1. Fracturas del Extremo Distal del Radio
Dr. Eduardo Guzmán Díaz - 2011
Las Fx del EDR corresponden a una patología muy frecuente en la consulta traumatológica:
- 8 a 15% de todas las FX
- 1/6 de las fracturas vistas en urgencia
- 4/1000 hab. En EEUU presentan una en su vida.
- 75% de FX de antebrazo.
Poseen una distribución bimodal, con dos pick durante la vida:
- Uno pequeño entre los 20 y 40 años, por traumatismos de alta energía, igual por
sexo.
- Otro principal en los mayores de 60 años, con predominio femenino 3-4/1, de
baja energía y con alta asociación con osteoporosis.
Osteoporosis y Fx de EDR:
Se ha encontrado esta alteración en un 50% de las post menopáusicas con fx de EDR. En
mayores de 65 años, un 80% de los fracturados presentan 1 DS menos que el grupo control
sin fractura al evaluar con densitometría ósea .
La terapia de reemplazo hormonal disminuye en un 90% el riesgo de Fx de EDR y en un 50%
de Fx en general a 5 años.
Sin embargo, y a pesar de esta evidencia, parece no ser un factor tomado en cuenta al
momento de enfrentar al paciente, ya que se estudia la osteoporosis en sólo un 3% de los
pacientes, y sólo 1/3 es tratado según un estudio hecho en EEUU.
ANATOMIA
El EDR presenta una superficie articular
radio-carpiana con facetas para el escafoides
y semilunar, y una superficie articular para la
radio-cubital distal. La cortical volar es
gruesa y resiste fuerzas de compresión. La
cortical dorsal es más delgada y resiste
fuerzas de tensión, con surcos para los
extensores y una zona más gruesa y
resistente en el tubérculo de Lister
La articulación tiene relación con el Complejo del Fibrocartílago Triangular a cubital e
inserciones ligamentosas radio-carpianas, siendo las volares las más importantes y fuertes.

2. BIOMECANICA
La muñeca resiste una fuerza muscular de aprox 500N en reposo. Las cargas se reparten en
un 80% al radio y 20% al cúbito
Cualquier alteración morfológica altera la distribución de las cargas y genera áreas de mayor
presión con un consecuente daño articular. Así, por ejemplo, una angulación dorsal de 20º
traslada al cúbito el 50% de la fuerza, y una de 45º el 67%.
HISTORIA CLINICA
Mecanismo: el más frecuente es por caída a nivel con apoyo de muñeca en extensión,
comprimiendo el carpo contra el EDR, con la consecuente fractura desplazada a dorsal. (Fx
de Colles). Tambien pueden haber Fx. de alta energía en accidentes de tránsito
(motociclistas), caídas de altura o atrisiones.
Es importante evaluar la edad, nivel de actividad, profesión, nivel intelectual y expectativas
de tratamiento del paciente.
Exàmen Fìsico: Evaluar estado de la extremidad: Aumento de volumen, dolor, impotencia
funcional.
Deformidades típicas: dorso de tenedor y bayoneta (dorsalización y radialización) o el pala
de jardín (volarización o angulación palmar ).

3. Examen neurovascular : Nervio mediano afectado principalmente (hasta un 33%).
Deben explorarse codo y hombro ipsilaterales en busca de lesiones asociadas.
Examen tendinoso dentro de lo posible
Lesiones asociadas.
ESTUDIO RADIOLOGICO
Rx. AP y Lat de muñeca. Evaluar características de la fractura y ver si hay lesiones
asociadas (Fx. escafoides, lesiones escafo-lunares, Fx estiloides cubital).
Considerar siempre la evaluación anatómica radiológica normal de la muñeca.
Indice frontal: 22-24º cubital Indice sagital : 10-12º volar Varianza Ulnar
0-2mm < que el radio (salvo
cúbito plus en 6% de pctes.)
Altura radial: 9-12 mm Ancho radial: <2mm diferencia
con muñeca contra lateral

