Las perforaciones esofágicas traumáticas son raras pero difíciles de tratar. Revisamos las bases de los estudios complementarios, anatomía y tratamiento de las perforaciones esofágicas traumáticas cervicales, torácicas y abdominales. El manejo está determinado por la localización de la perforación, tamaño de la lesión, tiempo de evolución y cualquier lesión concurrente. La mayoría de los casos son susceptibles de reparación primaria con colgajo muscular de reforzamiento.

1. J Thorac Dis. 2019 Feb; 11(Suppl 2): S172–S176. PMCID: PMC6389559
doi: 10.21037/jtd.2018.10.86 PMID: 30906582
MANEJO DEL LESIONES ESOFAGICAS TRAUMATICAS
Monisha Sudarshan and Stephen D. Cassivi
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Resumen
Las perforaciones esofágicas traumáticas son raras pero difíciles de tratar.
Revisamos las bases de los estudios complementarios, anatomía y
tratamiento de las perforaciones esofágicas traumáticas cervicales,
torácicas y abdominales.El manejo está determinado por la localización de
la perforación, tamaño de la lesión, tiempo de evolución y cualquier lesión
concurrente. La mayoría de los casos son susceptibles de reparación
primaria con colgajo muscular de reforzamiento. Otras medidas
complementarias incluyen un drenaje adecuado alrededorde la reparación,
descompresión del esófago y el estómago (a través de una sonda
nasogástrica o una sonda de gastrostomía) y nutrición enteral distal
(yeyunostomía de alimentación).
Palabras clave:Esófago,perforaciones,fuga esofágica,trauma esofágico,
reparación esofágica.
Introducción
Las perforaciones esofágicas traumáticas son extremadamente
infrecuentes,pero asociadasconuna morbilidad significativa. Comprometen
mayormente el esófago ensuporcióncervical ~82%, aunque, la mayoría de
las complicaciones se asocian a su porción torácica. Los mecanismos
principales de lesión esofágica son los traumatismos penetrantes por
proyectiles de armas de fuego que representan el 70–80% de casos,
seguidos de las lesiones por arma blanca en el 15–20%.Menos del 1% de
los casos son causados por un traumatismo esofágico cerrado. La
mortalidad general en pacientes se estima en 20-30%, principalmente
debido a la presencia de otras lesiones graves, generalmente vasculares y
de vía aérea (1,2). Además,el diagnóstico tardío de la lesión contribuye al
aumento de la morbilidad y la mortalidad.

2. Los síntomas generales del trauma esofágico no son específicos y pueden
incluir hematemesis, hemoptisis, ronquera, odinofagia y disfagia. Los
hallazgos del examen físico incluyen enfisema subcutáneo, hematoma y
sensibilidad en el cuello. Las lesiones esofágicas torácicas pueden estar
asociadas con la auscultación de un sonido crujiente y rasposo, sincrónico
con el latido del corazón, escuchado sobre el precordio debido a un
enfisema mediastínico espontáneo producido por el corazón golpeando
contra tejidos que contienen aire; conocido como el signo de Hamman (3).
La violación manifiesta del platisma es una indicación para la exploración
cervical además de otros signos duros [enfisema subcutáneo/burbujeo de
aire a través de la herida, hematoma pulsátil o en expansión, hemorragia
activa, déficit neurológico, hematemesis (4)].
Estudios complementarios
Una radiografía de cuello, tórax y abdomengeneralmente son imágenes de
referencia estándar. Las radiografías pueden evidenciar aumento del
espacio retroesofágico o enfisemacervical, neumomediastino o aire libre en
el abdomen. Si bien esto podría indicar una lesión esofágica, estos
hallazgos no sonespecíficos yjustificanuna investigacióncompletade otras
lesiones asociadas.
Los pacientes inestables necesitan exploración quirúrgica. Las
investigaciones adicionales de la lesión esofágica en pacientes estables
puedencomenzarcon esofagogramas concontraste hidrosoluble y,si no se
comprueba extravasación, se completa el estudio con bario ya que
incrementa la sensibilidad. Complementar el esofagograma con
esofagoscopia proporciona una especificidad de casi el 100% para
descartar lesiones. El papel de las tomografías computarizadas
contrastadas en la identificación de la lesión esofágica es limitado pero
permite definir si esta es transmural o intramural y evaluar lesiones
concomitantes.Los hallazgos en la exploración, como el neumomediastino,
requieren un estudio adicional con esofagograma/esofagoscopia (5). La
exploración quirúrgica del cuello no excluye la lesión esofágica de manera
confiable, especialmente en el contexto de lesiones extensas asociadas e
inflamación. En estas circunstancias, también se indica una evaluación
adicional para evitar la morbilidad de las lesiones inadvertidas. Por lo tanto,
cuando las circunstancias lo permitan, es mejor un enfoque combinado de
esofagograma/esofagoscopia antes de la exploración quirúrgica en
pacientes que tienen la posibilidad de perforación esofágica por otros
motivos clínicos.

