GT gestacional

Enfermedad Gestacional
del Trofoblasto
Ponente: Dra. Lisseth Margarita Dinarte Escolero. R2 de Ginecología y
Obstetricia.
Asesor: Dr. Stanley Antonio Alvarado Hernández - Ginecólogo-Oncólogo.

Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.
 La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD) se refiere a un espectro de
tumores interrelacionados, pero con rasgos histopatológicos distintos, que se
originan en la placenta.
 Se caracterizan por un marcador tumoral confiable([β-hCG]) y tienen
tendencias variables a la invasión local y diseminación.
Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto

Neoplasia Trofoblástica Gestacional.
 La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) se refiere al subtipo de
enfermedad trofoblástica con secuelas malignas. En tales tumores es
necesaria la estadificación formal y casi siempre responden de manera
favorable a la quimioterapia.
 Lo más frecuente es que la GTN se desarrolle después de un embarazo molar,
aunque puede seguir a cualquier embarazo.

 El pronóstico para la mayor parte de los casos de GTN es excelente y por lo
general las pacientes se curan incluso en presencia de metástasis
diseminadas.
 La perspectiva de conservar la fertilidad y un embarazo exitoso ulterior
también es buena.
 Por consiguiente, aunque la enfermedad trofoblástica gestacional es poco
frecuente, como LA OPORTUNIDAD DE CURACIÓN ES GRANDE, los médicos
deben estar familiarizados con su presentación, diagnóstico y tratamiento

Clasificación de la EGT:

Epidemiologia: Incidencia.
 La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional se ha mantenido
constante en uno a dos por cada 1 000 partos en Estados Unidos y Europa.
 Un estudio transversal publicado en el 2016, con 255 embarazos molares y
más de 105.000 nacimientos vivos, demostró que la etnia o raza es un factor
de riesgo determinante para el desarrollo de una mola, ya sea completa o
parcial. En dicho estudio las mujeres asiáticas presentaron el mayor riesgo
de desarrollar una mola completa, en comparación a mujeres blancas,
hispanas y afroamericanas. Las mujeres blancas presentaron el mayor
riesgo de desarrollar mola parcial.
Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias. Revista Médica Sinergia Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

Epidemiologia:
 Mola hidatídica: 1:600 abortos terapéuticos y en 1:1000 1:2000 embarazos.
 20 % de las molas hidatídicas desarrollaran secuelas como EGT persistente.
 Mola Invasiva: Es la secuela más habitual de la mola hidatídica. Representa el
70-90% de los casos de EGT persistente.
 Coriocarcinoma: se produce en 1:20.000 -1:40.000 embarazos. 50% después
de los embarazos de termino; 25% tras gestaciones molares y 25% tras abortos
o gestaciones ectópicas.
 Tumor trofoblastico del sitio placentario: presupone el 1% de todas las molas
persistentes.
Johns Hopkins. Ginecologia y Obstetricia. Enfermedad Trofoblastica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.

LA EDAD MATERNA Y PATERNA
Mayores de 45 años
Riesgo más pronunciado.
Edad materna de 40 años
Riesgo 7.5 veces
Edad materna Adolescente y Mayor de 35 años
Riesgo doble

ANTECEDENTES OBSTETRICOS:
 en una concepción
subsiguiente se
desarrolla el mismo
tipo de mola que en
el embarazo
precedente.
1 Aborto
espontáneo
Riesgo
doble.
1 EGT
Riesgo 10
veces más
elevado.
2 EGT
23% de
embarazos
resultan
molares.

USO DE ACO:
 El uso previo de ACO casi duplica el riesgo y la mayor duración de uso parece
tener relación directamente proporcional con el riesgo.
 Además, las mujeres que usaron anticonceptivos combinados durante el ciclo
en el que iniciaron el embarazo parecen tener un riesgo cuatro veces mayor
.

