Evc isquemico

DEFINICIONES
Se caracteriza por la presencia de
signos neurológicos focales que duran menos de
24 horas. Existe isquemia focal cerebral,
medular o de la retina sin evidencia de infarto
agudo.
Se define como la evidencia de un
infarto patológico, con signos o síntomas
focales neurológicos que duran más de 24
horas.
ACCIDENTE
ISQUEMICO
TRANSITORIO
EVC ISQUEMICO
Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. Secretaría de Salud, Ciudad de México, 16/03/2017.
Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

GENERALIDADES
Es la 3ra causa de muerte a nivel mundial
5 millones de defunciones anuales
En Mexico (2013) representó la 3ra causa de muerte
en >65 años (445 defunciones)
40% de los pacientes con ictus fueron >75 años
40% de los pacientes tuvo ICT previa
Ruiz Sandoval, J.L, Cantú Brito, C., Chiquete, E., & Co., Enfermedad Vascular Isquemica Aguda en mayores de 75 años en la primera decada del siglo
XXI en México, Revista Mexicana de Neurociencia, 2017; 18(2):42-53. Recuperado de URL: http://revmexneuroci.com/wp-
content/uploads/2017/02/RevMexNeuroci_2017_182-42-53-CO-1.pdf

FACTORES DE RIESGO

ETIOLOGÍA

ZARCO,LUISALFONSO,GONZÁLEZ,FREDDY,CORALCASAS,JULIANA,
Tratamientoactualdelataquecerebrovascularisquémico(ACV)agudo.Universitas
Medica[enlinea]2008,49(Octubre-Diciembre):[Fechadeconsulta:24dejunio
de2019]Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018741004>ISSN0041-
9095

FISIOPATOLOGÍA
El áre de penumbra. J.J. Sánchez-Chávez. Rev Neurol 1999, 28 (8): 810-816

ZARCO, LUIS ALFONSO, GONZÁLEZ, FREDDY, CORAL CASAS, JULIANA, Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo. Universitas
Medica [en linea] 2008, 49 (Octubre-Diciembre) : [Fecha de consulta: 24 de junio de 2019] Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=231018741004> ISSN 0041-9095

Seyedhossein,O.,SamadS.V.,AkramM.2017.Comparisonofneurologicalclinicalmanifestation
inpatientswithhemorrhagicandischemicstroke.WorldJournalofEmergency
Medicine.RecuperadodeDOI:10.5847/wjem.j.1920-8642.2017.01.006

CUADRO CLÍNICO
Territorio anterior (carotídeo)
• Parálisis hemicuerpo
• Alteración de la sensibilidad en
hemicuerpo
• Disartria/disfasia
• Hemianopsia homónima
• Ceguera monocular
transitoria/permanente
Territorio posterior
(Vertebrobasilar)
• Vértigo, náuseas, vómito
• Alteracion visual bilateral
• Diplopia/oftalmoplegía
• Disatria
• Paralisis de hemicuerpo con
alteracion contralateral de pares
craneales
• Ataxia/dismetría

CUADRO CLÍNICO
SINDROME TERRITORIO AFECTADO MANIFESTACIÓN CLINICA
HEMIPARESIA MOTORA PURA Brazo posterior de cápsula
interna
Deficit motor unilateral (cara, brazo y pierna) sin
alteraciones sensitivas
SINDROME SENSITIVO PURO Núcleo ventroposterolateral
del tálamo
Parestesia y/o hiperestesia unilateral
ATAXIA HEMIPARESIA Báse de la protuberancia o
en brazo posterior de
cápsula
Hemiparesia más severa en extremidad inferior y
ataxia ipsilateral
DISARTRIA MANO-TORPE Brazo anterior de capsula
interna
Disartria con debilidad facial, disfagia discretay
torpeza en mano
SÍNDROME SENSITIVO-MOTOR Tálamo/cápsula interna Déficit motor y sensitivo ipsilateral
SINDROMES LACUNARES
Infarto
arterias
perforantes
Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. Secretaría de Salud, Ciudad de México,
16/03/2017. Disponible en: http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
10 mins : evaluación física
15 mins: notificación del equipo
especializado
25 mins: toma de TAC
45 mins: interpretación de TAC
60 mins: trombólisis (sólo si
indicado)
3 hrs: trasferencia a área para
cuidado especializado

