La reparación abierta de fracturas nasales, en casos seleccionados, puede permitir mejores resultados que la reducción cerrada y también puede minimizar la necesidad de revisiones posteriores muchas veces difíciles.

1. TABIQUE NASAL Y LESIONES FACIALES
Alexander Kutubidze *
División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Hospital Central de Tbilisi, Georgia
*Autor para correspondencia: Alexander Kutubidze, División de Cirugía Plástica, Departamento de
Cirugía, Hospital Central de Tbilisi, Georgia.
Recibido: 29 de julio de 2019; Publicado: 17 de agosto de 2019
Resumen
Hay más de 50,000 fracturas nasales por año en los Estados Unidos, lo que hace que la
nariz sea el hueso más frecuentemente fracturado de la cara. Las lesiones faciales a
menudo se asocian con múltiples traumas y muchas no son diagnosticadas ni tratadas de
inmediato. Las decisiones sobre el tratamiento del trauma nasal deben basarse en
los hallazgos clínicos y la radiografía de los huesos nasales.
El manejo óptimo del trauma nasal en el contexto agudo es crítico para minimizar las
deformidades nasales secundarias. La técnica de rinoplastia abierta proporciona una
excelente exposición de la nariz y mejora el control quirúrgico de las maniobras
empleadas, lo que conduce a mejores resultados quirúrgicos. La buena exposición es la
indicación principal para la reducción abierta. Se considera que el tabique
cartilaginoso es la estructura anatómica más importante porque brinda soporte a la nariz
distal y mantiene la vía aérea nasal bilateral. La identificación y el tratamiento oportuno de
las fracturas septales son imprescindibles para evitar las posibles complicaciones
relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias nasales. La reparación abierta de
fracturas nasales puede conseguir mejores resultados en comparación con la reducción
cerrada y también puede minimizar la necesidad de operaciones posteriores difíciles.
Palabras clave: Tabique nasal; Lesiones faciales, Radiografía de hueso nasal.
Introducción
Se estima que el 39% de todas las lesiones faciales involucran los huesos nasales [4]. El
tratamiento inexacto de una fractura de la pirámide nasal a menudo puede conducir a
deformidades nasales secundarias y obstrucciones nasales crónicas [5]. La reducción
cerrada ha sido el paradigma del tratamiento para las fracturas nasales durante más
de 5,000 años [6]. Las tasas de satisfacción del paciente con esta reducción cerrada
varían del 62% al 91%, y las del cirujano suelen ser mucho más bajas (21% a 65%) [4].
Los pacientes sometidos a reparación de fracturas nasales tienen menores expectativas
postoperatorias que los pacientes sometidos a rinoplastia estética [7]. Las prácticas
tradicionales han enfatizado abordajes que permiten una intervención mínima y con buen
resultado funcional y estético [1,8,9]. Muchas técnicas menos invasivas han llevado a altas
tasas de revisión. La deformidad nasal postraumática que requiere rinoplastia o
septorrinoplastia posterior alcanza hasta el 50% de los pacientes [10-14]. Los vectores de
estrés de tensión y presión causadas por fracturas ocultas del cartílago, detrás de la
mucosa septal intacta, pueden dar lugar a malos resultados. La restauración de la

2. anatomía facial y nasal funcional y estética ha llevado a los algunos cirujanos a
considerar adoptar un abordaje inicial más agresivo [5,15-19].
En 1984, Murray y sus colegas [15] realizaron un trabajo innovador para comprender la
relación integral de la anatomía septal en la reparación de fracturas nasales. Ellos
abogaron por la reparación abierta del tabique nasal junto con la reducción de la fractura
nasal. Otros estudios [5,16] obtuvieron conclusiones similares. El abordaje abierto le
permite al cirujano diagnosticar mejor la deformidad y ejecutar mejor ciertas maniobras.
Las tasas de revisión para la septorrinoplastia abierta primaria son menores que las de la
rinoplastia cerrada [20-23]. Rhee y sus colaboradores informaron que el 78.8% de los
pacientes con fracturas simples de los huesos nasales requirieron septoplastia primaria
[5].
Evaluación clínica
Las decisiones sobre el tratamiento del trauma nasal deben basarse en los hallazgos
clínicos y la radiografía de los huesos nasales. La historia del paciente proporciona la
comprensión clínica más pertinente de una fractura nasal. Los factores esenciales
incluyen el mecanismo de lesión, el tiempo transcurrido desde la lesión, la edad del
paciente y la diferenciación entre las deformidades agudas frente a las
crónicas/preexistentes. El diagnóstico inicial de la fractura es el aspecto más difícil del
tratamiento de una fractura nasal. Son factores importantes: la causa del trauma,
antecedentes de lesiones faciales previas, cualquier deformidad nasal previa y
antecedente de obstrucción nasal (Figura 1).
Figura 1. Un hombre de 17 años de edad que presenta una lesión facial desde hace 4 horas después de
una colisión de esquí. El historial médico del paciente no incluye traumatismo nasal previo, obstrucción de
las vías respiratorias, ni cirugía nasal. En el examen físico inicial se aprecia epistaxis bilateral, dorso nasal
levemente deprimido, tumefacción severa, equimosis periorbitaria y nasal y, una asimetría nasal dorsal
significativa (desviación de la pirámide nasal que excede la mitad del ancho del puente nasal), crepitación,
hematoma septal visible, tabique nasal desviado al lado izquierdo y se observaron laceraciones nasales
abiertas. Imágenes cortesía de Alexander Kutubidze, MD, PhD.
La tomografía computarizada (TC) revela la naturaleza de los huesos nasales
fracturados. La TC es esencial para un diagnóstico exacto de la fractura nasal y para