Otros factores de riesgo:
Ciertas características epidemiológicas difieren mucho entre las molas parciales y las completas.
Por ejemplo, la deficiencia de vitamina A y la ingesta dietética baja de caroteno se relacionan con
un mayor riesgo sólo de molas completas.

Las molas parciales se han vinculado con:

 Es más frecuente asociar un coriocarcinoma en pacientes con grupo sanguíneo
A, mientras que el grupo O es más raro.

 Estudios genéticos recientes han demostrado mutaciones a nivel de
cromosomas:
 NLRP7 en el cromosoma 19q13 y
 KHDC3L en el cromosoma 6),
que se han visto implicadas en formas familiares recurrentes de mola
hidatiforme. Esta forma familiar consiste en un desorden autosómico recesivo
causante de molas completas

MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR)
Mola
hidatiforme
Completa
Parcial

Patogénesis Mola Completa.

Histología Mola Completa.

Manifestaciones clínicas
Hemorragia
Vaginal
Tamaño uterino mayor
a EG
Anemia
Hiperémesis gravídica
Pre
eclampsia
Quistes Luteinicos.
Hipertiroidismo
si ß-
HCG>100.000mUI/ml

Patogénesis Mola Parcial.

Características de las molas hidatiformes completas y parciales
Característica Molas completas Molas parciales
Cariotipo: 46 xx ó 46 xy 69 xxxx, 69 xxy
Patología:
Feto/Embrión. ausente presente
Edema Velloso. difuso focal
Proliferación Trofoblástica. marcada Focal y mínima
Inmunotinción P57KIP2. negativa Positiva
Cuadro Clínico:
Diagnóstico Típico. Embarazo molar Aborto fallido
Secuelas malignas posteriores. 15-20% 2-4%

Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: MANEJO DE LA MOLA HIDATIFORME

Diagnóstico:
 Ante la sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional, se debe:
 realizar una historia clínica exhaustiva que incluya fechas, duración y
desenlace de embarazos anteriores.
 Antecedente de embarazo molar.
 Antecedentes ginecoobstétricos y quirúrgicos.
 Asimismo, se debe realizar un examen físico completo, teniendo en cuenta la
posibilidad de presencia de metástasis.

Diagnóstico Ultrasonográfico
Características Mola Completa:
• Embarazo anembriónico.
• Ausencia de líquido amniótico.
• Masa central heterogénea con
numerosos espacios anecoicos en
apariencia de “tormenta de nieve”.
• Quistes ováricos tecaluteínicos.

 una placenta con grosor mayor al normal con
espacios quísticos y con ecogenicidad de
vellosidades coriónicas.
 Asimismo, se puede encontrar un feto que podría
ser viable.
 En este tipo de mola se puede observar una
cantidad de líquido amniótico menor que la
normal para embarazos de la misma edad
gestacional.
 además una relación entre el diámetro transverso
y el antero-posterior de más de 1.5.
Diagnóstico Ultrasonográfico

Diagnóstico Ultrasonográfico.
 En general, el ultrasonido como método diagnóstico de embarazo molar
presenta sensibilidad y especificidad relativamente bajas, por lo que se
recomienda realizar siempre un análisis histológico.

Diagnóstico Patológico
Mola completa Mola parcial
Proliferación
trofoblástica
dos poblaciones de
vellosidades
vellosidades crecidas,
irregulares y dismórficas
(con inclusiones
trofoblásticas);
Vellosidades hidrópicas vellosidades crecidas y
con cavidades (≥3 a 4
mm
hiperplasia o atipia del
sincitiotrofoblasto.

Citometria de flujo e inmunotinción.
Placenta normal
Mola incompleta
Mola completa.

Otros estudios complementarios:
 Analítica: Hemograma, grupo sanguíneo, coagulación, función hepatorrenal,
Pruebas de Función Renal y determinación de ß-HCG.
 Radiografía de tórax basal preevacuación.
 Función tiroidea (TSH i T4) si existe sospecha clínica de afectación de la
misma (en forma de taquicardia, hipertensión, hiperreflexia, temblores...
que se presentan en <10% pacientes).
 -Gasometría i TAC pulmonar si hay sospecha clínica de embolia trofoblástica a
nivel pulmonar.

