Este documento describe el traumatismo craneal leve, definiéndolo como una lesión del cerebro causada por un cambio mecánico con una puntuación de 14-15 en la Escala de Glasgow. Explica los factores de riesgo que requieren observación prolongada u obtención de un TAC, como pérdida de conciencia o amnesia. Finalmente, resume los criterios para dar de alta a un paciente con TCE leve o mantenerlo en observación.
2. Introducción
Definición:
Cualquier lesión física o deterioro en la función
del cerebro,
debidos a un cambio mecánico.
Se dividen en 2 tipos:
- Conmoción: Cuando la persona no presenta
signos
neurológicos posteriores al evento traumático.
- Contusión cerebral: Cuando la lesión al
cerebro ocasiona
focalidad neurológica como Parálisis del III par
craneal,
hemiparesia o hemiplejia. Se detecta una vez
3. Epidemiologia y etiología
Es una patología muy frecuente en países
industrializados,
constituyendo una de las principales causas de
muerte en la
población pediátrica y adulta joven.
• La causa principal de los TCE en la población
general son los
accidentes de tráfico.
• En niños y ancianos, la causa más frecuente son las
caidas.
• En personas de edad avanzada, hay que tener en
cuenta la
asociación con sus patologías de base y la
4. Fisiopatología
Punto de vista biomecánico, 2 mecanismos de
producción:
- Estático: Compresivo.
- Dinámico: De inercia.
Pueden coexistir: fenómenos de desaceleración y
movimientos
cráneocervicales anómalos.
• Punto de vista radiológico ( prueba por excelencia,
TAC):
- Focales: Hematomas intracraneales y
contusiones cerebrales
con incidencia sobre PIC, desplazamiento línea
media…
- Difusas: Alteraciones axonales, vasculares
5. Pueden producirse 3 tipos de lesiones:
1. LESIONES PRIMARIAS
- Heridas y contusiones del cuero cabelludo.
- Fracturas craneales.
- Contusiones (golpe/contragolpe) y laceraciones
cerebrales
(HSA, HSD y/o HI).
- Lesiones difusas de la sustancia blanca:
Conmoción cerebral: Hay pérdida de
conocimiento. Lesion
axonal sin ruptura de los axones.
Lesión Axonal Difusa (LAD) o Lesión
Encefálica Difusa (LED):
Hay desgarro axonal de graves consecuencias.
6. 2. LESIONES SECUNDARIAS.
- Hematomas Intracraneales: Hematomas
epidurales agudos
(HE), Hematomas Subdurales Agudos (HSDA),
Hematomas
Subdurales Crónicos (HSDC) y Hematomas
Intraparenquimatosos (HI) o focos de contusión
intraparenquimatosa.
El HSD y el HI pueden provocar Hidrocefalia
Aguda por
compresión del IV ventrículo.
- Edema Cerebral. Isquemia e Hipoxia:
Generalmente en TCE
graves. A veces complicación en TCE leves.
7. Variación inicial TCE
2 aspectos fundamentales:
- EXAMEN PUPILAR
- VALORACIÓN NIVEL DE CONCIENCIA
1. EXAMEN PUPILAR
Valorar tamaño (en mm), simetría y reactividad a
la luz.
Circunstancias que modifican tamaño pupilar
ajenas a TCE:
- Miosis: Ingesta de opiáceos
- Midriasis: Atropina, barbitúricos
La asimetría pupilar, sólo tiene valor si existe
alteración del nivel
de conciencia evidente ( si Glasgow 15, no
8. 2. NIVEL DE CONCIENCIA
Aspecto más importante a considerar. El que
ofrece más datos
para determinar PRONÓSTICO.
Muy importante: Preguntar si hubo amnesia
postraumática y
duración de ésta, en TCE leve-moderado.
Hoy en dia, la forma más objetiva y simple para
evaluar el nivel
de conciencia es la Escala de Coma de
Glasgow (GCS):
Correlaciona la respuesta verbal, apertura ocular
y la respuesta
motora, debiendo evaluarse siempre la mejor
respuesta de
9.
10. CRITERIOS MÁS ACTUALES
• TCE Leve: puntuación de 14-15.
• TCE Moderado: puntuación entre 13-9.
• TCE Grave: puntuación de 8 o menor.
Pacientes con TCE moderado y grave precisarán
valoración
urgente por Neurocirugía.
11. TCE en urgencias
Paciente TCE sin signos de fractura o depresión de
bóveda
craneal, sin focalidad neurológica y GCS 14 o 15 que
consulte
en las primeras 24 horas después del suceso.
