La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte en el mundo. El Síndrome Coronario Agudo (SCA) se utiliza para denominar un grupo de afecciones que de manera repentina detienen parcial o completamente el flujo sanguíneo al músculo cardiaco. El electrocardiograma (ECG) es la principal herramienta diagnóstica para la valoración de todo paciente con dolor torácico y sospecha de SCA, se debe realizar con la mayor celeridad posible tras el primer contacto médico, se recomienda que en un tiempo inferior a 10 minutos.

1. Síndrome Coronario Agudo
Juan Castro Pueyo (R2 EFYC)
Introducción
La enfermedad coronaria es la causa más frecuente de muerte en el mundo. El
Síndrome Coronario Agudo (SCA) se utiliza para denominar un grupo de afecciones que
de manera repentina detienen parcial o completamente el flujo sanguíneo al músculo
cardiaco. La principal causa de esto, suele ser el acumulo de grasa, células, colesterol,
etc., en las arterias, denominado placa de ateroma, esta placa puede ocluir casi por
completo la luz de la arteria originando síntomas en determinadas ocasiones, o bien,
puede romperse, actuando sobre ella los factores de coagulación y ocluyendo por
completo la luz arterial. Esta placa de ateroma puede originar una angina inestable, un
infarto agudo de miocardio o la muerte súbita.
Existen otras causas que pueden originar un SCA como espasmos arteriales
producidos por sustancias como la cocaína, o mediados por hormonas, como en el
síndrome de corazón roto o Takotsubo. También puede ser originado por un trombo
coronario o por una enfermedad congénita.
La clínica que produce el SCA suele ser el dolor torácico, como síntoma principal,
que puede extenderse hacia la mandíbula, cuello, hombro, brazo izquierdo, y que no
cede tras varios minutos. Aparte va acompañado de un cortejo vegetativo, que se
caracteriza por náuseas, vómitos, diaforesis, mareos, síncope y sensación de muerte
inminente.
El electrocardiograma (ECG) es la principal herramienta diagnóstica para la
valoración de todo paciente con dolor torácico y sospecha de SCA, se debe realizar con
la mayor celeridad posible tras el primer contacto médico, se recomienda que en un
tiempo inferior a 10 minutos.
Localización
Según las localizaciones de tanto las derivaciones frontales: aVR, aVF, aVL, I, II
y III; como las derivaciones precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6, indican desde donde
estamos “viendo” el corazón, y es importante a nivel clínico porque nos puede orientar
hacia la región del corazón que está afectada.
Existe una regla mnemotécnica para ayudarnos a localizar las regiones afectadas.
Para las derivaciones precordiales se utilizaría la regla mnemotécnica SAL, la cual se
refiere a que las derivaciones V1 y V2 muestran la parte septal del corazón, V3 y V4 la
parte anterior y V5 y V6 la parte lateral del corazón. Respecto a las derivaciones
frontales, existe la regla mnemotécnica de “23F”, aludiendo al intento de golpe de estado
sucedido en España el 23 de febrero 1981. Esto hace referencia a que las derivaciones
II, III y aVF hacen referencia a la parte inferior del corazón. Respecto a I y aVL nos
muestra la parte lateral alta del corazón, pudiéndose alterar de igual manera que V5 y
V6.
Es importante conocer por otro lado la anatomía básica de las arterias coronarias,
ya que, de este modo, al conocer que región irriga cada arteria, podemos saber que
arteria esta afectada si conocemos la en que localización esta la lesión.

2. Hay dos arterias coronarias, la arteria coronaria
derecha y la arteria coronaria izquierda, que nacen de
los senos aórticos derecho e izquierdo
respectivamente.
La arteria coronaria izquierda se denomina
tronco coronario izquierdo en su inicio, es la arteria
que más territorio cardiaco irriga. Se bifurca en dos
ramas, la arteria descendente anterior y la arteria
circunfleja:
- La arteria descendente anterior: irriga sobre
todo el ventrículo izquierdo, nutriendo la cara
anterior y lateral de este.
- La arteria circunfleja: irriga la cara lateral y posterior del ventrículo izquierdo,
la cara lateral y posterior de la aurícula izquierda, y en un 15 % de los pacientes
también irriga la cara inferior del ventrículo izquierdo, denominándose cuando
eso ocurre dominancia izquierda.
La arteria coronaria derecha discurre por el surco coronario derecho, irriga el
ventrículo y aurícula derecha, y en un 85 % de personas irriga la parte inferior del
corazón, denominándose dominancia derecha. En un 60 % de los pacientes irriga el
nódulo sinusal, mientras que en un 90 % irriga el nódulo auriculoventricular, esto puede
ser fundamental ya que en caso de que se obstruya la arteria coronaria derecha, puede
dar lugar a bloqueos auriculoventriculares que pueden esconder un SCA.
Otras localizaciones
Con el electrocardiograma básico de 12 derivaciones, no podemos tener una
visión completa del corazón, es por ello que existen derivaciones alternativas, las cuales
podemos utilizar.
- Las derivaciones derechas se utilizan para ver el lado derecho del corazón.
Tienen la misma localización que las derivaciones izquierdas, pero en el lado
derecho, denominándose V3R (mitad de distancia entre V1 y V4R), V4R
(quinto espacio intercostal derecho con línea medio clavicular), V5R (quinto
espacio intercostal derecho y línea axilar anterior) y V6R (quinto espacio
intercostal derecho y línea medio axilar), las derivaciones V1 y V2 se
mantienen en su sitio original. Es importante a la hora de realizar el
electrocardiograma, identificar bien en el papel que tipo de derivación es cada
una, para facilitar una adecuada lectura.
Estas derivaciones se utilizan sobre todo ante una sospecha de posible SCA
del ventrículo derecho, lo cual se puede identificar si se encuentran alteradas
las derivaciones que muestran la parte inferior del corazón, salvo en casos de
dominancia izquierda, que se encontraría alteradas regiones laterales y
anteriores del corazón.
- Las derivaciones posteriores se utilizan para mostrar la parte posterior del
corazón. Se realizan colocando los electrodos en V7 (quinto espacio
intercostal línea axilar posterior), V8 (quinto espacio intercostal línea medio
escapular) y V9 (quinto espacio intercostal con línea paravertebral izquierda).
Es importante a la hora de realizar el electrocardiograma, identificar bien en el
papel que tipo de derivación es cada una, para facilitar una adecuada lectura.