Diagnóstico diferencial
Guías clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

TRATAMIENTO:
El legrado aspirativo previa dilatación cervical mecánica (mediante
Dilapan® o tallos de Hegar) y bajo guía ecográfica es el método de
elección. Si fuera necesario se puede utilizar legra roma tras la aspiración

Tratamiento
El método de elección para la
evacuación de un embarazo molar
es la evacuación uterina mediante
succión y curetaje,
independientemente del tamaño
uterino.
Para realizar la aspiración, se
recomienda una cánula de succión
de 12-14mm.

Tratamiento:
 La evacuación médica está
formalmente contraindicada en los
casos de molas completas.
 En las molas parciales se puede
valorar la evacuación médica
cuando el tamaño del componente
fetal contraindica el legrado
aspirativo, valorando el riesgo-
beneficio de un potencial aumento
del riesgo de NTG.

Tratamiento:
 No se recomienda la inducción farmacológica de la labor, ya que esta podría
aumentar el riesgo de contracción miometrial y embolismo tumoral mediante
el sistema venoso. Asimismo, puede incrementar el riesgo de aborto
incompleto y la posibilidad de desarrollo de neoplasia trofoblástica postmolar
con requerimiento de quimioterapia

Histerectomia:
Guías Clínicas de Ginecología y Obstetricia. MINSAL 2012.

Tratamiento:
Oxitócina Inmunoglobulina Anti D

Quimioprofilaxis.

Vigilancia posterior al
embarazo molar:

Incidencia de neoplasia trofoblástica
gestacional después de mola hidatiforme
 La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN) se desarrolla después de 15 a 20%
de los embarazos molares completos .
 El 75% de las mujeres que desarrolla GTN tiene enfermedad molar invasora y
el restante 25% desarrolla metástasis.
 Por el contrario, la GTN se desarrolla sólo en 2 a 4% de las molas parciales
después de la evacuación.
 Se produce la transformación maligna en coriocarcinoma metastásico, pero
por fortuna es rarísima (0.1%).

Seguimiento:
Se debe determinar el nivel de BhcG a
las 48 horas de la evacuación.
se deben realizar determinaciones
semanales de b hCG semanales hasta
conseguir 3 resultados normales
consecutivos (ß-HCG<5 mUI/l).
y después mensualmente durante 6
meses,
Exploraciones pélvicas.
Rayos x de tórax.
Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.
y después, cada dos meses por seis meses más

Seguimiento:
 Ecografía transvaginal dentro de los primeros 7-10 días de seguimiento post evacuación. Posteriormente, se
evaluará la necesidad de ecografía transvaginal según evolución de ß-HCG.
 - Radiografia de tòrax si no se dispone de radiografía previa (cuando el diagnóstico de mola hidatiforme sea
un hallazgo por anatomía patológica posterior a la evacuación uterina). Si tiene una previa a la evacuación,
NO es necesario repetirla.
 Ante la sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina no está indicada la rebiopsia o reevacuación
para confirmar la malignización de la enfermedad trofoblástica gestacional dado el riesgo de desencadenar
una hemorragia uterina muy grave. Estas pacientes serán tributarias de derivación a Ginecología
Oncológica.
 - En caso de persistencia de ß-HCG sin imagen ecográfica que lo justifique, se realizará una exploración
ginecológica dirigida para monitorizar la involución de estructuras pélvicas y descartar la presencia de
metástasis vaginales.
 - Se realizará también el seguimiento de ß-HCG a las pacientes que han sido sometidas a histerectomía,
dado el riesgo de secuelas malignas en el 3-5% de los casos.