4. TAC : Considerarlo para evaluar compromiso intraarticular, grado de desplazamiento (Rx
subestiman distancias de 2 mm hasta en un 30%) y configuración de fracturas complejas
(reconstrucción 3D); útil para definir la indicación y planificación quirúrgica.
Epónimos
Fractura de Colles: originalmente se refería a fractura extrarticulares (actualmente usada
también en las intrarticulares) con desplazamiento dorsal, desviación radial y acortamiento
radial.
Fractura de Smith: fractura del radio distal con angulación palmar, es una fractura muy
inestable.
Fractura de Barton: Fractura cisallante, con rasgo articular parcial palmar, en este caso el
borda palmar de la superficie articular fracturada se desplaza con el carpo hacia volar.
Fractura de Hutchinson: Fractura por avulsión del estiloides radial, este mantiene sus
inserciones ligamentosas extrínsecas, frecuentemente asociado a lesiones de ligamentos
carpianos intrínsecos. Se produce por compresión del escafoides contra el estiloides radial,
con la muñeca en flexión dorsal y desviación cubital.
CLASIFICACION
Se han ideado un sin número de clasificaciones
con el fin de describir y comunicar las
características de cada Fx y orientar su
tratamiento. Sin embargo, la clasificación de la
A.O ha demostrado mejor correlación
interobservador y capacidad pronóstica, siendo
la más usada.
Clasificación A.O
Tipo A: rasgo extrarticular.
Tipo B: rasgo articular parcial
Tipo c: rasgo articular completo
Ver mayor detalle de subtipos en www.aofoundation.org

5. TRATAMIENTO
Objetivos:
- Preservar movilidad y función de muñeca
- Mantener adecuada fuerza de puño
- Prevenir dolor
- Evitar complicaciones
Lo anterior está directamente relacionado con la mantención de parámetros anatómicos
aceptables luego del tratamiento, junto con el tratamiento de las lesiones asociadas y el
manejo con fisio y kinesioterapia. Dichos parámetros serán más estrictos mientras más
exigencias tenga la muñeca del paciente (edad, nivel de actividad, profesión, condición
mental).
Parámetros anatómicos aceptables:
- Desplazamiento articular < 2mm: Es el de mayor importancia pronóstica en
cuanto a artrosis. Si es > a 2mm: 75% artrosis a los 3 años y 100% de artrosis
radiológica a 7 años.
- Indice sagital: rango de 10º hacia volar o dorsal . Valores mayores a 10º dorsal
se asocian a inestabilidad carpiana, disminución de fuerza de puño y transferencia
de fuerzas al cúbito progresivamente. >25º a dorsal implica daño de la articulación
radio-cubital distal.
- Acortamiento radial:
<3mm: buenos resultados en un 96%
3-5mm: malos resultados en un 25%
>6mm: alteración de la articulación radio-cubital distal.
- Varianza ulnar: negativa o 0mm. Valores positivos se asocian a Sd de impingment
cubital y cambios artrósicos por aumento del contacto del semilunar.
- Otros: Índice frontal > 10º; ancho radial < 2mm de diferencia con la muñeca
contralateral. (Valores mayores disminuyen fuerza de puño).
Se asume que existe compromiso radio-cubital distal en casos de
acortamiento > 6mm y angulación dorsal >25º.
Tratamiento Ortopédico
Es el tratamiento de elección primario en la mayoría de las fracturas cerradas y está
indicado en las siguientes situaciones:
- Parámetros aceptables desde el inicio
- Parámetros inaceptables, pero reductibles

6. - Que no existan criterios de inestabilidad (contraindicación relativa)
- Sin complicaciones que requieran cirugía: Exposición, lesión vascular, lesión
neurológica durante la reducción.
Siempre evaluar la edad, actividad y expectativas del paciente al momento de elegir un
tratamiento ortopédico, siendo menos exigentes con los parámetros anatómicos mientras
menos demanda tenga la muñeca.
Criterios de inestabilidad: Corresponden a características iniciales de la fractura que nos
indican una alta probabilidad de falla de la reducción cerrada y redesplazamiento. De todas
formas, aunque existan estos criterios, se debe intentar tratamiento ortopédico (previa
reducción de la fractura para corregir desplazamientos) en una primera instancia con
control estricto semanal.
Los criterios son los sgtes:
- Desplazamiento articular >2mm
- Fracturas cizallantes: Tipo B de la AO
- Inestabilidad Metafisiaria:
o Acortamiento > 5mm
o Cualquier grado de conminución cortical volar
o Angulacion dorsal mayor de 20º.
o Conminuciòn dorsal mayor al 50%.l
- Pérdida secundaria de reducción.
Alternativas:
Sólo inmovilización: cuando se cumplen parámetros anatómicos desde el inicio. Yeso BP o
Sugar-tong por 3 semanas, control Rx semanal. Últimas tres semanas con yeso ABP.
Reducción cerrada más inmovilización: Cuando no se cumplen parámetros anatómicos al
inicio. Se puede realizar en box de urgencia bajo anestesia intrafocal más sedación. Se
espera recuperar longitud por tracción de la mano, a través de los ligamentos radio-
carpianos, tilt volar por traslación e índice frontal por cubitalización. Se moldea el yeso (BP o
Sugar-tong) y se controla con Rx.
La tracción puede ser por gravedad o directa, no habiendo diferencia entre ambos métodos.