Abordar 3 cuestiones:
- Establecer pacientes que pueden precisar TAC
Craneal.
- Identificar pacientes con mayor riesgo de desarrollar
lesiones
post-traumáticas.
- Decidir qué pacientes pueden ser dados de Alta y
cuáles
12. Criterios para uso eficiente del TAC
en pacientes con TCE leve
Glasgow MENOR a 15.
• Pérdida transitoria de conciencia.
• Amnesia post-traumática (durante más de 30
minutos).
• Cefalea progresiva o cefalea incoercible.
• Vómitos repetidos (>1).
• Convulsión post-traumática.
• Déficits neurológico focal.
• Sospecha de fractura craneal.
• Criterios de riesgo.
13. Pacientes susceptibles de mayor
riesgo a complicaciones
postraumáticas
Coagulopatías o tratamientos
anticoagulantes/antiagregantes
• Intoxicación por depresores del SNC (alcohol,
drogas) cuando éstos
interfieran en las valoraciones neurológicas.
• Ancianos incapacitados/demenciados.
• Antecedentes de haber sido sometidos a
procedimientos
neuroquirúrgicos previamente.
• Pacientes epilépticos en estado post-crítico o
epilepsia postraumática.
14. Criterios de permanencia en
observación en pacientes con TAC
Todos los pacientes con Glasgow<15.
• Pacientes con Glasgow=15 y alguno de los
siguientes criterios:
- Pérdida transitoria de conciencia previa.
- Amnesia Post-traumática.
- Cefalea progresiva o incoercible.
- Vómitos repetidos (>1).
- Convulsiones post-traumáticas.
- Tratamiento anticoagulante/antiagregante.
Coagulopatía.
- Intoxicación por depresores SNC (alcohol, drogas)
cuando
interfieran con la valoración neurológica.
- Trastorno del comportamiento.
- Imposibilidad para observación en domicilio en
15. En los pacientes anteriormente citados, el
periodo de
observación recomendado es de al menos 24
horas.
Los pacientes con TAC sin hallazgos traumáticos
intracraneales, sin laceraciones importantes
epicraneales ni
traumatismos faciales severos, con factores de
riesgo y que
no hayan experimentado deterioro o persistencia
de los
síntomas, pueden ser dados de ALTA tras un
periodo de
observación de al menos 6 horas.
• Se recomienda solicitar TAC durante periodo de
16. Recomendaciones en pacientes con
TCE en tratamiento anticoagulante
Realizar control INR en todos los casos.
• Solicitar TAC Craneal a todos los pacientes
anticoagulados o
con coagulopatías.
• Mantener en Observación durante al menos 24
horas.
• Debe revertirse anticoagulación en todos los
pacientes
anticoagulados que presenten lesiones traumáticas
en TAC.
• Se recomienda seguir pauta anticoagulación
habitual en
pacientes anticoagulados donde no se observe
lesiones en
17. Conclusiones
Causa principal TCE en adultos jóvenes: Accidentes
de tráfico.
• En ancianos: Caídas, y con peor pronóstico con
independencia a severidad traumatismo por razones
obvias,
ligadas a la edad o a patologías y tratamientos
concomitantes.
• Prueba neuroradiológica de Urgencia más
importante para
valorar TCE: TAC Craneal. Un 10% de las Rxs
craneales simples
validadas como normales, pueden ser patológicas.
• Valoración inicial y primordial en pac con TCE debe
18. Actitud a seguir en TCE leve
GSC 15 GSC 14
Sin pérdida de consciencia ni amnesia GSC 15 + Pérdida de consciencia o amnesia
Cefalea progresiva o incoercible
Vómitos repetidos
Vertigo
Convulsiones postraumáticas
SI TAC CEREBRAL
Déficit neurológico focal
Sospecha Fx craneal
FACTORES DE RIESGO NORMAL PATOLOGICO
NO GCS <15
Deterioro clínico
Persistencia se ss
Rx craneo AP y L SI
Laceraciones significativas
Rx cervical si dolor No posible observ. en casa
FACTORES DE RIESGO
NORMAL
NO
OBS 24 hr/ NeuroQx HUCA
ALTA CON PROTOCOLO TCE OBSERVACION 6 hr Ingreso Traslado?
19. Debemos considerar TCE leve sólo los
pacientes que puntúen
14 y 15 en GCS.
• La presencia de un factor de riesgo en TCE,
debe aumentar
nuestro grado de atención para valorar si
dejamos al paciente
en Observación y/o pedimos pruebas
radiológicas
(preferentemente TAC).