Criterios de derivación a Oncología:
 Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión
objectivable por Doppler color que hace presumir un potencial
riesgo quirúrgico.
 - Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de
una primera evacuación.
 - Sospecha de NTG:
 • Niveles de ß-HCG en meseta durante 4 determinaciones en un
periodo de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21).
 • Elevación >10% de los niveles de ß-HCG en tres determinaciones
semanales consecutivas durante un periodo de dos semanas o más
(días 1, 7 y 14).
 • Niveles de ß-HCG persisten elevados durante 6 meses o más.
 • Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma.
 • Evidencia de enfermedad metastásica.

Consejo contraceptivo

Embarazo molar ectópico
 La incidencia real de la enfermedad
trofoblástica gestacional ectópica se
aproxima a 1.5 por cada millón de
nacimientos.
 Más de 90% de los casos sospechados refleja
un diagnóstico excesivo de la proliferación
trofoblástica florida extravellosa en la
trompa de Falopio.
 Otros tejidos de implantación ectópica son
aún menos frecuentes. Como en cualquier
embarazo ectópico, el tratamiento inicial
casi siempre implica extirpación quirúrgica
del concepto y valoración histopatológica.

Feto coexistente
 La incidencia estimada de embarazo gemelar consistente
en mola hidatiforme y un feto coexistente es de uno por
cada 20 000 a 100 000 embarazos. Se describió el resultado
de 77 embarazos gemelares, cada uno compuesto por una
mola completa y un gemelo sano. De este grupo, 24
mujeres eligieron la terminación electiva y 53 continuaron
el embarazo. Veintitrés embarazos terminaron en aborto
espontáneo antes de las 24 semanas y dos se terminaron
por preeclampsia grave; 28 embarazos duraron al menos 24
semanas, con 20 nacimientos vivos.
 Los autores demostraron que los embarazos gemelares de
mola completa con un gemelo sano tienen un alto riesgo de
aborto espontáneo, pero cerca de 40% termina en el
nacimiento de un neonato vivo.
 En este estudio, el riesgo de progresión a GTN fue de 16%
en las terminaciones durante el primer trimestre y no
mucho mayor (21%) en mujeres que continuaron el
embarazo. Los reportes previos con menos pacientes habían
sugerido un riesgo mayor de GTN en las que continuaron el
embarazo.
 Como el riesgo de malignidad no cambia con el avance de
la edad gestacional, puede permitirse la continuación del
embarazo, siempre que se controlen las complicaciones
maternas graves y el crecimiento fetal sea normal. También
se recomienda la obtención del cariotipo fetal para
confirmar un patrón cromosómico normal.

Feto coexistente.
 la paciente debe ser informada de la morbilidad perinatal, y del aumento de
complicaciones médicas: como hipertiroidismo, hemorragia y estado
hipertensivo del embarazo, así como de enfermedad molar metastásica
susceptible de tratamiento quimioterápico.
 Si la paciente desea continuar con la gestación, se realizará:
 - Cariotipo fetal.
 - Ecografía morfológica fetal para descartar malformaciones.
 - Radiografía de tórax para descartar enfermedad metastásica.
 - Monitorización seriada de ß-HCG durante la gestación y seguimiento
posparto igual que en las pacientes con gestación molar.

complicaciones
Anemia
Infección
Hipertiroidismo
Hipertensión inducida por el embarazo o preeclampsia.
Quistes teca- luteinicos.
Complicaciones pulmonares.

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 Este término abarca sobre todo a entidades patológicas que se caracterizan
por invasión agresiva del endometrio y miometrio con células
trofoblásticas.
Neoplasia
trofoblástica
gestacional
Mola Invasora.
Coriocarcinoma
gestacional.
Tumor
trofoblastico del
sitio placentario.
Tumor
trofoblastico
Epiteloide.

 en la mayor parte de los casos de GTN no hay tejido disponible para el estudio
patológico. Por esta razón, la mayor parte de los casos de GTN se diagnostica
y trata en forma clínica.
 Casi todos los casos siguen a una mola hidatiforme.
 En raras ocasiones, la GTN se desarrolla después de un nacimiento vivo,
aborto o terminación del embarazo.
 Muchos de los casos no molares en realidad podrían representar la
enfermedad causada por un embarazo molar temprano no identificado.