7. La recuperación del tilt volar puede ser por manipulación directa del fragmento o por
traslación completa de la mano.
Yeso BP (braquio palmar) o Sugar-tong por 3 semanas, luego ABP (antebraquial o ante
braquio palmar) por el tiempo restante. (3 sem)
En cuanto al método de inmovilización, los meta-análisis han demostrado que no varían los
resultados con uno u otro, y hay que usar el que le parezca más familiar y fácil de instalar al
médico tratante. El Sugar-tong tendría la ventaja teórica de evitar rigidez de codo al permitir
un rango de flexo-extensión pequeño, y permitiría que las fracturas potencialmente
inestables se desplacen antes, lo que ayudaría en la pronta definición del tratamiento
quirúrgico.
Pérdida secundaria de la reducción: Se produce entre un 11 y 42%, no depende del tipo
de inmovilización, sino más bien de la “personalidad” de la fractura. El 70% ocurre en las 2
primeras semanas, aunque puede esperarse hasta la 4ª. Puede intentarse la re-reducción,
con un éxito entre 30 y 50%, mejor en pacientes jóvenes y en la 2ª semana post-fractura.
Tratamiento Quirùrgico con Agujas Percutáneas
Son un complemento de la reducción cerrada y yeso. Indicadas en:
- Fx extrarticulares inestables
- Fx articulares no desplazadas.
También pueden se usadas como complemento del Tutor externo.

8. Las agujas se dejan máximo 6 semanas, con
curaciones periódicas con suero. El riesgo
presente es la infección; ante una infección
superficial: ATB por 7 días y curaciones, si no
cede: retirarlas.
El tto. con agujas reporta buenos y excelentes resultados en un 80-90%, mejor en pacientes
jóvenes.
Tratamiento Quirúrgico
Indicado cuando hay parámetros inaceptables irreductibles por método cerrado. Esto
sucede en fracturas tipo C, sobre todo cuando hay desplazamiento del fragmento dorsal de la
faceta semilunar (Die Punch), el cual no tiene inserciones capsulares que le permitan ser
traccionado y reducido indirectamente. Otra situación es cuando hay demasiada
conminución, que requiere el uso de injerto para sostener la metáfisis.
Además está indicado cuando hay lesiones asociadas que requieran cirugía.
Existen distintas alternativas:
- Reducción abierta y fijación interna (ORIF); Osteosíntesis con Placas.
- Tutor externo: Transarticular en casos de severa conminución , que impida realizar
una reducción anatomía y OTS:
- Tutor y abordaje limitado más agujas complementarias
- Artroscopía de muñeca. Usada por algunos como técnica complementaria, ya que
nos permitirá evaluar la correcta reducción de la superficie articular.
.
Reducción abierta y fijación interna (ORIF)
Indicada en las siguientes situaciones:
- Fractura irreductible por otros métodos
- Inestabilidad volar
- Gran conminución y desplazamiento.
- Falla tratamiento ortopédico
La ORIF corrige en forma más anatómica los desplazamientos,
sobre todo al restaurar el tilt palmar y la superficie articular,
cuando con los demás métodos no es posible.

