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- 1. Universidad de Los Andes Hospital Central de San Cristóbal Postgrado de Obstetricia y Ginecología San Cristóbal Edo-Táchira Dr. Jeickson Mendoza R2 Obstetricia y Ginecología Monitor: Dr. Joenio Ordoñez San Cristóbal, febrero 2022 Miomatosis uterina Y embarazo
- 2. • Tumores benignos estrógeno-dependientes. • Se originan del músculo liso uterino y contienen elementos conectivos fibrosos. • Rara vez se maligniza (menos de un 0,5 %). Miomatosis y embarazo
- 3. Son el tumor solido mas frecuente del tracto genital femenino Probablemente el tumor benigno más frecuente en la mujer. Más frecuentes en 3ra y 4ta década de la vida (el 90% entre los 35 y 54 años) Más frecuentes en mujeres de raza negra y en las nulíparas o infértiles Miomatosis y embarazo EPIDEMIOLOGÍA
- 4. Una masa de forma redondeada, aspecto arremolinado y tamaño variable color blanco grisáceo al corte Consistencia dura por contenido rico en glucógeno y tejido conectivo fibroso Delimitados y son psudoencapsulados Rara vez se malignizan LEIOMIOSARCOMA Miomatosis y embarazo
- 5. Miomatosis y embarazo Sistema de clasificación FIGO (PALM- COEIN) para causas de sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva Munro, M; Critchley, H; et. al. International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2011
- 7. Miomatosis y embarazo CAMBIOS DEGENERATIVOS Degeneración hialina • 65% • Aspecto homogéneo • Consistencia blanda • Tejido conjuntivo (colágeno) Degeneración quística • 4% • Licuefacción de áreas hialinas • Contenido claro, edema Mixomatosa / mucoide • 15% • Asécto de pólipo gris, pálido, viscoso • Matriz mucinosa Calcificación • 10% • Trastornos circulatorios • En ancianas • Diagnóstico radiológico Necrosis • Irrigación inadecuada • Rojo oscuro o negro • Torsión de un pediculado Grasa • Muy rara • Degeneración hialina avanzada • Depósito de ácidos grasos Supurativa • Abscesos en el mioma • Pediculados o submucosos • Endometrio adelgazado o ulcerado Sarcomatosa • Malignización • < 0.5%
- 8. Miomatosis y embarazo Subserosos Compresión retención urinaria, tenemos, trombosis Hidronefrosis, cólico nefrítico, pielonefritis Dolor Intramurales Asintomáticos Sangrado si presentan componente submucoso Submucosos Sangrado abundante Dolor Cuerpo extraño contracciones CLÍNICA
- 9. Miomatosis y embarazo DIAGNÓSTICO Examen físico Ecografía
- 10. Miomatosis y embarazo Histeroscopia Resonancia magnética DIAGNÓSTICO
- 12. ¿Cómo afecta el embarazo a la miomatosis? Incidencia de 3,2- 10,7% durante el embarazo. Crecen durante la semana 6 a 7 desaceleran su crecimiento en el 2do trimestre y 3er trimestre. EVALUACIÓN ECOGRÁFICA: Determinar tamaño, numero, localización relación con la placenta y vascularización. Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 . Miomatosis y embarazo
- 13. ¿Cómo afecta la miomatosis al embarazo? Se consideran única causa de infertilidad en 1-3% Involucrados en el 7% de abortos espontáneos Miomectomía puede incrementar la tasa de embarazos en mujeres con infertilidad. Miomatosis y embarazo Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 .
- 14. ¿Cómo afecta la miomatosis al embarazo? Miomatosis y embarazo Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 . Aborto Parto pretérmino DPP RPM Anomalías de presentación HPP
- 15. Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 .
- 16. ¿Cómo afecta la miomatosis al embarazo? La miomectomía se puede realizar por vía laparoscópica o laparotomía. Tasa de embarazos miomectomía por laparotomía vs laparoscópica 55,9% Vs 53,6% Miomatosis y embarazo Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 .
- 17. Se prefiere laparotomía en caso de miomas suberosos grandes, y múltiples miomas (mas de 5). Incidencia de ruptura uterina durante el embarazo posterior a la miomectomía es del 0,2%. No debería contraindicarse de manera sistemática el parto vaginal. El tiempo optimo entre miomectomía y un nuevo embarazo se estima en 12 meses. Miomatosis y embarazo Vitale, S; Padula, F; Gulino, F. Management of uterine fibroids in pregnancy: recent trends. Current opinion in obstetrics & gynecology. Octubre 2015 .
- 18. Los miomas son compatibles con el embarazo y partos normales. Mayor incidencia de abortos por dificultades en la nidación y placentación Degeneración más característica durante el embarazo: necrosis Miomatosis y embarazo COMPLICACIONES DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO
- 19. Miomatosis y embarazo COMPLICACIONES DEL EMBARAZO PARTO Y PUERPERIO Estímulo de dinámica uterina Interferencia en el espacio para el crecimiento del huevo Dificultad del desarrollo de la placenta Aborto APP
- 20. Alteración de la estática fetal: deformación de la cavidad uterina Parto evoluciona generalmente con normalidad: miomas emigran fuera de la pelvis Si se alojan en pelvis tu previo cesárea Se favorece retención total o parcial de la placenta Miomatosis y embarazo
- 21. Miomatosis y embarazo TRATAMIENTO - MIOMECTOMÍA Indicaciones • Abdomen agudo • Rotura espontánea • Ubicados en segmento uterino • Fenómenos de compresión intestinal Contraindicaciones absolutas • Atonía uterina • Nódulos intramurales en crecimiento
- 22. Miomatosis y embarazo TRATAMIENTO - MIOMECTOMÍA Aumento de número de cesáreas luego de instaurado el trabajo de parto Se prefiere ser conservador, no practicar miomectomia tras la cesárea
Notas del editor
- se originan en el miometrio, a partir de un clon de células de musculo liso con el crecimiento continuo.
