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ALTERACIONES BÁSICAS DEL ECG
 “TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR & BLOQUEOS AV”
 Alejandro Paredes C.
 Residente 2º año Cardiología
 Pontificia Universidad Católica de Chile


                                            Santiago, Junio 28, 2012.-
Temario

1.        Alteraciones de conducción intraventricular
     1.    Bloqueos de rama
     2.    Bloqueos fasciculares


2.        Bloqueos aurículo-ventriculares

3.        Ejercicios ECGs
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
      INTRAVENTRICULAR
Introducción
   Bloqueos de rama y fasciculares debajo de la unión
    AV  debajo del haz de His.

   Rama derecha – izquierda
       Completos (grado III): estímulo no pasa por rama
        bloqueada  activación desde la rama contralateral. QRS
        >0.10 seg
       Incompletos (grado I-II. Para BRD): estímulo desciende de
        forma retrasada o enlentecida por la rama afectada 
        asincronía en la activación.

   Bloqueos fasciculares: HBIA y HBIP

   Bloqueos bifasciculares y trifasciculares
BLOQUEOS DE RAMA
Bloqueos de rama
   Activación ventricular normal de 60 a 90 mseg

   Purkinje Rápida activación simultánea de
    ambos ventrículos

   Bloqueo de rama duración del QRS prolongado:

       Activación secuencial y no simultánea de ventrículos.

       Conducción músculo a músculo  Más lenta que
        conducción Purkinje a músculo.
Bloqueo de rama derecha
   QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta

   Morfología en V1-2 del tipo rsR’

   Morfología en V5-6 del tipo qRs con empastamiento
    final de la s

   En los casos sin cardiopatía asociada, la onda T es
    negativa en V1 y positiva en V6

* Si QRS es 100 a 120 mseg  BIRD.
Bloqueo de rama derecha
              Normal                                 BCRD




R terminal positivo en V1 y S terminal amplia y profunda en I y V6.
6/28/2012
Consideraciones BRD
   Puede ser hallazgo casual en sujetos sanos.

   Presente en gran número de patologías.

   Prevalencia muy alta en CIA(casi de regla),
    coartación aórtica y anomalía de Ebstein.

   Pronóstico depende de la presencia o no de
    cardiopatía estructural asociada.
Síndrome de Brugada
   Elevación persistente del
    segmento ST

   Bloqueo de rama
    derecha

   Episodios de muerte
    súbita debido a
    taquicardia ventricular
    polimorfa
Bloqueo de rama izquierda
   QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta

   Morfología en V1-2 del tipo QS o rS

   Morfología R empastada en V5-6

   Eje QRS desviado a izquierda

   Onda T negativa en V5-6
Bloqueo de rama izquierda
                Normal                                   BCRI




QRS ancho mayor 120 mseg. Ausencia de q en I y V6.
S profunda en V1 y V2 y R ancha en V5 y V6 con orientación opuesta de T al
QRS.
Consideraciones BRI
   Asociado a cardiopatía estructural en la que
    existe hipertrofia, dilatación o fibrosis del VI.

   Puede asociarse a enfermedad degenerativa del
    sistema de conducción o a esclerosis y
    calcificación del esqueleto cardiaco.

   Su presencia no representa pronóstico adverso en
    aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural.
BLOQUEOS FASCICULARES
Bloqueos fasciculares o Hemibloqueos
   Rama izquierda se divide en
    fascículo anterosuperior y
    posteroinferior.

   Desbalance entre fuerzas de la
    porción ventricular de la rama
    no bloqueada v/s fuerzas que
    se despolarizan tardíamente
    durante el QRS de la rama
    bloqueada.

   Se altera la secuencia de
    activación ventricular izquierda
    Duración del QRS no
    prolongada
HBIA y eje QRS
   Marcada desviación del eje a
    izquierda.
   OJO!  Desviación del eje a
    izquierda no es sinónimo de
    HBIA.
   QRS entre - 30 y - 45 refleja
    otras condiciones (HVI) sin
    daño en el sistema de
    conducción y debería
    denominarse como desviación
    del eje a izquierda y no como
    HBIA.
Hemibloqueo izquierdo anterior
   Desviación del eje a
    izquierda es producto de
    activación retardada de la
    pared anterosuperior VI.