9. Apoyo artroscópico:
Reservado para reducción de superficie articular poco invasiva (como complemento de otro
método, como tutor externo, por ej.), también útil para retiro de cuerpos libres y diagnóstico
de lesiones asociadas (Lig. Carpianos, Complejo fibrocartílago triangular).
Uso de Injerto Oseo:
Utilizado cuando hay conminución e inestabilidad metafisiaria. Sirve de soporte metafisiario
para evitar el colapso distal, permite el retiro precoz del tutor externo cuando se usa para
mantener una longitud adecuada y acelera la consolidación al aportar sustrato biológico
osteoinductivo y osteoconductivo.
El autoinjero de cresta iliaca es el más utilizado.
Con el uso actual de Palcas
Bloqueadas o Autoestable, se ha
disminuido la necesidad de aporte
de injerto óseo.
Complicaciones: la tasa de complicaciones es de aprox un 30%.
Inmediatas y tempranas:
- Neuropatía nervio mediano (Sd Tunel Carpiano Agudo).
- Distrofia simpático-refleja.
- Lesión radio-cubital distal.
- Lesión tendinosa.
Tardías:
- Rigidez
- Lesión de tendones extensores.
- Infección del trayecto de agujas o pins de fij externo.
- Artrosis postraumática
- Consolidación viciosa.
- Malunión.

10. Fracturas de Metacarpianos
Anatomía: Huesos tubulares que unen el carpo con las falanges. El 2º y 3º articulan con el
trapezoides y grande respectivamente y son prácticamente inmóviles. El 3º posee flexión de
10º-15º y el 4º de 20º-30º, ambos articulando con el ganchoso, lo que permite la oposición
del anular y meñique con el pulgar.
El primer metacarpiano (MTC) posee una amplia movilidad su articulación con el trapecio, lo
que le permite la abducción, aduccíon, flexoextensión y oposición.
Corresponden aprox. al 30% de las fracturas de la mano. 45 % de las fracturas de la mano
afecta a la falange distal, y 15 % a la falange proximal, la falange media se afecta en un 10 %.
En general las fracturas de los metacarpianos (MTC) se dividen en:
Fracturas del primer MTC: Fractura de Bennett
Fractura de Rolando
Fracturas extraarticulares
Fracturas del 2º al 5º MTC: Fracturas del cuello
Fracturas de la diáfisis
Fracturas de la base
Fracturas del 2º al 5º MTC
Historia clínica de golpes directos, aplastamientos y caídas sobre la mano.
Exámen físico revela aumento de volumen principalmente dorsal (“mano de
empanada”), dolor a la compresión axial, acortamiento, deformidad, asimetría de los
nudillos, clinodactilia, equímosis e impotencia funcional de los dedos.
Estudio radiológico: RX AP y oblicua de mano.
FRACTURAS DEL CUELLO DE LOS MTC: son las más frecuentes, en especial la del 5º,
llamada “fractura del puñetazo”. Generalmente sufren angulación dorsal debido a la
acción de los interóseos. Es tolerable una angulación hasta 15º en el 2º y 3º, hasta 35º en
el 4º y 45º en el 5º.
No se toleran alteraciones rotacionales.
Tratamiento:
Brace funcional antiálgico y movilización precoz para fracturas con desplazamiento
aceptable.

11. Reducción cerrada e inmovilización con férula por 4 semanas: para desplazamientos
no tolerados o mejor resultado cosmético.
Maniobra de Jahss: flectar en 90º la
articulación MTC-falángica y empujar la cabeza
hacia arriba con la primera falange, luego
inmovilizar con las articulaciones MTC-F e
interfalángicas en 90º:
También se puede inmovilizar con yeso desde la muñeca
hasta las MTC-F en 90º, permitiendo la movilización de las interfalángicas.
En general es muy difícil mantener la reducción con tratamiento ortopédico, por lo que se
prefiere la movilización precoz ya que las angulaciones (del 4º y 5º sobre todo) son muy
bien toleradas y los resultados son similares a los tratados con inmovilización.
Reducción cerrada y fijación con agujas: Para mantener reducción de fracturas con
desplazamiento no tolerable o simplemente por cosmética. Se pueden usar agujas de
Kirshner tanto intramedulares como transversos al MTC adyacente. Se mantienen por 3-4
semanas.
Reducción abierta y fijación interna: Rara, indicada cuando existe un desplazamiento
completo de la cabeza.
Fijador externo: en daño severo de partes blandas, fracturas conminutas intraarticulares
y con acortamiento.
FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE LOS MTC: Se clasifican
en oblícuas, espiroídeas, transversas y conminuta.
También sufren angulación dorsal por la acción de los
interóseos. En general no se tolera angulación en el 2º y
3º, hasta 20º en el 4º y 30º en el 5º; tampoco
acortamientos > 0.5cm ni rotaciones (5º de rotación
producen sobreposición de 1,5cm de los dedos en
flexión).
Tratamiento:
Ortopedico: en fracturas sin desplazamiento.
Reducción y fijación con agujas (transversas o endomedulares) en las desplazadas.