DIAGNÓSTICO
FAST (Prehospitalario)
ROSIER (Llegada a hospital)
NIHSS
GUIA NICE 2019. Stroke and
transient ischaemic attack in over
16s: diagnosis and initial managemen
2018 Guidelines for the Early
Management of Patients With
Acute Ischemic Stroke
(AHA/ASA)

ESCALA ROSIER
PARAMETRO PUNTAJE
Perdida de conciencia o síncope Si (-1) No (0)
Presencia de convulsión Si (-1) No (0)
Parálisis facial asimetrica Si (+1) No (0)
Parálisis braquial asimetrica Si (+1) No (0)
Paralisis MP asimetrica Si (+1) No (0)
Trastorno del habla Si (+1) No (0)
Defecto de campo visual Si (+1) No (0)
Puntaje total –2 a +5
Si el puntaje es >0 hay mayor posibilidad de EVC. Si el puntaje ≤0 hay menor
posibilidad de EVC pero no lo excluye
NationalInstituteforHealthandCareExcellence.UnitedKindom.
(2019).Strokeandtransientischaemicattackinover16s:diagnosisand
initialmanagement.Recoveredfor
URL:https://www.nice.org.uk/guidance/ng128

Determina la gravedad del ictus:
Leve< 4, Moderado < 16, Grave < 25, Muy grave ≥ 25
Indica la necesidad de tratamiento revascularizador:
NIHSS entre 4 y 25
ESCALA NIHSS
Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T and co.; on behalf of the American Heart
Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of
patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from
the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke.
2018;49:e46– e99. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.

ESCALA mRS

INDICE DE BARTHEL
0-20 Dependencia total
21-60 Dependencia severa
61-90 Dependencia moderada
91-99 Dependencia escasa
100 Independencia
INTERPRETACION

ESCALA NEUROLOGICA CANADIENSE

ESCALA NEUROLOGICA CANADIENSE
INTERPRETACION
100 Independiente (puntaje máximo)
>60 Dependiente leve
40-55 Dependiente moderado
20-35 Dependiente grave
<20 Dependiente total

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención. Secretaría de Salud, Ciudad de México, 16/03/2017.
• Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T and co.; on behalf of the American Heart Association Stroke Council. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute
ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018;49:e46– e99. doi:
10.1161/STR.0000000000000158.
AHA/ASA
GUIDELINE 2018
GPC 2017

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
AHA/ASA
GUIDELINE 2018
GPC 2017
10.1161/STR.0000000000000158.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Sólo en 67% de las TAC realizadas durante
las primeras 6 hrs de inicio de síntomas
presenta signos tomográficos tempranos
TAC
Sensibilidad 39%
Especificidad 100%
RMN
Sensibilidad 99%
Especificidad 90%
La presencia de signos tempranos
tomograficos se asocio con ↑ en riesgo de
pobre resultado funcional
• Miriam Brazzelli, Peter AG Sandercock, Francesca M Chappell, Maria Grazia Celani, Enrico Righetti, Nicholas Arestis, Joanna M Wardlaw, Jonathan J Deeks. Resonancia
magnética versus tomografía computada para la detección de lesiones vasculares agudas en pacientes que consultan por síntomas de accidente cerebrovascular. En:
Biblioteca Cochrane Plus2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.

ESTUDIOS DE IMAGEN
La detección de lo signos de isquemia cerebral puede incrementar con el uso del
ASPECTS (útil sólo en región de la ACM)
C Núcleo caudado
L Núcleo lenticular
CI Cápsula interna
I Insula
M1 Territorio anteroinferior de ACM
M2 Territorio inferiomedial de ACM
M3 Territorio inferoposterior de ACM
M4 Territorio supeeroanterior de ACM
M5 Territorio superomedial de ACM
M6 Territorio superoinferior de ACM
10 ptos TAC normal
>7 ptos Lesion isquemica restringuida
<7 ptos Morbimortalidad ↑ y mala recuperacion funcional. ↑ HIC con terapia trombolítica
0 ptos Afección completa de ACM
•Diagnósticoytratamientotempranodelaenfermedadvascularcerebralisquémicaenel
segundoytercerniveldeatención.SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico,16/03/2017.
Disponibleen:http://imss.gob.mx/profesionales-salud/gpc
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html

TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
• Signos vitales y ABC
• Oxigeno suplementario para SatO2 >94%
• Elevación de cabeza 30° en HIC
• Elevación de cabeza 0-15° en EVC durante las
primeras 24 hrs
• Control térmico >37 pero <39
PRESION ARTERIAL
No candidatos a trombolisis
• Iniciar tx antihipertensivo si TA >220/120
• Disminuir 15% de la presión basal las
primeras 24 hrs
Candidatos a trombolisis
• TA <185/110 mmHg antes de trombolisis
• TA < 180/105 las primeras 24 hrs post
trombolisis
GLUCOSA
• Mantener la glucosa en rangos de 140-180
mg/dL
• Tratar hipoglucemia (<60 mg/dL)
10.1161/STR.0000000000000158.
Osmolaridad <290 mOs

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
10.1161/STR.0000000000000158.

