Trauma abdominal cerrado
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manejo del truma contuso de abdomen en base a ATLS y Mathox
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Trauma abdominal cerrado
- 1. Trauma abdominal contuso Asesor: Dr. Francisco Flores Barragán Carlos Abel Ávila Villa R2CG
- 2. Objetivos • Describir los métodos diagnósticos en trauma abdominal contuso • Exponer las indicaciones quirúrgicas en trauma abdominal contso
- 3. Definición • Impacto primario o secundario que deforma las estructuras o las somete a desaceleración diferencial, creando fuerzas de compresión, elongación que pueden producir daño visceral si sobrepasan el umbral de tolerancia del órgano ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 4. Estadísticas • El trauma es la 3er causa de muerte en población general • El abdomen ocupa el tercer lugar en frecuencia en cuanto a los espacio lesionado por trauma • Los trauma abdominales ocurren con mayor frecuencia en personas jóvenes del sexo masculino ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 5. Anatomía del Abdomen • Limites (abdomen anterior) ▫ Arriba: rebordes costales ▫ Abajo: ligamentos inguinales ▫ Laterales: líneas axilares anteriores • Limites (región toracoabdominal) ▫ Anterior: línea transmamilar ▫ Posterior: línea infraescapular ▫ Inferior: reborde costal ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 6. Anatomía del Abdomen • Limites ▫ Anterior: línea axilar anterior ▫ Posterior: línea axilar posterior ▫ Superior: sexto espacio intercostal ▫ Inferior: cresta iliaca ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 7. Anatomía del Abdomen • Limites ▫ Laterales: líneas axilares posteriores ▫ Superior: línea infraescapular ▫ Inferior: crestas iliacas ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 8. Anatomía del Abdomen • Limites ▫ Huesos pélvicos ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 9. Mecanismo de trauma • Transmisión de energía de un objeto a un organismo siendo la magnitud de la lesión proporcional a la energía transmitida ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 10. Mecanismo de trauma • Compresión, aplastamiento y cizallamiento ▫ Aumento de presión intrabdominal que puede producir ruptura de víscera hueca o desgarro de órganos sólidos ▫ Compresión de vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 11. Mecanismo de trauma • Lesión por desaceleración ▫ Movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo que produce laceración de viseras o pedículos vasculares ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 12. Mecanismo de lesión • Órganos lesionados con mayor frecuencia en traume cerrado ▫ Bazo: 40 a 55% ▫ Hígado: 35 a 45% ▫ Intestino delgado: 5 a 10% ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 13. Evaluación: Historia • Colisión vehicular ▫ Velocidad del vehículo ▫ Tipo de colisión ▫ Deformación del vehículo ▫ Dispositivos de seguridad utilizados ▫ Posición del paciente ene l vehículo ▫ Estado del resto de los ocupantes (si los hay) ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 14. Evaluación ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 15. Evaluación: Historia • Caídas ▫ Altura de la caída • Explosión ▫ Lugar confinado ▫ Cercanía al sitio de explosión ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 16. Evaluación: Exploración Física • Inspección ▫ Abdomen anterior y posterior ▫ Tórax bajo ▫ flancos ▫ Periné ▫ Escroto ▫ Vagina ▫ Región glútea ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 17. Evaluación: Exploración Física • Signos ▫ Abrasiones ▫ Contusiones ▫ Laceraciones ▫ hematomas ▫ Marcas producidas por el cinturón de seguridad ▫ Signos de embarazo ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 18. Evaluación: Exploración Física • Auscultación ▫ Perístasis Presente o ausente ▫ Hallazgo no especifico ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 19. Evaluación: Exploración física • Palpación y Percusión ▫ Presencia de dolor y datos de irritación peritoneal ▫ La defensa muscular involuntaria es un signo inequívoco de irritación peritoneal ▫ Palpación de útero grávido ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 20. Evaluación: Estabilidad Pélvica • Hallazgos clínicos ▫ Evidencia de ruptura de uretra ▫ Diferencias en el largo de los miembros inferiores ▫ Rotación del miembro en ausencia de fractura del mismo • Sospechar inestabilidad pélvica en pacientes con fractura de