12. Reducción abierta y fijación
interna en: Fracturas con
acortamiento, con rotación o
clinodactilia, fracturas de 2 o más
MTC, fracturas expuestas. Se pueden
usar tornillos de minifragmentos (2.0
o 2.7) o miniplacas. Permite
movilidad precoz.
FRACTURAS DE LA BASE DE LOS MTC: Son usualmente estables, impactadas, con mínimo
acortamiento, aunque pequeñas rotaciones pueden causar gran sobreposición en los dedos
al realiza flexión (Clinodactilia). Pueden pasar desapercibidas en los RX comunes (exigen
proyección en 30º y en supinación, de Brewerton) o pueden acompañarse de luxación carpo-
metacarpiana (exige estudio con TAC).
Tratamiento:
Ortopédico: fracturas estables no
desplazadas (la mayoría)
Quirúrgico: Luxofracturas carpo MTC
(en especial la del 5º, con avulsión de la
base por el tendón del extensor carpi
ulnaris) y fracturas con rotación. Se
prefiere el uso de agujas de Kirshner. Si el
fragmento es único y grande pueden
usarse mini tornillos. Agujas se retiran a
las 3-4 semanas.
FRACTURAS DEL PRIMER MTC
Historia de caída sobre la mano, por golpe de puño o por aplastamiento.
Exámen físico: Dolor y aumento de volumen en base de 1er MTC más signo de la tecla,
limitación funcional, desplazamiento en aducción 1er MTC.

13. Fractura de Bennett: Fx intraarticular de la base del 1º MTC con subluxación de la diáfisis
por acción del abductor largo del pulgar y un fragmento triangular que queda en su sitio. Por
tratarse de una fractura altamente inestable, requiere reducción con tracción y osteosíntesis
con agujas de kirshner que se retiran a las 4 semanas.
Fractura de Rolando: fractura de la base del 1º MTC en Y o en T intraarticulares,
generalmente con cierto grado de conminución, menos frecuente que la de Bennett. Se tratan
con reducción por tracción y fijación con agujas. También se usa fijador externo si hay
acortamiento y conminución.
Fracturas extraarticulares: Son las más frecuentes del 1º MTC y las de más sencillo
tratamiento. Existen las transversas y las oblicuas. Tratamiento con reducción cerrada e
inmovilización de pulgar (tratando de no mantener hiperextendida la MTC-F) por 4
semanas. Se pueden tolerar hasta 30º de angulación.
COMPLICACIONES
Fractura expuesta e infección: La rica vascularización de la mano hace que la tasa de
infección sea sustancialmente menor, (aproximadamente 6 a 11%), respecto a atrás zonas.
El riesgo de infección aumenta significativamente en presencia de grandes heridas
contaminadas, extenso daño de partes blandas, aplastamiento esquelético, enfermedades
sistémicas y retardo en el tratamiento mayor a 24 hrs.
El cierre tardío todavía es recomendado en presencia de gran contaminación.
La herida debe ser irrigada y desbridada inmediatamente. La reconstrucción ósea definitiva
puede realizarse dentro de una semana dependiendo de las condiciones de la herida. Se
preconiza movilidad activa precoz.
Complicaciones de la fijación interna: La fijación con Kirschner es el método más
utilizado, sus complicaciones incluyen infección, aflojamiento (en promedio a las 8
semanas), pérdida de la reducción, no unión sintomática.
Las placas tienen como complicación más común la rigidez, esto debido a que el abordaje y
colocación de la placa interfiere con la excursión del tendón.
Pérdida de movilidad: La contractura capsular y las adherencias de los tendones flexores y
extensores pueden llevar a la disminución de la movilidad.
La rigidez articular o la contractura puede ser el resultado de; inmovilización prolongada
(mayor de 3 a 4 semanas), inmovilización en una posición inapropiada, asociada a injuria de
tejidos blandos o inadecuado programa de rehabilitación.
El pattern más común de rigidez es la contractura en extensión de la MCF y contractura en
flexión de la IFP.