3. Estas derivaciones se utilizan ante una sospecha de infarto posterior, para
identificar esto, podemos orientarnos cuando se encuentran alterados las
derivaciones que nos muestran la región anterior, es decir V1 y V2, ya que
podrían mostrar de manera especular o en espejo, un SCA con localización
posterior.
Alteraciones de la repolarización
Al producirse una oclusión de una arteria coronaria, el tejido irrigado por esta va
sufriendo unas modificaciones que avanzan a lo largo del tiempo, las cuales irán
mostrando diferentes alteraciones en el electrocardiograma.
En primer lugar, se produce en la región irrigada una isquemia, esto es leves
alteraciones iniciales nada mas comenzar la falta de irrigación sanguínea. En un primer
momento, se produciría una alteración de las ondas T en derivaciones contiguas,
mostrándose picudas, esto solo se ve en una fase hiperaguda de isquemia, por lo que
es raro verlo en la clínica en nuestro trabajo diario. Una vez avanza esta isquemia, se
produce una negativización de la onda T en derivaciones contiguas, que debe ser
positiva en todas las derivaciones, salvo en aVR. Existen otros motivos por los que la
onda T podría negativizarse, como por ejemplo mala colocación de los electrodos V1 y
V2.
Una vez avanza la oclusión, se empiezan a producir cambios en las células,
produciéndose lesiones. Cuando esto ocurre las alteraciones que se muestran en el
electrocardiograma son descensos o ascensos del segmento ST. Esta variación en el
segmento ST lo debemos medir desde el punto J, este punto es el cambio entre la onda
R y el inicio del segmento ST, es a partir de ahí donde debemos valorar cuanto de
modificado esta el segmento, respecto a la línea basal.
Existen otros motivos por los que se puede producir una elevación del segmento
ST:
- Pericarditis, en los que se produciría una elevación del segmento ST en todas
las derivaciones.
- Repolarización precoz, que se produce en varones jóvenes, mostrándose en
algunos casos la onda J.
- Secundarias a cambios de la repolarización, como por ejemplo un bloqueo de
rama, uso de marcapasos eléctrico, enfermedades como el Wolff Parkinson
White.
Del mismo modo, también hay otras causas que pueden originar un descenso en
el segmento ST:
- Uso de fármacos como la digoxina, con la característica cubeta digitálica.
- Durante el esfuerzo físico, medido mediante un electrocardiograma en una
ergometría.
- Debido a extrasístoles ventriculares.
- Secundaria a cambios de la repolarización, como en bloqueos de rama,
marcapasos eléctricos o enfermedades como el Wolff Parkinson White.
Por último, una vez la oclusión se ha mantenido el tiempo suficiente, que la lesión
ha producido una necrosis en una región del corazón, esta se muestra mediante una
onda Q patológica, que debe ser mayor de 1 mm (0,04 seg.) y que alcance un tamaño
mayor del 25 % del complejo QRS.

4. SCA en la Mujer
Los eventos cardiovasculares son la primera causa de muerte en España en
mujeres, siendo el 30,9% de estas. Durante los últimos años se han realizados estudios
para comparar las diferencias entre el abordaje del SCA entre hombres y mujeres,
mostrando claramente diferencias. Estas diferencias existen por diferentes motivos:
- Los síntomas de SCA en la mujer, aparte de los típicos, muestra mayor
variabilidad, como por ejemplo síntomas como fatiga o debilidad, sensación de
indigestión, sensación de ansiedad, etc.
- Factores psicosociales de la mujer, como mayor riesgo de depresión, o roles
de cuidador, que hacen volcarse por completo en su labor, dando poca
importancia a síntomas en uno mismo.
- Nuevos factores de riesgo identificados, como el ovario poliquístico,
menopausia prematura, patologías durante la reproducción como la diabetes
gestacional o el síndrome de HELLP.
- Menor inclusión de mujer en estudios clínicos cardiovasculares, eso se ha visto
modificado durante los últimos 10 años.
- Poca concienciación a nivel profesional de estos factores que interfieren en las
diferencias de abordaje.
- Poca educación por parte de las mujeres, a la hora de conocer sus síntomas
y tomar conciencia de cuando acudir a un profesional sanitario.
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