pelvis que presentan hipotensión y no tienen otra fuente de sangrado ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 21. Evaluación: Estabilidad pélvica ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 22. Evaluación: Examen uretral, perineal y rectal • Sangre en el meato uretral: lesión uretral • Inspección de escroto y periné ▫ Hematomas: sospechas de lesión uretral • Examen rectal ▫ Tono del esfínter ▫ Integridad de la mucosa rectal ▫ Posición de la próstata ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 23. Evaluación: Examen Vaginal • Realizar examen vaginal con sospecha de lesión ▫ Laceración importante del periné ▫ Fracturas de pelvis ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 24. Evaluación: Anexos • Sonda Gástrica ▫ Aliviar la dilatación gástrica aguda ▫ Extraer contenido gástrico ▫ Aspiración de contenido gástrico ▫ Reducción del riesgo de aspiración ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 25. Evaluación: Anexos • Sonda Vesical ▫ Aliviar retención urinaria ▫ Descompresión de vejiga antes de LPD ▫ Permitir el control del gasto urinario ▫ Contraindicada cuando exista sospecha de lesión uretral ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 26. Evolución: Estudios Adicionales ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 27. Evaluación: Estudios Adicionales • Radiografía de tórax ▫ Indicada en trauma cerrado multicistemico para descartar hemo o neumotórax • FAST(focus assessment sonogram in trauma) ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 28. Evaluación: Estudios adicionales • Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) ▫ Estudio rápido para detectar hemorragia ▫ Permite investigar probable lesión de visera hueca ▫ Sensibilidad del 98% para detectar sangre intraperitoneal ▫ Indicado en trauma cerrado cuando no se dispone de USG o de TC ▫ Contraindicado en cirugías previas, obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatia ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 29. Evaluación: Estudios Adicionales • Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD) ▫ Criterios positivos Aspiración de sangre libre(>10cc) Aspiración de contenido intestinal Criterios Cualitativos y cuantitativos Presencia de fibras vegetales Presencia de bilis Mas de 100000 eritrocitos/cc Mas de 500 leucocitos/cc Tinción positiva de gram para bacterias ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 30. Evaluación: Estudios Adicionales • Tomografía computada ▫ Procedimiento que requiere tiempo por lo que solo esta indicado en pacientes hemodinámicamente compensados ▫ Puede evidenciar lesiones en órganos retroperitoneales y pélvicos ▫ La presencia de líquido libre en tomografía se considera indicación de laparotomía ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 31. Evaluación: Estudios Adicionales • Estudios Contrastados ▫ Uretrografia ▫ Cistografía ▫ Pielografía intravenosa ▫ Estudios gastrointestinales con contraste ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 32. Evaluación: Estudio Adicionales ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 33. Indicaciones de Laparotomía ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 34. Diagnósticos específicos • Lesiones de diafragma ▫ Con mas frecuencia del lado izquierdo ▫ En radiografía de tórax Elevación o borramiento del diafragma izquierdo Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma Sonda gástrica posicionada en tórax ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 35. Diagnostico especifico • Lesiones duodenales ▫ Encontrada en Conductores sin cinturón de seguridad Colisión frontal Golpes directos en el abdomen Indicado el uso de serie gastrodudodenal o tac si se tiene la sospecha de lesión ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 36. Diagnostico especifico • Lesiones pancreáticas ▫ Por golpe directo en epigastrio ▫ Inicialmente la tomografía con doble contraste puede no evidenciar lesión y debe ser repetida mas tarde si se sospecha de lesión ▫ Si la tomografía no es concluyente o sigue existiendo duda esta indicado realizar exploración quirúrgica del páncreas ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 37. Diagnostico especifico • Lesiones Genitourinarias ▫ Golpes en espalda o flancos ▫ Hematuria micro y macroscópica ▫ Trauma abdominal cerrado con un episodio de hipotensión ▫ Lesiones intrabdominales en pacientes con trauma abdominal cerrado ▫ Diagnostico: TAC, Pieolgrafía endovenosa, arteriografía renal