   Desbalance entre las
    fuerzas precoces
    inferoposteriores vs
    fuerzas no opuestas
    anterosuperiores tardías.


       26
Hemibloqueo izquierdo anterior
   Duración del QRS <0.12
    seg
   Hiperdesviación del eje
    QRS a izquierda entre -
    45° y -75°
   Complejos qR empastados
    en D1 y aVL
   Complejos rS empastados
    en D2,D3 y aVF
   Retraso del tiempo de
    deflexión intrinsecoide en
    D1 y aVL
       27
Hemibloqueo izquierdo anterior
                  Normal                         HBIA




R alta en I y aVL, S profunda en II, III y aVF
Hemibloqueo izquierdo posterior
   QRS <0.12 seg
   Hiperdesviación del eje a
    derecha, entre +90° y +120°
   Complejos rS empastados en
    D1 y aVL
   Complejos qR empastados en
    D2,D3 y aVF
   Retraso del tiempo de
    deflexión intrinsecoide en
    pared inferior.
   Exclusión de otros factores
    causantes de desviación eje a
    derecha (HVD o infarto
    lateral)
Hemibloqueo izquierdo posterior
               Normal                                             HBIP




R altas en II, III y aVF y S en I, el eje generalmente en +120°
Combinaciones…
   BRD + HBIA

   BRD + HBIP

   Bloqueo bifascicular + BAV 1°

   Bloqueo de rama intermitente  dependiente de
    FC

   ¿Bloqueo disfrazado?
BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES
Bloqueos AV
   Conducción AV puede estar retardada, bloqueada
    en forma intermitente o completamente (bloqueos
    de primer, segundo y tercer grado).

   Los bloqueos pueden ser localizados proximales
    o distales al haz de His.

   Intraatriales, atrioventriculares, intrahisianos e
    infrahisianos.
Bloqueo AV primer grado
• BAV 1er grado  Retardo conducción del impulso desde
  aurículas a ventrículos habitualmente a nivel del nodo AV

• Intervalo PR > 200 mseg

• El complejo QRS sigue a cada onda P y el intervalo PR
  permanece constante.
Bloqueo AV segundo grado
   Falla intermitente en la conducción entre las
    aurículas y ventrículos.

   Algunas ondas P no son seguidas por complejos
    QRS.

   Existen 2 tipos:
     Mobitz 1 o Wenckebach
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Mobitz I (Wenckebach)
   Usualmente a nivel del nodo AV, se produce una falla
    intermitente en la transmisión de los impulsos hacia los
    ventrículos.

   Intervalo PR inicial es normal pero progresivamente se
    alarga hasta que la transmisión AV es bloqueada
    completamente y la onda P no es seguida de un complejo
    QRS.

   Intervalo PR retorna a lo normal y los ciclos se repiten.

   Puede verse en sujetos sanos con aumento del tono
    vagal.
Mobitz I (Wenckebach)
Mobitz II
   Es más raro y produce síntomas más comúnmente.

   Falla intermitente conducción AV.

   Intervalo PR es constante el que puede ser normal o
    prolongado.

   Bloqueo a nivel de ramas del His  QRS ancho.

   Tipos: Fijo, Variable y Avanzado*.
Mobitz II
6/28/2012
Bloqueo AV tercer grado o completo
   Ausencia completa de transmisión del impulso desde
    aurículas al ventrículo, con una independencia absoluta
    la contracciones auriculares y ventriculares (disociación).

   P no tienen relación con los QRS y usualmente tienen una
    frecuencia mayor.

   Intervalos PR variables de latido a latido.

   Marcapasos subsidiario gatilla estímulos ventriculares,
    pero ocasionalmente no se produce ritmo de escape y
    puede ocurrir paro en asistolia.
Bloqueo AV tercer grado o completo

   Frecuencia y morfología QRS del ritmo de
    escape varia dependiendo del sitio de
    marcapasos.
EJERCICIOS
Rutina de interpretación del ECG
1.   Análisis del ritmo

2.   Cálculo de la frecuencia cardiaca

3.   Cálculo del segmento PR y QRS

4.   Cálculo del intervalo QT

5.   Cálculo del eje eléctrico en el
     plano frontal

6.   Análisis de la morfología de cada
     una de las ondas.
Alejandro Paredes C.
     Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile


         Santiago, Junio 28, 2012

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Bloqueos de conducción intraventricular y aurículo-ventriculares

  • 1. ALTERACIONES BÁSICAS DEL ECG “TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR & BLOQUEOS AV” Alejandro Paredes C. Residente 2º año Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Junio 28, 2012.-
  • 2. Temario 1. Alteraciones de conducción intraventricular 1. Bloqueos de rama 2. Bloqueos fasciculares 2. Bloqueos aurículo-ventriculares 3. Ejercicios ECGs
  • 3. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR
  • 4. Introducción  Bloqueos de rama y fasciculares debajo de la unión AV  debajo del haz de His.  Rama derecha – izquierda  Completos (grado III): estímulo no pasa por rama bloqueada  activación desde la rama contralateral. QRS >0.10 seg  Incompletos (grado I-II. Para BRD): estímulo desciende de forma retrasada o enlentecida por la rama afectada  asincronía en la activación.  Bloqueos fasciculares: HBIA y HBIP  Bloqueos bifasciculares y trifasciculares
  • 5.
  • 7. Bloqueos de rama  Activación ventricular normal de 60 a 90 mseg  Purkinje Rápida activación simultánea de ambos ventrículos  Bloqueo de rama duración del QRS prolongado:  Activación secuencial y no simultánea de ventrículos.  Conducción músculo a músculo  Más lenta que conducción Purkinje a músculo.
  • 8.
  • 9.
  • 10. Bloqueo de rama derecha  QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta  Morfología en V1-2 del tipo rsR’  Morfología en V5-6 del tipo qRs con empastamiento final de la s  En los casos sin cardiopatía asociada, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6 * Si QRS es 100 a 120 mseg  BIRD.
  • 11. Bloqueo de rama derecha Normal BCRD R terminal positivo en V1 y S terminal amplia y profunda en I y V6.
  • 12.
  • 14. Consideraciones BRD  Puede ser hallazgo casual en sujetos sanos.  Presente en gran número de patologías.  Prevalencia muy alta en CIA(casi de regla), coartación aórtica y anomalía de Ebstein.  Pronóstico depende de la presencia o no de cardiopatía estructural asociada.
  • 15. Síndrome de Brugada  Elevación persistente del segmento ST  Bloqueo de rama derecha  Episodios de muerte súbita debido a taquicardia ventricular polimorfa
  • 16.
  • 17. Bloqueo de rama izquierda  QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta  Morfología en V1-2 del tipo QS o rS  Morfología R empastada en V5-6  Eje QRS desviado a izquierda  Onda T negativa en V5-6
  • 18. Bloqueo de rama izquierda Normal BCRI QRS ancho mayor 120 mseg. Ausencia de q en I y V6. S profunda en V1 y V2 y R ancha en V5 y V6 con orientación opuesta de T al QRS.
  • 19.
  • 20.
  • 21. Consideraciones BRI  Asociado a cardiopatía estructural en la que existe hipertrofia, dilatación o fibrosis del VI.  Puede asociarse a enfermedad degenerativa del sistema de conducción o a esclerosis y calcificación del esqueleto cardiaco.  Su presencia no representa pronóstico adverso en aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural.
  • 23.
  • 24. Bloqueos fasciculares o Hemibloqueos  Rama izquierda se divide en fascículo anterosuperior y posteroinferior.  Desbalance entre fuerzas de la porción ventricular de la rama no bloqueada v/s fuerzas que se despolarizan tardíamente durante el QRS de la rama bloqueada.  Se altera la secuencia de activación ventricular izquierda Duración del QRS no prolongada
  • 25. HBIA y eje QRS  Marcada desviación del eje a izquierda.  OJO!  Desviación del eje a izquierda no es sinónimo de HBIA.  QRS entre - 30 y - 45 refleja otras condiciones (HVI) sin daño en el sistema de conducción y debería denominarse como desviación del eje a izquierda y no como HBIA.
  • 26. Hemibloqueo izquierdo anterior  Desviación del eje a izquierda es producto de activación retardada de la pared anterosuperior VI.  Desbalance entre las fuerzas precoces inferoposteriores vs fuerzas no opuestas anterosuperiores tardías. 26