TERAPIA FIBRINOLÍTICA
rt-PA (Alteplase)
• Dosis IV 0.9 mg/kg (dosis máxima 90 mg)
• 10% en bolo y resto en 60 mins
• Periodo ventana de 3 - 4.5 hrs desde el inicio de síntomas
10.1161/STR.0000000000000158.

CRITERIOS DE INCLUSION Y EXCLUSION
TROMBOLISIS

CRITERIO DE EXCLUSIÓN RELATIVOS
PARA TROMBOLISIS

MANEJO POSTROMBOLISIS
Ingresar al paciente a una unidad de cuidados
intensivos o accidente cerebrovascular para su
seguimiento.
Si el paciente presenta cefalea severa,
hipertensión aguda, náuseas o vómitos o empeora
su estado neurologico, suspenda la infusión y
realizar TAC de emergencia.
Aumente la frecuencia de las mediciones de TA si
> 180/105 mm Hg; administrar medicamentos
antihipertensivos para mantener la TA en o por
debajo de estos niveles
10.1161/STR.0000000000000158.

MANEJO POSTROMBOLISIS
Medir TA y realizar evaluaciones neurologicas cada 15
mins durante y después de trombolisis por 2 hrs, luego
cada 30 min durante 6 h, luego cada hora hasta 24 h
postrombolisis.
Realizar TC o MRI de seguimiento a las 24 h después de la
alteplasa IV antes de comenzar los anticoagulantes o agentes
antiplaquetarios.
Retrasar la colocación de tubos nasogástricos, catéteres
de vejiga permanentes o catéteres de presión
intraarteriales si el paciente puede manejarse de manera
segura sin ellos.
10.1161/STR.0000000000000158.

OTRAS RECOMENDACIONES
10.1161/STR.0000000000000158.

ANTIAGREGACION EN EVC ISQUEMICO
 AAS: Dosis entre 100-300 mg/día. Dosis de carga inicial 300 mg
 Clopidogrel: Carga 300 mg, posteriormente 75 mg/día
 ASS + Clopidogrel:
 Indicaciones:
 Indicación cardiológica: stent coronario durante el primer año.
 Angioplastia y stent carotídeo durante 1-3 meses.
 Ictus por estenosis intracraneal demostrada (90 días).
 Ictus menor/AIT durante 90 días (estudio CHANCE en población asiática)
 Dosis: 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel diarios.

ESCALA DRAGON
INTERPRETACIÓN
Buen pronostico funcional
• 0-1 ptos probabilidad de
buen pronóstico funcional
del 96%
• 2 ptos del 88%
• 3 ptos del 74%.
Mal pronóstico funcional
• 8 ptos del 70%
• 9-10 ptos es 100%.

TROMBECTOMIA ENDOVASCULAR
INDICACIONES
Los pacientes deben recibir trombectomía mecánica si cumplen todos los siguientes criterios:
 Adecuado estado funcional antes del ictus (Barthel >90 ó mRS de 0 a 1)
 El paciente recibió trombólisis endovenosa con rt-PA dentro de las primeras 4.5 horas iniciados los
síntomas
 El ictus esté siendo ocasionado por la oclusión de la ACI o el segmento proximal (M1) de la ACM
 Edad mayor de 18 años
 Puntuación de la escala NIHSS ≥6
 Puntuación tomográfica ASPECTS de ≥6
Inicio de tx ≤6 hrs del inicio
de los síntomas

ESCALA TICI DE RECANALIZACION Y
REPERFUSIÓN DEL FLUJO CEREBRAL
TICI 0 Oclusion completa
TICI 1 Paso filiforme de contraste sin prácticamente llenar ramas distales.
TICI 2 Paso de contraste que llenan ramas distales del vaso tratado. Se
divide a su vez en:
–2a: Reperfunde menos de dos tercios de ramas distales.
–2b: Reperfunde mas de dos tercios pero sin ser completo.
TICI 3 Recanalización completa

PRONÓSTICO

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