- 38. Diagnostico Especifico • Fractura de pelvis y lesiones asociadas ▫ Rotura del complejo ligamentari óseo posterior ▫ Plexo venoso pélvico ▫ Arteria iliaca interna ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 39. Diagnostico Especifico • Fractura de pelvis: mecanismos de lesión y clasificación ▫ Compresión anterior ▫ Compresión lateral ▫ Cizallamiento vertical ▫ complejas ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 40. Diagnostico Especifico • Fractura de Pelvis: Tratamiento ▫ Control de la perdida hemática ▫ Reanimación hídrica ▫ Control de hemorragia atreves de la estabilización de la mecánica del anillo pélvico ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 41. Diagnostico Especifico • Fractura de pelvis ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140
- 42. Lesiones Especificas • Trauma Hepático ▫ Ocurre aproximadamente en el 5% de los traumas abdominales (tanto penetrantes como contusos) ▫ Es órgano solido intrabdomnal mas frecuentemente lesionado Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 43. Lesiones Especificas trauma hepático Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 44. Manejo no quirúrgico de trauma hepático • Paciente hemodinamicamente estable • Sin datos de irritación peritoneal • Paciente neurológicamente integro • Posibilidad de monitoreo hemodinámica estricto Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 45. Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 46. Complicaciones de manejo no quirúrgico del trauma hepático • Hemorragia • Complicaciones biliares ▫ Fuga biliar ▫ Biliomas ▫ hemobilia • Abscesos perihepaticos • desvascularizacion • Síndrome compartimentar abdominal • Coagulopatia • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica • Síndrome compartimentar hepático Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 47. Manejo quirúrgico de trauma hepático menor • Indicación de manejo quirúrgico ▫ Inestabilidad hemodinamica ▫ Datos de irritación peritoneal ▫ Trauma penetrante ▫ Lesión concomitante a otros órganos Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 48. Manejo quirúrgico de trauma hepático menor • Control he hemorragia ▫ Inicialmente las hemorragias por lesiones menores pueden ser controladas mediante empaquetamiento ▫ Las lesiones no sangrantes no deben manipularse ▫ Lesiones menores sangrantes pueden ser controladas mediante electro fulguración ▫ Las lesiones con sangrado moderado deben ser inspeccionadas en búsqueda de vasos sangrantes Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 49. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Manejo inicial ▫ Adecuada reanimación ▫ Identificación de lesión hepática como sitio de sangrado ▫ Compresión manual ▫ Si posterior a la reanimación al liberar la compresión sobre el hígado este continua sangrando se debe realizar maniobra de Pringle Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 50. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Empaquetamiento método mas ampliamente usados y exitoso para el control de hemorragia en cirugía de control de daños. El empaquetamiento temprano se asocia con mejora en la supervivencia de pacientes con trauma hepático Se recomienda el desempaquetameinto en aproximadamente 72 horas Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 51. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Sutura Generalmente las lesiones grado III y IV no responden al manejo con medida tópicas como las lesiones menores En estos casos se indica la sutura del parénquima con crómico 0 con aguja grande atraumatica Se pueden emplear súrgete continuo o técnica de Mattres si las lesiones son profundas Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 52. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Fractura digital En los casos donde la lesión involucra una rama dela arteria hepática o del sistema portal que no responde a manejo con empaquetamiento ni sutura se prefiere al fractura digital del parénquima hepático para exponer el vaso sangrante y controlar la hemorragia mediante clipaje, ligadura o reparación Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 53. Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 54. Manejo quirurgico de trauma hepático mayor • Maniobras Hemostáticas ▫ Empaquetamiento con omento Esta maniobra consiste en al movilización del omento mayor desde el mesocolon y la curvatura mayor del estomago preservado el pedículo gastroepiploico para después colocar este “colgajo” dentro de la lesión Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 55. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Taponamiento con valón Este método esta indicado cuando existen trayectos penetrantes del parénquima hepático Para este metodo se coloca un penrose sobre una sonda con perforaciones atanto ambos extremos se coloca en el trayecto de la lesion y se llena Si se consigue hemostasiacon este metodo el balon es dejado por 24 a 48 horas Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 56. Manejo quirúrgico del trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Sellantes de fibrina y dispositivos hemostaticos Este método tiene una utilidad mínima actualmente debido a las desventajas con las que cuenta como: Tiempo de preparación del producto Incapacidad de los sellantes para adheriréis a superficies sangrantes Hipotensión del paciente al aplicar el sellante Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 57. Manejo quirúrgico del trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Resección hepática la cuando se realiza resección hepática anatómica con sangrado masivo la mortalidad es prohibitivamente alta las indicaciones de esta son: Pacientes con sangradomasivo asosicado a lesion venosa hepatica que necesita reparacion directa Destruccion masiva del parénquima hepatico Fuga biliar de ducto biliar intrahepatico principal Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 58. Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor • Maniobras hemostáticas ▫ Ligadura de la arteria hepática ▫ Trasplante hepático Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 59. Complicaciones del manejo quirúrgico en trauma hepático mayor • Hemorragia • Síndrome compartimentar abdominal • Hemobilia • Bilhemia • Fistula biliar • Necrosis hepatica Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560
- 60. Lesiones Especificas: Trauma esplénico Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 61. Manejo no quirúrgico de trauma esplénico • Manejo no quirúrgico ▫ Selección de paciente Paciente menor de 55 años Paciente hemodinamicamente estable Sin lesiones concomitantes en otros órganos Paciente sin alteraciones del estado de alerta Sin datos clínicos de irritación peritoneal Contar con la posibilidad de vigilar de manera estrecha al paciente Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 62. Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 63. Manejo no quirúrgico de trauma esplénico • Ingreso a sala de cuidados intensivos • Mantener paciente en ayuno (24 horas) • Reposo en absoluto (controversial) • Monitoreo constante de signos vitales • Cuantificación del gasto urinario • Administrar vacunaspara prevenir infecciones estreptococicas, meningococicas y por hemophilus Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 64. Manejo quirúrgico de trauma esplénico Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 65. Manejo no quirúrgico de trauma esplénico • Complicaciones ▫ Sangrado continuo ▫ Seudoaneurisma parenqumatoso ▫ Sangrado retardado ▫ Lesiones asociadas pasadas por alto Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 66. Manejo quirúrgico de trauma esplénico • Indicaciones de manejo quirúrgico ▫ Inestabilidad hemodinámica ▫ Datos clínicos de irritación peritoneal ▫ Lesión concomitante de otro órgano intrabdominal Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 67. Manejo quirúrgico de trauma esplénico Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 68. Manej quiugico de trauma esplenico • Esplenectomia parcial ▫ Paientes estables hemodinamicamente ▫ Truna esplenico aislado ▫ Lesines esplenicas menores (grados II y III) Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 69. Manejo quirrgico de trauma esplenico • Esplenectomia ▫ Paciente con lesion esplenicaq severa (grado IV y V) ▫ Paciente hemodinamicamente inestable ▫ Paciente colesiones a multiples organos Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 70. Manejo quirúrgico de trauma esplénico Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580
- 71. Manejo quirúrgico de trauma esplénico • Complicaciones ▫ Sangrado de por los vasos gastricos cortos o ellecho esplenico ▫ Necrosis de la curvaura mayor del estoamago Fuga gastrica Formacin de absceso subfrenico Lesion pancreatica ▫ Fistula arteriovenosa ▫ Sindroime de sepsis severa (Microrganismos encapsulados) Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580