Clasificación
histopatológica

Mola invasora
 Esta es una manifestación frecuente de GTN
caracterizada por la presencia de vellosidades coriónicas
completas que acompañan al crecimiento e invasión
trofoblásticos excesivos. Tales tejidos penetran en la
profundidad del miometrio, a veces afectan el peritoneo,
parametrio adyacente o cúpula vaginal.
 Dichas molas producen invasión local, pero casi siempre
carecen de tendencia marcada a desarrollar las
metástasis diseminadas típicas del coriocarcinoma.
 La mola invasora se origina casi de manera exclusiva de
embarazos molares completos o parciales.

Mola Invasora:
 Histológicamente
se asemejan a las molas completas, con células de citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto hiperplásicas, marcada atipia celular, y vellosidades coriónicas
más irregulares y atípicas en comparación a las molas completas.
Clínica
 La hemorragia en estos casos puede ser severa y el sangrado puede ser tanto
vaginal como intraperitoneal.

Coriocarcinoma gestacional
 Este tumor extremadamente maligno está formado
por hojas de células anaplásicas del citotrofoblasto
y el sincitiotrofoblasto con presencia importante de
hemorragia, necrosis e invasión vascular.
 Pero, a diferencia de la enfermedad molar, no
existen vellosidades coriónicas. Al principio, los
coriocarcinomas gestacionales invaden el
endometrio y miometrio, pero tienden a desarrollar
metástasis sistémicas tempranas por vía sanguínea.
 los tumores ováricos de células germinales
coriocarcinoma “no gestacional” primarios tienen
una apariencia histopatológica idéntica y se
distinguen en parte por la ausencia de cualquier
embarazo previo.

Coriocarcinoma Gestacional:
 Aunque la mayor parte de los casos se desarrolla después de la
evacuación de un embarazo molar, tales tumores también pueden
aparecer pocas veces después de un embarazo no molar.
 El coriocarcinoma gestacional se desarrolla en cerca de uno por
cada 30 000 embarazos no molares. Dos tercios de estos casos
siguen a embarazos de término y un tercio aparece después de un
aborto espontáneo o terminación del embarazo.
 La hemorragia vaginal fue el síntoma más frecuente en todos los
grupos . Por tal razón, debe valorarse la hemorragia anormal
durante más de seis semanas después de un embarazo con una
prueba de β-hCG para descartar un nuevo embarazo o GTN.

Coriocarcinoma Gestacional.
 En los casos que siguieron a embarazos de término, el coriocarcinoma inesperado
a veces se detectó en la placenta de apariencia por lo demás normal al momento
del alumbramiento. Sin embargo, lo más frecuente es que el diagnóstico de
coriocarcinoma se retrase a causa de los signos y síntomas sutiles de la
enfermedad en pacientes con antecedente de un embarazo normal.
 Los coriocarcinomas siguientes a embarazos de término tienen un índice de
mortalidad mucho más alto que la GTN después de abortos no molares, que en
ocasiones se deben al retraso típico del diagnóstico.
 En el New England Trophoblastic Disease Center publicaron un índice de
mortalidad de 14% en 44 mujeres con diagnóstico de este tumor después de un
embarazo de término.
 Más del 50% de quienes se presentaron con metástasis cerebrales o tumores
trofoblásticos en el sitio placentario tuvo un embarazo de término previo. La
frecuencia de estas características de alto riesgo también ayuda a explicar el
pronóstico más pobre del coriocarcinoma después de un embarazo de término.

Coriocarcinoma Gestacional.
 Algunos lugares comunes de metástasis son:
 pulmón (60-95%)
 vagina (40-50%)
 vulva o cérvix (10-15%)
 cerebro (5-15%)
 hígado (5-15%)
 trompas uterinas, ovarios, riñón, bazo u otras vísceras gastrointestinales.