3. Manejo
Manejo inicial
Los principios de manejo iniciales para una lesión esofágica identificada
incluyen: suspensiónde lavía oral, vacunación con toxoide tetánico,drenaje
interno mediante la inserción cuidadosa de una sonda nasogástrica (bajo
guía endoscópica), antibióticos de amplio espectro y reanimación con
líquidos. De lo contrario, el tratamiento quirúrgico inicial se dirige hacia
condiciones que amenazan la vida.
Los principios generales del manejo de la perforación esofágica
independientemente de la ubicación incluyen: (I) excelente exposición; (II)
desbridamiento de tejido no viable; (III) cierre del defecto; (IV) uso de
reforzamiento (de preferencia colgajo muscular); y (V) adecuado tubo de
drenaje.
Esófago cervical
Para el abordaje del esófago cervicalla incisión adecuada es a lo largo del
borde anterior del músculo esternocleidomastoideo (cervicotomía
anterolateral izquierda), debido a la curvatura del órgano a ese nivel. En los
casos que no se sospeche lesión vascular, y no se requiera una
prolongación de la incisión; el abordaje en collar ofrece una excelente
exposiciónde los dos lados delesófago,ytambién da una buena exposición
a la vía aérea (Figura 1). Por lo general, se requiere la división del músculo
omohioideo para accederal esófago;sin embargo,una secciónmás lateral
permite eluso de este músculo como posible comocolgajo de reforzamiento
(Figura 2). El esófago se encuentra posterior a la tráquea con el nervio
laríngeo recurrente recorriendo por el surco traqueo-esofágico. La
exposiciónposteriordel esófago se obtiene mediante disecciónroma entre
la tráquea y el esófago a lo largo del plano longitudinal mantenido
directamente en el esófago para disminuir el potencial de lesión del nervio
laríngeo recurrente (Figura 3). La inserción de una sonda nasogástrica
puede ayudar a identificar el esófago en un campo difícil. Una vez que se
completa la disección circunferencialmente, se usa un dren penrose para
rodearel esófago(Figura4). Esto permite un examenminucioso delesófago
cervical y facilita la manipulación. Al identificar la lesión, los bordes no
viables se desbridan y el defecto se cierra en una capa simple o doble
(mucosa, submucosay luego muscular) con suturas absorbibles (Figura 5).
Los colgajos musculares, que incluyen el esternocleidomastoideo o el
omohioideo,se usan para reforzar la cobertura del cierre. Se completacon
la inserción de un drenaje cerrado tipo Jackson Prat que sale a través de
una incisión lateral separada; sobre todo en las lesiones muy contaminadas
o con factores de riesgo. Este drenaje puede dejarse por tres a cinco días;

