1. Bloqueos de rama

2.  Los bloqueos de rama son retrasos o defectos
en la conducción eléctrica interventricular.
 Los bloqueos de rama tienen características
comunes en el ECG: QRS ensanchado y con
alteración en su configuración e inversión de la
onda T.

3.  El bloqueo de rama derecha tiene:
 un QRS ancho
 un patrón en V1 rSR´
 un patron en V6 qRS (patrón en orejas de
conejo).

4.  El bloqueo de rama izquierda tiene:
 un QRS ancho
 un patrón en V1 rS ancho
 un patron en V6 R grande y ancha.

5.  El bloqueo de rama derecha es más frecuente
(la derecha es una rama más delgada y
vulnerable) y suele indicar patología más
leve, cuando se asocia a problemas.
 El bloqueo de rama izquierda es indicativo
normalmente de patología más grave, ya que
la afectación es mayor por ser una rama más
fuerte, gruesa y ancha.

6.  Cuando el bloqueo de rama sea un hallazgo
casual, sin clínica, debemos hacer seguimiento
y valorar la derivación a consulta de
cardiología.
 Si son sintomáticos, debemos hacer
diagnósticos diferenciales, ser precavidos y
derivarlos al servicio de urgencias
hospitalarias más cercano.

7.  El concepto de bloqueos de rama (BR)
 Se refiere a un retraso en la conducción de los
impulsos eléctricos a través del sistema de
conducción intraventricular que puede originar
una asincronía del músculo cardíaco y, como
consecuencia, distintas entidades clínicas.


8.  Los estudios epidemiológicos asocian estos
defectos de conducción a una mayor edad. En el
estudio de Framingham2, el hallazgo de QRS > 0,12
s fue excepcional en individuos menores de 50 años
y alcanzó una prevalencia de casi el 11% y alcanzó
una prevalencia de casi el 11% en los hombres en la
octava y la novena décadas de la vida. En otro
estudio realizado en hombres de la población
sueca, la prevalencia de BR fue del 1,2% a los 50
años, del 12,2% a los 75 y del 17% a los 803.

9.  y alcanzó una prevalencia de casi el 11% en los
hombres en la octava y la novena décadas de la
vida. En otro estudio realizado en hombres de la
población sueca, la prevalencia de BR fue del
1,2% a los 50 años, del 12,2% a los 75 y del 17% a
los 803.

10.  En la mayoría de los casos, las mejores
derivaciones para valorar un bloqueo son de V1 a
V6, y en muchos casos valorando sólo V1
podemos llegar a un diagnóstico preciso. En la
tabla 1 podemos ver reflejadas las
características básicas de los BR4.

11.  Deberemos, a continuación, saber cuál es la
rama que no conduce de manera adecuada el
impulso eléctrico para saber si existe un bloqueo
de rama derecha (BRD) o izquierda (BRI) (figura
1)4.

12.  Bloqueo de rama derecha (figura 2). La rama
derecha está bloqueada por lo que el impulso debe
atravesar el tabique interventricular para llegar al
ventrículo derecho, así que la conducción va con
retraso. Esto se traduce como un QRS ancho, con un
patrón en V1 rSR’ (al principio una onda r
pequeña, luego una onda S profunda y luego una
onda R´alta al final). Se le llama patrón en M o en
orejas de conejo. En V6 observaremos un QRS
ancho, con una pequeña onda q, en patrón qRS.


13.  Bloqueo de rama izquierda (figura 3). Cuando la que se bloquea
es la rama izquierda, el impulso eléctrico viaja de manera
rápida por la rama derecha, dando lugar a la despolarización
del ventrículo derecho y después de manera lenta, a través del
tabique interventricular y finalmente del ventrículo izquierdo,
de manera inversa a la despolarización normal4. Observaremos
en la derivación V1 un patrón rS o QS (un complejo QS
profundo y ancho sin onda R. En V6 se puede observar un
complejo QRS ancho, con una onda R alta, ancha y poco
marcada, posiblemente con una escotadura) o bien unpatrón
rSR´.