Tumor trofoblástico en el sitio
placentario
 Este tumor consiste sobre todo en trofoblastos intermedios en el
sitio placentario y es una variante rara de GTN con
comportamiento único. Los tumores trofoblásticos del sitio
placentario pueden seguir a cualquier tipo de embarazo, pero se
desarrollan más a menudo después de un embarazo normal.
 Tienden a infiltrar sólo el útero, se diseminan en etapas
avanzadas de su evolución y producen concentraciones bajas de
β-hCG en comparación con su masa. No obstante, cuando este
tumor se disemina, el patrón se parece al del coriocarcinoma
gestacional. De todos los casos publicados, 15% fue letal.
 La histerectomía es el principal método terapéutico para el
tumor trofoblástico en el sitio placentario no metastásico por su
insensibilidad relativa a la quimioterapia.
 Una alternativa para conservar la fertilidad en pacientes muy
motivadas es la resección histeroscópica quirúrgica seguida de
quimioterapia.

Tumor trofoblastico del sitio
placentario:
 El tumor trofoblástico del sitio placentario metastásico tiene un pronóstico
mucho peor que los otros tipos más frecuentes de GTN metastásica.
 Por consiguiente, está indicada la quimioterapia combinada enérgica. El
tratamiento más eficaz es un régimen de etopósido, metotrexato y
dactinomicina alternado con etopósido y cisplatino.
 Sin embargo, la radiación también tiene una función en ciertas situaciones.
 Papadopoulos et al. (2002) publicaron un índice de supervivencia de 79% en
34 pacientes que recibieron tratamiento multimodal.

 Usualmente se presenta como un sangrado vaginal persistente
 amenorrea o aumento del tamaño uterino
 También puede debutar mediante síndrome nefrótico, virilización y síntomas
paraneoplásicos, sin embargo esto es poco común

Tumor trofoblástico epiteloide
 Este tumor trofoblástico poco común es distinto del
coriocarcinoma gestacional y del tumor trofoblástico del sitio
placentario.
 Es posible que el embarazo precedente sea remoto, en algunos
casos no puede confirmarse embarazo previo. El tumor
trofoblástico epitelioide se desarrolla de la transformación
neoplásica del trofoblasto intermedio tipo coriónico. Al
microscopio, este tumor se parece al tumor trofoblástico del
sitio placentario, pero las células son más pequeñas y presenta
menor pleomorfismo nuclear.
 A simple vista, el tumor trofoblástico crece en forma nodular y
no con el patrón infiltrativo del tumor trofoblástico del sitio
placentario. La histerectomía es el principal método
terapéutico, pero casi 20 a 25% de las pacientes se presenta con
enfermedad metastásica. En la actualidad, hay muy pocos casos
publicados para valorar la eficacia de la quimioterapia.

 Usualmente presentan una sintomatología similar a la del TTSP, en 70% de los
casos se presentan como un sangrado vaginal anormal. Este tumor puede
coexistir con otras NTG como coriocarcinoma o TTSP.

Valoración diagnóstica:
 Las pacientes con GTN se someten a una valoración minuciosa antes del
tratamiento para identificar la extensión de la enfermedad.
 La valoración clínica incluye exploración pélvica, radiografía torácica y
tomografía computadorizada (CT) abdominal y pélvica
 Las lesiones pulmonares obligan a realizar CT de tórax y cerebro. Además, la
tomografía por emisión de positrones (PET/CT) puede ser útil en la valoración
del coriocarcinoma oculto cuando las imágenes convencionales no muestran
enfermedad metastásica