14. Las adherencias del tendón flexor se identifican por movilidad activa limitada en
presencia de total rango de movilidad pasiva.
Mientras que las adherencias del tendón extensor se manifiestan por compromiso de la
movilidad extensora activa en ausencia de una contractura articular fija.
Consolidación viciosa: Cuando las fracturas consolidan en mala posición se produce
desequilibrio muscular, que causa debilidad de las funciones de pinza y prensión. La
deformidad rotacional o angular causa desviación de los dedos, que aumenta con la flexión
(clinodactilia).
No todas las consolidaciones viciosas deben tratarse. Es la función de los dedos y no su
aspecto radiográfico, el factor que determina la necesidad de tratamiento.
Seudoartrosis.: Producida la mayoría de las veces por pérdida ósea. Pudiéndose manejar
con injerto óseo más placa.
Artrosis postraumática: en fracturas que comprometen las superficie articular.

15. Fracturas del Escafoides
INTRODUCCIÓN
Responde al 70% de todas las fracturas del carpo, más frecuente en el sexo masculino entre
los 15 y 30 años de edad y usualmente involucra la cintura el escafoides. Frecuentemente
asociada a complicaciones como la no-unión, malunión, y artrosis postraumática.
Un diagnóstico exacto y precoz, seguido con el tratamiento apropiado, es muy importante
para evitar las complicaciones.
EPIDEMIOLOGIA
Presenta una incidencia anual de 4.3 fracturas por 10,000 habitantes. La edad promedio de
pacientes era de 25, con 82% de las fracturas de ocurrencia en varones. Corresponden a un
2% del número total de las fracturas, 11% de fracturas de la mano, y 70% de todas las
fracturas del carpo.
ANATOMÍA Y VASCULATURA
El hueso Escafoides tiene una forma irregular, 80%
de la superficie es cubierta por cartílago articular.
Articula con el radio dista1 (fosa del escafoides), con
el Hueso grande,, con el semilunar, trapecio y
trapezoide), solo en su margen dorsa1 no es articular
y en el sitio de inserción del ligamento escafolunar.
Tiene 3 partes, (1) una proximal, (2) una porción
media o cintura del escafoides y (3) una porción
distal en la que se encuentra el tubérculo, sitio de
inserción del retináculo flexor.
La irrigación es aportada por las ramas de la
arteria radial que entra por la zona distal del
hueso. Los vasos dorsales proporcionan 70% a
80% del aporte, la mayoría de los vasos entra
por el borde dorsal del escafoides. El polo
proximal está por consiguiente relativamente
mal irrigado, siendo la consolidación en esta
área más difícil.
Irrigación interna del escafoides; 1= Rama dorsal del
escafoide. 2= Rama volar del escafoides

16. BIOMECÁNICA DE LA LESION
El mecanismo de lesión es una caída, apoyando la mano en dorsiflexión mayor a 95º y con
una desviación radial de 10° o más. Frykman diferenció entre las fracturas de escafoides y
radio distal en que esta última se produce con menos grados de dorsiflexión y cargas más
pequeñas.
Retardo de consolidación, no-unión, y malunión, pueden ser atribuidas al débil suministro
de sangre en el polo proximal del escafoides y a las fuerzas biomecánicas en el sitio de la
fractura.
HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO
Las fracturas del escafoides pueden presentarse como agudas o crónicas. En muchos casos,
la historia usual de una caída con el brazo extendido con dorsiflexión de la muñeca.
El examen físico en agudo revela sensibilidad en la clásica
“tabaquera anatómica” formada por los tendones extensor
largo del pulgar (3º compartimento extensor) y los
tendones extensor corto y abductor largo del pulagr (1º
compartimento extensor, existe además, disminución en el
rango de movimiento, y edema. La carga o compresión
axial aplicada al dedo pulgar también puede provocar
dolor en el sitio de la fractura, así como la palpación del
tubérculo del escafoides.
DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con sospecha de una fractura de escafoides; debe realizarse estudio de
imágenes.
Rx en proyecciones de Escafoides (4 planos): una posteroanterior (PA), una lateral
verdadera, una proyección PA con desviación ulnar, y una proyección PA con 45° de
pronación. Estas cuatro proyecciones pueden detectar un 97 % de las lesiones de escafoides.
Para el estudio PA es mejor colocar la mano con los dedos flectados en puño lo que produce
suave dorsiflexión y coloca el eje longitudinal del escafoides en un plano más próximo a la
película. La desviación ulnar puede mejorar la visualización de la fractura. La proyección
lateral verdadera es útil para la evaluación de la alineación del carpo (radio-semilunar-hueso
grande coalineados) y la determinación de una posible inestabilidad.
Si el estudio inicial es negativo para fractura, y existe una sospecha de fractura del
escafoides, se recomienda inmovilizar la muñeca con un yeso y repetir el estudio en 2
semanas. La resorción ósea puede ayudar a identificarla por ampliación de la línea de
fractura, haciendo su detección posible en ese tiempo. Sin embargo, otros test de
diagnósticos pueden hacer esta inmovilización innecesaria.