4. algunos autores lo retiran después de tener estudios postoperatorios
contrastados que descarten fugas activas de la herida.
En los casos que existanfactores deriesgoparafugas,como lesiónextensa,
inflamación severa, reconocimiento tardío de la lesión, sitio de perforación
no identificable, áreas devascularizadas, lesiones asociadas arteriales o de
vía aérea, retraso en el manejo, entre otras; el tratamiento preferido es el
drenaje amplio y el reforzamiento con un colgajo muscular (Ej. un parche de
músculo esternocleidomastoideo).Tambiénel drenaje en T colocado dentro
del lumen del esófago puede utilizarse con el fin de crear una fístula lateral
dirigida y disminuir la presiónde la aerofagiaen casos conlesiones severas
o factores de riesgo.
Los casos con pérdida de substancia y que no puede realizarse un cierre
primario sin tensión o provocar estrechez puede utilizarse una derivación
lateral del esófago sostenida por una sonda, similar a la colostomía en
asa. Cuando existe pérdida importante de un segmento por
devascularización o lesión extensa devastadora, tardía y con mediastinitis
franca puede llegar a requerirse una esofagectomía y esofagostomia
terminal a nivel cervical para controlar la sepsis. Por su puesto, la
reconstrucción del tracto digestivo requerirá del ascenso gástrico o de la
sustitución del esófago por colon.
Figura 1. Anatomía y acceso al esófago cervical.

5. Figura 2. División del músculo omohioideo para acceder al esófago.
Figura 3. Disección roma para el acceso del esófago cervical

6. Figura 4. Nervio laríngeo recurrente en el surco traqueoesofágico con el esófago
rodeado y retraído con un dren penrose.
Figura 5. Cierre en una sola capa de la perforación esofágica cervical.
Esófago torácico
El abordaje al esófago torácico depende de la ubicación de la lesión. Las
lesiones esofágicas distales se acceden mejor a través de una toracotomía
izquierda a través del 7º u 8º espacio intercostal(Figura 6). Las lesiones del
esófago medio se abordan mejor a través de una toracotomía derecha a
nivel del 5º espacio intercostal. El tratamiento de las lesiones asociadas
también modificará la incisión de acceso. Las perforaciones esofágicas

7. torácicas están asociadas con inflamación, por lo tanto, se indica la
decorticación de la cavidad torácica y la irrigación mediastínica. La
presencia de una sonda nasogástrica o una bolsa insertada
cuidadosamente puede ayudar a identificar el esófago en casos de
inflamación severa. La miotomía a nivel de la perforación se amplia para
exponerla extensióncompletadeldefecto de lamucosacondesbridamiento
de tejido no viable (Figuras 7,8). Luego, el defecto se cierra en dos capas
(mucosay submucosa,luego el músculo)usando suturas absorbibles sobre
una bolsa (Figura 9). La inserción de un reforzamiento de colgajo muscular
es un complemento importante que debe superponerse en la perforación o
entre la tráquea y el esófagoen casos de lesiónconcomitante.Los colgajos
de musculo intercostal se pueden cosechar rápidamente y generalmente
alcanzan el esófago en la mayoría de los lugares (Figura 10). Para
maximizar la disponibilidad de un colgajo intercostal, se debe cosechar en
el momento de la toracotomía inicial. Los colgajos del musculo serrato
anterior proporcionan mayor volumen; sin embargo, su alcance en
perforaciones muy bajas puede ser limitado. El colgajo del musculo dorsal
ancho (latissimus dorsi) es una opción, sin embargo, su uso en pacientes
inestables es limitado dado el mayor tiempo que lleva cosecharlo. Otras
opciones de refuerzo descritas incluyen colgajos del músculo romboide,
pediculados de diafragma y pediculados tímicos. Está indicado el drenaje
amplio temprano del mediastino y se recomienda la colocación de una
yeyunostomía de alimentación para asegurar el acceso enteral para la
nutrición postoperatoria.La inserciónde una sondade gastrostomíapermite
la descompresióndelesófago yliberaal paciente deluso prolongado de una
sonda nasogástrica.
Figura 6. Demostración de posicionamiento del paciente, acolchado y flexión de la cama
para la toracotomía izquierda.