Enfermedad no metastásica
 Entre 15 y 20% de las molas completas desarrolla enfermedad invasora local
después de la evacuación, en comparación con sólo 2 a 4% de las molas
parciales. Los tumores trofoblásticos del sitio placentario y los tumores
trofoblásticos epitelioides son otras causas raras de GTN no metastásica. Los
tumores trofoblásticos con invasión local pueden perforar el miometrio y
causar hemorragia intraperitoneal.
 También es posible que haya hemorragia vaginal después de la erosión
tumoral hacia los vasos uterinos o que el tumor necrótico afecte la pared
uterina y sirva como nido para una infección. Por fortuna, el pronóstico es
excelente para todos los tipos de enfermedad no metastásica a pesar de estas
posibles manifestaciones

Enfermedad metastásica
El coriocarcinoma que se origina en embarazos molares completos representa la mayor parte de los casos de GTN metastásica.
Entre 4 y 5% de las molas completas da origen a coriocarcinoma metastásico posterior a la evacuación. La incidencia después de
cualquier otro tipo de embarazo molar o no molar es muy baja. Los coriocarcinomas tienen propensión a diseminación distante y su
presencia debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con enfermedad metastásica de un tumor primario desconocido
.
Además, por esta tendencia, la quimioterapia está indicada siempre que haya diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
Aunque muchas pacientes permanecen casi asintomáticas, la GTN metastásica está muy vascularizada y tiende a presentar
hemorragias profusas, ya sea en forma espontánea o durante la biopsia. La menorragia es un síntoma de presentación frecuente.
Los sitios más usuales de diseminación son los pulmones (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hígado (10%) y cerebro (10%).
Las pacientes con metástasis pulmonares casi siempre tienen lesiones asintomáticas identificadas en una radiografía torácica
sistemática; pocas veces se presentan con tos, hemoptisis o signos de hipertensión pulmonar. En pacientes con desarrollo temprano
de insuficiencia respiratoria que necesitan intubación, el pronóstico general es malo. El compromiso hepático o cerebral es casi
exclusivo de mujeres con antecedente de embarazo no molar y un retraso prolongado en el diagnóstico tumoral. Estas mujeres
pueden presentarse con fenómenos hemorrágicos relacionados. Las pacientes con metástasis cerebrales tienen compromiso
concurrente en pulmones, vagina o ambos. Debe tenerse mucha precaución para intentar la extirpación de cualquier lesión
metastásica por el riesgo de hemorragia profusa. Por tanto, casi siempre se evita esta práctica, excepto en circunstancias paliativas
con hernia del tallo encefálico que ponen en peligro la vida o en enfermedad resistente a la quimioterapia.

Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.

Esquema de QT para NTG de bajo riesgo
con METOTREXATE:
 50mg intramuscular cada 48h (días 1,3,5,7) con administración de 15mg de ácido folínico oral
cada 24h-30h (días 2,4,6,8). se repite cada 2 semanas. Se obtiene 74-90% de remisión
 0.3-0.5mg/Kg (máximo 25mg por dosis) intramuscular o intravenoso por 5 días, igual que el
esquema anterior se repite cada 2 semanas. Se ha observado 87-93% de remisión con este
esquema
 30-50mg/m2 intramuscular cada semana, un 49-74% logra remisión
 100mg/m2 en infusión IV en 30 minutos para luego pasar 200mg/m2 en 12h. Se administran
15mg de ácido folínico cada 12h (6 dosis) luego de 24h de iniciado el tratamiento con
metotrexato con remisión en 69-90%

Esquema de QT para NTG de bajo riesgo
CON ACTINOMICINA:
 Pulso intravenoso de 1.25mg/m2 cada 2 semanas con remisión de 69-90% o
0.5mg intravenoso por 5 días cada 2 semanas, se observa remisión en 77-94%
de las pacientes.
 El tratamiento se continúa hasta obtener mediciones indetectables de hCG, y
posteriormente se debe continuar con 2-3 cursos más (consolidación) para
disminuir las probabilidades de recaída.