  • 27. Hemibloqueo izquierdo anterior  Duración del QRS <0.12 seg  Hiperdesviación del eje QRS a izquierda entre - 45° y -75°  Complejos qR empastados en D1 y aVL  Complejos rS empastados en D2,D3 y aVF  Retraso del tiempo de deflexión intrinsecoide en D1 y aVL 27
  • 28. Hemibloqueo izquierdo anterior Normal HBIA R alta en I y aVL, S profunda en II, III y aVF
  • 29. Hemibloqueo izquierdo posterior  QRS <0.12 seg  Hiperdesviación del eje a derecha, entre +90° y +120°  Complejos rS empastados en D1 y aVL  Complejos qR empastados en D2,D3 y aVF  Retraso del tiempo de deflexión intrinsecoide en pared inferior.  Exclusión de otros factores causantes de desviación eje a derecha (HVD o infarto lateral)
  • 30. Hemibloqueo izquierdo posterior Normal HBIP R altas en II, III y aVF y S en I, el eje generalmente en +120°
  • 31. Combinaciones…  BRD + HBIA  BRD + HBIP  Bloqueo bifascicular + BAV 1°  Bloqueo de rama intermitente  dependiente de FC  ¿Bloqueo disfrazado?
  • 32.
  • 33.
  • 35. Bloqueos AV  Conducción AV puede estar retardada, bloqueada en forma intermitente o completamente (bloqueos de primer, segundo y tercer grado).  Los bloqueos pueden ser localizados proximales o distales al haz de His.  Intraatriales, atrioventriculares, intrahisianos e infrahisianos.
  • 36. Bloqueo AV primer grado • BAV 1er grado  Retardo conducción del impulso desde aurículas a ventrículos habitualmente a nivel del nodo AV • Intervalo PR > 200 mseg • El complejo QRS sigue a cada onda P y el intervalo PR permanece constante.
  • 37.
  • 38. Bloqueo AV segundo grado  Falla intermitente en la conducción entre las aurículas y ventrículos.  Algunas ondas P no son seguidas por complejos QRS.  Existen 2 tipos:  Mobitz 1 o Wenckebach  Mobitz 2
  • 39. Mobitz I (Wenckebach)  Usualmente a nivel del nodo AV, se produce una falla intermitente en la transmisión de los impulsos hacia los ventrículos.  Intervalo PR inicial es normal pero progresivamente se alarga hasta que la transmisión AV es bloqueada completamente y la onda P no es seguida de un complejo QRS.  Intervalo PR retorna a lo normal y los ciclos se repiten.  Puede verse en sujetos sanos con aumento del tono vagal.
  • 41.
  • 42. Mobitz II  Es más raro y produce síntomas más comúnmente.  Falla intermitente conducción AV.  Intervalo PR es constante el que puede ser normal o prolongado.  Bloqueo a nivel de ramas del His  QRS ancho.  Tipos: Fijo, Variable y Avanzado*.
  • 45.
  • 46.
  • 47. Bloqueo AV tercer grado o completo  Ausencia completa de transmisión del impulso desde aurículas al ventrículo, con una independencia absoluta la contracciones auriculares y ventriculares (disociación).  P no tienen relación con los QRS y usualmente tienen una frecuencia mayor.  Intervalos PR variables de latido a latido.  Marcapasos subsidiario gatilla estímulos ventriculares, pero ocasionalmente no se produce ritmo de escape y puede ocurrir paro en asistolia.
  • 48. Bloqueo AV tercer grado o completo  Frecuencia y morfología QRS del ritmo de escape varia dependiendo del sitio de marcapasos.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
  • 53. Rutina de interpretación del ECG 1. Análisis del ritmo 2. Cálculo de la frecuencia cardiaca 3. Cálculo del segmento PR y QRS 4. Cálculo del intervalo QT 5. Cálculo del eje eléctrico en el plano frontal 6. Análisis de la morfología de cada una de las ondas.
  • 54.
  • 55.
  • 56.
  • 57.
  • 58.
  • 59.
  • 60.
  • 61.
  • 62.
  • 63.
  • 64.
  • 65.
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  • 69.
  • 70.
  • 71.
  • 72.
  • 73.
  • 74.
  • 75.
  • 76.
  • 77. Alejandro Paredes C. Residente 2º año Cardiología Pontificia Universidad Católica de Chile Santiago, Junio 28, 2012