8. Figura 7. Extensión de la miotomía para visualizar la extensión total de la perforación de
la mucosa en una perforación esofágica torácica.
Figura 8. Desbridamiento agudo de tejido no viable en el esófago antes del cierre.
Figura 9. Cierre de dos capas de lesión esofágica torácica.

9. Figura 10. Colgajo de músculo intercostal cosechado antes de la entrada al hemitórax
izquierdo.
Lesiones esofágicas abdominales.
Las lesiones esofágicas abdominales aisladas son poco frecuentes y
generalmente se encuentran como una extensiónde las lesiones esofágicas
torácicas o con un traumatismo intraabdominal significativo. El acceso se
obtiene a través de una laparotomía, sin embargo, se debe considerar una
toracotomía izquierda o incisiones toracoabdominales dependiendo de la
extensión de la lesión. Principios similares a los descritos anteriormente se
aplican al esófago abdominal,incluidos el desbridamiento,elcierre primario
y el contrafuerte de reparación. Un parche thal, fundoplicatura parcial,
parches omental y diafragmáticos son materiales útiles para un contrafuerte
efectivo. Se inserta una gastrostomía de drenaje y una yeyunostomía de
alimentación además del drenaje local.
Lesiones tardías y extensas
En ciertos casos,el cierre primario del esófago puede no ser factible.Estas
circunstancias son extremadamente raras. Una estrategia para el esófago
irreparablemente dañado es una esofagectomía de emergencia y una
derivación. Sin embargo,debe tenerseencuenta que,incluso en los centros
de trauma de alto volumen, este tipo de tratamiento rara vez es necesario
(6,7). Otra estrategiaes la creaciónde una fístulacontroladausando un tubo
en T (Figura 11). Las grandes lesiones irreparables se pueden cubrir con
una capa muscular despuésde lainserciónde un tubo en T en la perforación

10. que sale a través de la pared torácica. Se inserta un tubo nasogástrico a
través del tubo en T para la descompresión.
Figura 11. Cierre de una perforación esofágica alrededor de un tubo en T.
La colocaciónde stent para perforaciónesofágicadebido a un traumatismo
sigue siendo una experiencia limitada. El uso de stent endoluminal para
perforación espontánea (Boerhaave) o para fugas después de
procedimientos esofágicos está aumentando. En general, los factores
favorables para el éxito en estas etiologías incluyen una ubicación
intratorácica de la perforacióny tamaños de perforaciónmás pequeños (<6
cm). Dado que las perforaciones esofágicas traumáticas generalmente
tienen otras indicaciones para una toracotomía (para el tratamiento de
lesiones asociadas), la colocaciónde un stent esofágicoactualmente no es
una estrategia de rutina para el paciente con trauma (8).
El aumento de la morbilidad postoperatoria se asocia con un diagnóstico
tardío y también depende de la gravedad de las lesiones asociadas. Las
fugas de perforaciones reparadas provocan mediastinitis y morbilidad
respiratoria. La mayoría puede manejarse sin cirugía con antibióticos,
drenaje torácico, suspension de la ingesta oral y nutrición enteral distal.
Conclusiones
Las lesiones esofágicas traumáticas son poco frecuentes pero altamente
mórbidas. El manejo está dictado por la ubicación de la perforación y
cualquier lesión concurrente. La mayoría de los casos son susceptibles de
reparación primaria concolgajos de reforzamiento.Otros principios incluyen
un drenaje adecuado alrededor de la reparación, descompresión del

11. esófagoy el estómago (a través de una sonda nasogástricao una sondade
gastrostomía) y nutrición enteral distal (yeyunostomía de alimentación).
Fuente: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6389559/