16.  Importancia clínica
 La mayoría de los BR son asintomáticos, pero en
ocasiones están relacionados con otros
problemas graves que requieren actuación
urgente. Debemos tener en cuenta que los
síntomas del paciente orientarán más que el
hallazgo en el ECG, es decir: debemos tratar la
clínica conjuntamente, no el ECG de manera
aislada


17.  . Los BR pueden ser causados o estar asociados a
un número importante de enfermedades5 y, por
el contrario, pueden hacernos creer que hay
problemas en un corazón sano. Por eso es muy
importante reconocerlos y utilizar la información
clínica para decidir su manejo.

18.  Existen discrepancias en los estudios respecto a
su asociación con cardiopatías y con factores de
riesgo cardiovasculares. Su relación con la
hipertensión arterial (HTA), enfermedad
coronaria o insuficiencia cardíaca ha sido objeto
de diversos trabajos con resultados
discordantes5

19.  . Estudios más recientes muestran una
asociación clara entre BRI y las principales
enfermedades cardíacas, como HTA y
coronariopatías. Existen ciertos casos en los que
los BR están relacionados con la frecuencia
cardíaca y sólo aparecen cuando ésta supera un
valor determinado4.


20.  El BRD es más frecuente en la población
general, es decir, en los pacientes que no
presentan alteraciones cardíacas
estructurales3,4,6,7, porque la rama
derecha, relativamente delgada, es más
vulnerable a su rotura que la izquierda, con su
corto tronco principal, grueso y ancho y los
fascículos de amplia distribución

21.  . Una lesión relativamente pequeña puede
interrumpir la rama derecha y provocar un
bloqueo, mientras que se requiere una lesión
mucho más extensa para bloquear el tronco
principal de la rama izquierda, menos frágil. La
detección de un BRI se asocia, en el 48% de los
casos, con el desarrollo de enfermedades
coronarias o fallo cardíaco congestivo6,8.


22.  Circunstancias en las que se producen
 Existen diversas causas que pueden producir BR
y debemos saber cómo se relacionan con éstos:
 Bloqueo de rama derecha: es muy frecuente en
la población sana (más del 50% de los casos)8,10.
Sin embargo, en algunos grupos pueden
coexistir enfermedades cardíacas y de las
arterias coronarias

23.  . El BRD se asocia a infarto agudo de miocardio
(IAM) (3-7%)8 y cuando esto ocurre, la coincidencia
de BRD e infarto o enfermedad isquémica predice
una tasa más alta de mortalidad5,8. El estudio de
Framingham sugiere que el desarrollo de un
BRD, teniendo previamente un patrón
electrocardiográfico normal, es sugestivo de
enfermedad orgánica cardíaca2. Sin embargo, el
BRD en pacientes jóvenes generalmente no indica
enfermedad cardíaca2,6.

24.  El BRD también se ha relacionado con otras
enfermedades potencialmente mortales, pero
no cardíacas, co-mo el tromboembolismo
pulmonar (6-67%, si incluimos el bloqueo de
rama incompleto)8. También está relacionado
con la enfermedad de Chagas, así como con la
HTA (en el caso de que se afecte el tabique
interventricular), cor pulmonale,miocarditis,
tumores cardíacos, miocardiopatías y
enfermedades cardíacas congénitas (tabla 2).

25.  Bloqueo de rama izquierda: en el 90% de los casos
suele encontrarse una cardiopatía de base10. En
general, es más usual en personas ancianas con
alteraciones cardíacas. Las etiologías más
habituales son cardiopatía hipertensiva y
miocardiopatía (solas o combinadas)8. El BRI es un
marcador de cardiopatía isquémica, HTA de larga
evolución, miocardiopatía o valvulopatía grave4.
También se puede observar BRI en el IAM (en el 2-
4%)5. La presencia de un marcapasos puede
ocasionar una morfología de BRI si el electrodo está
en el ventrículo derecho