- Son encapsulados ya que no poseen capsula propia si no que son cubiertos por una delgada capa de tejido conectivo fibroso que se forma como una reacción normal ante el crecimiento
- Según la FIGO en el año 2011, crea una clasificación para causas de sangrado uterino anormal en mujeres no embarazadas en edad reproductiva utilizamos la nemotecnia “PALM” para referirnos a aquel sangrado que es producido por lesiones estructurales mensurables visualmente por técnicas de imagen o por histopatología, a saber: pólipos, adenomiosis, leiomiomas, e hiperplasias y carcinomas; “COEIN” para referirnos al sangrado NO estructural que no se definen por imagenología o histopatología: coagulopatías, trastornos anovulatorios, trastornos endometriales, causas iatrogénicas y no clasificadas
- El mioma crece en proporción a la irrigación que recibe de la arteria uterina y sufre una serie de cambios degenerativos
- La presentación clínica de los miomas depende de la edad de la mujer, su estado reproductivo y la localización de los miomas. se estima que aproximadamente el 60- 70% de los casos son asintomáticos. El 30% restante presenta algún tipo de sintomatología, la cual no siempre requiere tratamiento activo. Básicamente, la míomatosis tiene cinco formas de presentación clínica: sangrado uterino anormal (SUA), dolor pelviano, infertilidad, tumor abdominal palpable y compresión de órganos vecinos Los miomas subserosos son los que se localizan en la superficie del miometrio del lado peritonealLos miomas múltiples, o los miomas mayores de 10 cm suele causar compresión…. Dolor por torsión del pedicualdo
- hallazgo en el examen físico depende del tamaño de los miomas, de la pericia del examinador y de la posibilidad de realizar un examen satisfactorio. Por examen ginecológico bimanual suele constatarse un aumento del volumen uterino. Muchas veces se palpan lobulaciones bien definidas. Para ser hallados de esta forma, los miomas ya deben medir al menos 3-4 cm. Util en subserosis o pediculados, poco eficaz en intramural y subseroso. Los miomas muy voluminosos se asemejan al utero gravido y cuando sobrepasan los 20 cm sobrepasan el nivel umbilical Ecografia: de elección. Transabdominal o transvaginal. Imagen ovoide, ecorrefringencia mayor que el miometrio, deja sombra acústica.
- Histeroscopia: es el procedimiento de elección en los miomas submucosos. Leves prominencias en las paredes uterinas o como verdaderas tumoraciones intracavitarias pediculadas de color blanco, a veces están recubiertos por una fina capa de endometrio que hace difícil el diagnóstico diferencial con los pólipos endometriales Resonancia magnética: técnica más precisa para el diagnóstico del mioma, pudiendo determinarse mediante esta técnica con gran exactitud su tamaño, número y localización. Es el mejor método para estudiar la penetración en el miometrio de los miomas submucosos. Una de las ventajas de la RM frente a la ecografía es su capacidad de diagnosticar los cambios degenerativos.
- la incidencia está aumentada debido a la tendencia de las parejas a retrasar la primera gestación hasta después de los 30 años
- Se cree comúnmente que los miomas submucosos o intramurales son la principal causa de infertilidad y puede limitar la expansión uterina durante el embarazo. La miomectomía puede aumentar la tasa de embarazo en mujeres con infertilidad ya que la cirugía intenta restaurar una anatomía normal, reducir la contractilidad uterina y la inflamación local asociada con la presencia de fibromas, mejorando el suministro de sangre
- Básicamente, los cirujanos expertos deberían preferir menos enfoque invasivo ya que está asociado a una reducción en la hospitalización y menos complicaciones intra y postoperatorio, que incluyen adherencias, sangrado y dolor. Sin embargo, los dos enfoques no muestran diferencia significativa en las tasas de embarazo (55.9% con miomectomía abdominal vs. 53.6% con miomectomía laparoscópica) o tasas de aborto (12 vs. 20%) en mujeres con miomas grandes.
- La degeneración más característica de los miomas durante el embarazo es la necrobiosis aséptica (5-8 % de los casos) o degeneración roja especialmente en los casos en que el volumen supera los 200cm3, segundo o tercer trimestre, dolor intenso, distinto al de la APP y puede ir acompañado de CsUs, no modifican porque son irregulares
- Aborto y APP
- El parto generalmente evoluciona con normalidad, ya que los leiomiomas tienden a emigrar fuera de la pelvis y no suelen constituir obstáculos mecánicos al paso del feto. Pero en ocasiones quedan alojados en la pelvis y, actuando como tumor previo, impiden el encajamiento de la presentación y es necesario terminar el parto por cesárea
- Durante el embarazo la conducta debe ser expectante, interviniendo solo en caso de fuerza mayor, siempre con una actitud conservadora.
- En general hay que ser conservador y no practicar miomectomías después de la cesárea, por el riesgo de hemorragias al estar los tumores y el útero muy vascularizado, y porque además los miomas casi siempre disminuyen sensiblemente de tamaño, hasta casi desaparecer, con la involución puerperal del útero. Si esto no sucede así, habrá que valorar la posibilidad de una miomectomia antes de autorizar una nueva gestación