del tumor pero no la sobrevida global. 60% para los T1, 31% T2 0% para T3 Independientemente del sistema de estadificacion, es dificil evaluar con precision la resecabilidad preoperatoriamente, y la decision definitiva de resecar o no se establece durante la exploracion quirurgica.
- Requiere un manejo multidiciplinario que incluya radiologos intervencionistas, intensivistas, hepatologos, endoscopicas y cirujanos hepatobiliares. 1 Debido a MT o enfermedad localmente avanzada 2 Esto es dificil debido a la localizacion en el hilio hepatico y su relacion con la vena porta y arteria hepatica. Alta tasa de recurrencia intrahepatica, usualmente en los primeros 2-3 años postreseccion. Solo operar con carácter curativo, no hay mejora en sobrevida si no se extrae totalidad del tumor. Remanente funcinal necesario al menos 25% para parenquima sano, o al menos 30-40 (esteatosis, colestasis cronica, cirrosis o QT). A pesar el progreso en las tecnicas diagnosticas, estadificacion y manejo, se amaerita mas trabajo para mejorar los indices de curacion y sobre todo prevencion. Anteriormente el manejo se basaba en el diagnostico por medio de laparotmia y alivio de la icterica obstructiva por medio de derivaciones.
- Fallece 6-12 meses del diagnostico de irresabilidad. III IV irrsecables? Comobilidades: Insuficiencia hepatica CP clase B-C e hipertension portal. BC IV primero neoadyuvancia QTRT seguido de transpalante ortopico *Biopsia para confirmar diagnostico y decidir tratamiento posterior, determinar si es candidato a transplante o pruebas moleculares para tratamiento poteciales alternativos. Complicaciones: Abscesos y fugas biliares.
- El tipo de procedimiento depende de la localizacion anatomica del tumor en el arbol biliar. ** Es dificil lograr margenes de reseccion amplios y largos, debido a la localizacion en el hilio y su cercania con estructuras vitales, así mismo es dificil establecer la exacta extension y logitud del tumor microscopicamente desde el punto d evista preoperatorio e intraoperatorio, precison del corte congelado. La naturaleza de la lesion incluye diseminacion microscopia mas alla de los limites macroscopicos palpables. A pesar del valor del margen sugerido se plantea la transeccion tan alta como sea tecnicamente posible tomando las previsiones necesarias y teniendo enc cuenta la potencial morbilidad. **Hepatectomia, el incovenientes es el pequeño remantente hepatico lo cual se asocia a mayor morbimortalidad. Se recomienda la reseccion en bloque extendida por que se asocia a mayor tasa de R0, mayor sobrevida y menor recurrencia. Anteriomente se realiza la reseccion ductal mas reseccion en cono del parenquima hepatico adyacente **Incluir lobulo caudado ya que por definicion estos tumores se ubican o invaden la porcion central del higado. Al menor 1/3 de los px cursan con compromiso de este lobulo. **Rseccion heaptica central menor: Especialmente para lesion I, II y III. ** Manejo de las lesiones BC I-II (mas la papilar)se ha planeado que podrian ser manejado con reseccion ductal y hepatica en cono sin embargo hay controversia en cuanto al manejo sin llegar a un adecuado consenso, sin embargo actualmente se considera necesario asociar la hepatectomia central mayor (5-4b). El papel de la reseccion del caudado aun es encierta en estos casos. Sobrevida con solo reseccion 30% mas heaptectomia 50% **La discrepancia en cuanto al tipo de reseccion hepatica a realizar nace principalmente de la dificultad de precisar la determinada extension proximal del tumor pre eintraoperatoriamente. Hepatectomia derecha es tecnicamente mas facil que la izquierda pero involucra mas perdida de remanente hepatico.. **Puede ser necesario la reseccion y reconstruccion de la vena porta o arteria heaptica. *En algunos casos según la extension del tumor puede requerirse una combinacion de pancreatoduodenectomia mas reseccion hepatica sin embargo es poco frecuente y se asocia a alta mobilidad, solo considerar en casos excepcionales. ***Se debe realizar en caso de colangitis, en ausencia de la misma es debatible. La colestasis puede asociarse a falla hepatica postoperatoria y mortalidad. Debido a que la ictericia obstructiva se asocia con estado proinflamatorio. Sin embargo multiples estudios retrospectivos reportan que el drenaje biliar preoperatorio se asocia a complicaciones infecciosas así como a riesgo de deterioracion clinica o progrsion de la enfermedad debido a complicaciones sec al procdecimiento que pueden ocurrir hasta en 15% de los casos. *Embolizacion de la vena pporta ipsilateral preoperatoria permite hipertrofia lobar contralateral para mejorar cantidad el parenquima hepatico remanente, puesto que esto constituye un riesgo importante de falla hepatica post hepatectomia. En algunos casos ocasiona retraso de la reseccion quirurgica y se asocia crecimiento tumoral o MT hepatica. Se recomienda cuando el valor de Parenquima remanente es menor a 40% *MT hepatica o pertioneal
- La razon del transplante hepatico es para evitar dos factores desfavoravles: Margenes positivos postqx e inadecuado remanente hepatico funcional. Así mismo es efectiva para resolver enfermedad hepatica de base como en la CEP. *Hepatopatia cronica que lo hace no apto para la cirugia. *La mayoria de casos son para pacientes con CEP. Otras contraindicaciones: infeccion sin control, radiacion previa, intento previo de reseccion, comorbilidades significativas.
- BUSCAR Vesicula, duodeno,
- **** Quimioembolizacion. Lograr incrementar la concentracion local del farmaco. Data limitada para el hiliar. Algunos datos reportar prolongan sobrevida, mayor efectividad que terapia sistemica. ***** Se administra farmaco fotosensibilizador que es captado en mayor cantidad por celulas cancerigenas, la exposicion a la luz laser resulta en la formacion de radicales de oxigeno que llevan a la muerte celular. 5-acido aminolevulinico. Su uso en conjunto con protesis biliar se asocia con mayor sobrevida en pacientes con enfermedad irresable
- *Ca19-9 y CEA: Como base y no para confirmar diagnostico. *Llevar a cx cuando hay alta sospecha, no requiere biopsia.