3. clasificar la naturaleza de todas las lesiones. Se han propuesto muchos métodos
diferentes y complejos para clasificar las fracturas nasales-septales [5,9,24-27]. Un
análisis por TC de la naturaleza de las fracturas de los huesos nasales y las lesiones
asociadas determinará el plan y el pronóstico [28-33].
El examen físico se puede dividir en exámenes externos e internos. El objetivo del examen
externo es evaluar las deformidades nasales. La nariz debe palparse suavemente para
detectar escalones y áreas sensibles. Los signos más seguros de fractura son una
deformidad sensible, palpable o visible. Cualquier drenaje significativo por la nariz debe
causar preocupación por la posibilidad de rinorrea del líquido cefalorraquídeo (rinorraquia
o rinolicuorrea). Las fracturas de la placa cribiforme secundaria a una lesión septal pueden
causar rinorraquia y el líquido debe analizarse para detectar glucosa o β-transferrina [27].
Se recomiendan los siguientes instrumentos para un examen interno adecuado de la nariz
[30]:
- Frontoluz
- Espéculos nasales
- Spray descongestionante
- Aplicadores con punta de algodón
- Aspirador con punta de Frazier
- Material de taponamiento nasal
Se puede usar un endoscopio rígido o flexible para el examen interno. El examen interno
debe comenzar con la aspiración de la sangre. Se debe usar un anestésico tópico con
efectos vasoconstrictores para controlar el sangrado durante el examen. Se debe prestar
atención al estado del tabique y se debe notar cualquier alteración de la mucosa que
indique trauma. Las desviaciones septales, crónicas o agudas, serán evidentes durante el
examen interno. Si se utiliza un endoscopio rígido o flexible, el endoscopio debe colocarse
en el vestíbulo nasal y avanzar posteriormente por debajo de la visión directa. Una vez
que se avanza el endoscopio a lo largo del piso de la nariz y debajo del cornete inferior,
se deben examinar el meato inferior, los cornetes, el tabique y la unión septal
posteroinferior con la placa perpendicular del etmoides [9].
Se debe considerar el tiempo transcurrido desde la lesión, ya que los pacientes se pueden
presentar horas, días o semanas después. Dentro de las primeras horas de la lesión, antes
de una inflamación considerable, existe la oportunidad de visualizar completamente la
deformidad. El cirujano debe obtener un historial médico para descartar traumas y
deformidades nasales previas. Una historia de cirugías nasales previas y sus resultados
posteriores son importantes. El tratamiento de una fractura nasal aguda en presencia de
una fractura nasal anterior no tratada es difícil porque la nariz puede volver al estado
previamente deformado. Para lograr una mejor comprensión de la apariencia de la nariz
del paciente antes de la lesión aguda, se puede recurrir a la revisión de fotografías
antiguas. Se debe interrogar al paciente para determinar cualquier antecedente de
dificultad respiratoria nasal, congestión nasal, ronquidos, apnea del sueño y/o drenaje
nasal. También se debe tener en cuenta el uso de inhaladores o medicamentos para la
alergia. Las expectativas del paciente con respecto a la cirugía para la lesión actual deben
tener en cuenta las condiciones anteriores.
En opinión del autor, la importancia de reconocer y tratar de manera óptima la deformidad
septal no puede minimizarse. Una deformidad septal no reconocida es una de las
principales causas de resultados desfavorables. Corregir una fractura nasal mientras
se descuida la lesión del tabique es inútil porque el tabique no reparado solo servirá como
punto de pivote para futuras desviaciones del hueso nasal [6,25].