ESQUEMA DE QT EN NTG DE ALTO
RIESGO:
 esquema EMA-CO (etopósido, metotrexato,
actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina):
 Cada semana se alterna el régimen utilizado.
 • Primera semana.
Día 1:
 ■ Etopósido: 100mg/m2 en infusión intravenosa
a pasar en 30 minutos.
 ■ Actinomicina D: 0.5mg en bolo intravenoso.
 ■ Metotrexato: 100mg/m2 en bolointravenoso,
seguidos de 200mg/m2 en infusión intravenosa
a pasar en 12h.
 Día 2:
 ■ Etopósido: 100mg/m2 en infusión a pasar en
20 minutos.
 ■ Acido folínico: 15mg intramuscular u oral
cada 12h a empezar 24h luego de iniciada la
infusión de metotrexato, por 4 dosis.
 ■ Actinomicina D: 0.5mg en bolo intravenoso.
 • Segunda semana.
 Día 8:
 ■ Vincristina: 0.8mg/m2 (2mg como máximo) en
bolo intravenoso (3, 20).
 ■ Ciclofosfamida: 600mg/m2 en infusión
intravenosa a pasar en 30 minutos (3, 20).
 En este grupo de pacientes, el tratamiento se
debe de continuar por 6 semanas luego de la
normalización de valores de bhcG en pacientes
que han tenido metástasis contuniar por 8
semanas.

 Existe un subgrupo de mujeres con muy alto riesgo, aquellas con puntajes
mayores o iguales a 13. Se ha visto que ellas tienen peor pronóstico, además
de que pueden presentar quimioresistencia y complicaciones.
 En estas pacientes el esquema a utilizar es el EP-EMA (etopósido, cisplatino,
metotrexato y actinomicina D) con un periodo de consolidación de 4 ciclos
 En estas pacientes se ha visto beneficio en iniciar con dosis bajas de
etopósido (100mg/m2) y cisplatino (20mg/m2) en días 1 y 2 cada semana,
esto por 1-2 semanas

Seguimiento:
 Durante el tratamiento de la NTG, se deben realizar mediciones de hCG cada
semana hasta obtener 3 mediciones semanales consecutivas normales. Luego
de esto y de la terapia de consolidación, se deben realizar mediciones
mensuales de hCG por al menos 1 año para posteriormente seguir con
mediciones anuales por 5 años en el caso de las pacientes de bajo riesgo.
 Para las pacientes de alto riesgo, el esquema de seguimiento varía, siendo
mensual por 18 meses, seguido de mediciones cada 6 meses por 2 años, para
finalizar con mediciones anuales durante 5 años. Además, las pacientes deben
utilizar medidas anticonceptivas eficaces

Resistencia al tratamiento.
 En el caso de las pacientes con una GTN de bajo riesgo, como se mencionó
previamente, se puede cambiar el agente utilizado, y si se continúa con resistencia
se debe optar por tratamiento con EMACO o MAC(metotrexato, ciclofosfamida y
Actinomicina D). Por su parte, en el caso de las pacientes de alto riesgo, si se
observa respuesta inadecuada o recurrencia luego del uso de EMA-CO, se debe
optar por el cabio a EMA-EP. Otros tratamientos que se han utilizadoson:
 ACE (dactinomicina, cisplatino y etopósido),
 VIP (etopósido, isofosfamida y cisplatino),
 BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino) e
 ICE (altas dosis de isofosfamida, carboplatino y etopósido).
 En algunos casos, la cirugía para resecar tumores que han probado ser
quimioresistentes puede ser curativa

• Bibliografía.
• Johns Hopkins. Ginecología y Obstetricia. Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Capitulo 46 pagina 500.
• Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. PROTOCOLO: MANEJO DE LA
MOLA HIDATIFORME
• Ginecología de Williams 2da edición. Capitulo 37 Enfermedad Gestacional del Trofoblasto
• Update in gestational trophoblastic pathology: hydatidiform mole and neoplasias. Revista Médica Sinergia
Vol.4 Num: 5 - Mayo 2019 pp: 44 - 59

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