4. Figura 2. A. Hallazgos preoperatorios de tomografía computarizada (TC). Las fracturas óseas y septales se
clasificaron como desplazamiento bilateral con fractura septal asociada. El hueso nasal fue conminutado,
deprimido y telescópado. El paciente fue tratado con reducción primaria abierta y se realizó resección
submucosa. B. tomografías computarizadas de 6 meses después de cirugía. Resultado funcional visualizado
como bueno. Una ligera irregularidad permaneció en la tomografía computarizada, pero se restauró una
buena forma del arco. Imágenes cortesía de Alexander Kutubidze, MD, PhD.
Tratamiento
El manejo óptimo del trauma nasal en el contexto agudo es crítico para minimizar las
deformidades nasales secundarias. La técnica de rinoplastia abierta proporciona una
excelente exposición de la nariz y mejora el control quirúrgico de las maniobras
empleadas, lo que conduce a mejores resultados quirúrgicos. La buena exposición
es la indicación principal para la reducción abierta [31-34].
Existen diferentes opciones de tiempo para el tratamiento. Algunas lesiones requieren
atención inmediata y otras se tratan mejor después de un tiempo. Por ejemplo, los
hematomas septales requieren evacuación y drenaje inmediatos porque, si no se tratan,
pueden provocar necrosis y perforación del cartílago septal o pueden organizarse y
producir fibrosis subpericondrial y engrosamiento con obstrucción parcial de las vías
respiratorias nasales. Si el paciente se presenta en las primeras 3 a 6 horas (antes de que
se produzca un edema distorsionante significativo), la reducción de la nariz fracturada
debe realizarse de inmediato.

5. Las indicaciones para la reducción abierta del trauma nasal son [9,27]:
- Fractura-luxación extensa de los huesos nasales y el tabique.
- Desviación de la pirámide nasal superior a la mitad del ancho del puente nasal.
- Fractura y luxación del tabique caudal.
- Fractura septal abierta.
- Deformidad persistente después de la reducción cerrada (Figura 2).
En la reducción abierta, las técnicas quirúrgicas están dictadas por el tipo de fractura o
dislocación. La septoplastia o la resección submucosa se realizan si se encuentra
una fractura septal grave. El tabique es una estructura de la línea media ósea y
cartilaginosa que proporciona integridad estructural a la nariz. El cartílago cuadrangular
es exclusivo de la nariz, ya que mantiene las articulaciones con los cartílagos laterales
superiores, cartílagos laterales inferiores, los huesos maxilar superior, vómer y placa
perpendicular del etmoides. La resección submucosa implica una resección extensa del
cartílago y el hueso, que incluye parte del vómer y parte de la placa perpendicular del
etmoides, mientras que la septoplastia es un procedimiento que ahorra tejido [5]. El ángulo
septal anterior se expone separando la crura media e incidiendo el ligamento suspensorio
interdomal. Se practica una incisión en el pericondrio septal con un bisturí de hoja No. 15
que expone el característico cartílago subyacente de color gris azulado. Luego se usa un
elevador septal de Cottle para llevar la disección en un plano subpericondrial posterior a
la placa perpendicular del etmoides hasta el piso nasal y a través de la cara del tabique.
Esta disección subpericondrial debe proceder fácilmente si se realiza en el plano correcto.
Sin embargo, la disección debe continuarse con precaución en la unión del tabique
cartilaginoso y óseo, ya que el mucopericondrio suprayacente es más adherente y es más
probable la perforación de la mucosa. Luego se realiza la misma disección en el lado
contralateral y se examina todo el tabique utilizando un espéculo de Viena para identificar
deformidades y ayudar a lograr la exposición para la resección septal. Mantenga la
estabilidad del marco cartilaginoso preservando un puntal en L con 10 mm de tabique
dorsal y 10 mm de tabique caudal. Ante una cresta maxilar desplazada, con frecuencia,
debe eliminarse por completo. Se debe evitar la resección radical del cartílago o el hueso
para preservar el soporte y limitar la fibrosis y la contractura [35]. Las férulas externas y el
taponamiento nasal se usan comúnmente después de la operación para estabilizar y
proteger la reducción [36].
Figura 3. Vista del mismo paciente después de 1 año del postoperatorio. Se observa el adecuado
restablecimiento de la pirámide nasal, así como la restauración de la anatomía facial funcional y estética.
Imágenes cortesía de Alexander Kutubidze, MD, PhD.

6. Conclusión
Se considera que el tabique cartilaginoso es la estructura anatómica más importante
porque brinda soporte a la nariz distal y mantiene la vía aérea nasal bilateral. La
identificación y el tratamiento oportunos de las fracturas septales son imprescindibles para
evitar las posibles complicaciones relacionadas con la obstrucción de las vías respiratorias
nasales. El abordaje de reducción cerrada no permite la visualización directa y la sutura,
dejando a los pacientes con riesgo de deformidades o colapso nasal secundario. Las
deformidades secundarias pueden conducir a resultados cosméticos subóptimos y
obstrucción funcional de las vías respiratorias porque es difícil lograr una alineación
anatómica precisa. La reparación abierta de fracturas nasales puede permitir mejores
resultados que la reducción cerrada y también puede minimizar la necesidad de
operaciones posteriores difíciles (Figura 1).
Bibliografía
Fuente: https://www.ecronicon.com/ecec/pdf/ECEC-03-00143.pdf