17. Otros estudios de imagen como la cintigrafía con Tecnecio 99, Tomografía, y R. Magnética
están disponibles hoy en día.
La cintigrafía con tecnecio 99 ha mostrado tener cero falsos negativos en el diagnóstico
de fracturas si esta se obtuvo en 48 horas o más posterior a la lesión. No es específico con
respecto a la localización exacta y tipo de fractura.
La TAC se ha usado con frecuencia para establecer el diagnóstico, aunque falsos negativos
pueden ocurrir. La TAC es excelente para precisar y definir la localización, patrón y
desplazamiento de la fractura. Los cortes deben realizarse en el eje del escafoides en
planos sagital y coronal con un grosor de corte de 1 mm.
La RNM es el estudio de imagen muy útil para establecer el diagnóstico de fractura, así como
para proporcionar información acerca de su localización incluso dentro de las 48 horas
posterior a la lesión. Además provee información que permite evaluar la irrigación polo
proximal del escafoides; desgraciadamente es un examen caro y no siempre disponible. Para
algunos autores la RNM no es superior que la TAC en la detección de fracturas o su
visualización lo que no es del todo aceptado.
CLASIFICACIÓN
Las fracturas de escafoides pueden ser
clasificadas por su localización, oblicuidad, y
tiempo de lesión. Rüsse originalmente
clasificó las fracturas del escafoides en
horizontal oblicuo, transversa, y vertical
oblicua, indicando que el último es más
inestable.
La Clasificación de Herbert es la más completa.
Él dividió las fracturas en cuatro categorías:
Tipo A, aguda estable incluye (1) fractura de
tuberosidad y (2) las fracturas incompletas de la
cintura.
Tipo B, fracturas agudas inestables (1) dista1
oblicua, (2) fractura completa de la cintura, (3)
fracturas del polo proximal, (4) las lesiones
transcafoperilunate.
Tipo C, fracturas con retardo de
consolidación.
Tipo D, no-unión establecida: (1) fibrosa y (2)
pseudoartrosis.

18. ESTABILIDAD DE LA FRACTURA
Será inestable si presenta un desplazamiento mayor de 1 mm en cualquier proyección
radiológica o un ángulo escafolunar mayor de 60° en la proyencioón AP, o un ángulo
radiolunate mayor de 15° en la proyección lateral o ambos. En adición el ángulo
intraescafoídeo no debería exceder los 35°.
HISTORIA NATURAL
El estudio de la historia natural de las fracturas de escafoides no tratadas indica que la no-
unión de la fractura, es seguida por artrosis radiocarpiana progresiva. Los cambios
progresivos, comienzan en el punto de la estiloides radial (2 a 5 años), estrechamiento
progresivo del espacio radioescafoideo (5 a 10 años), artrosis radiocarpiana y
mediocarpiana generalizada (colapso scafolunar-avanzado [SLAC] de la muñeca, 15 a 20
años). Un estudio mostró una incidencia del 2% de artrosis en muñecas con fracturas
consolidadas a 30 años de seguimiento contra una incidencia de 55% en fracturas no
consolidadas.
La meta de tratamiento en las fracturas de escafoides agudas debe ser obtener la unión en
una posición anatómica. Es clave un tratamiento precoz de estas fracturas.
TRATAMIENTO
Las fracturas desplazadas son los más problemáticas. La mayoría de los cirujanos
actualmente recomiendan el tratamiento quirúrgico. La inmovilización con yeso usualmente
es el tratamiento apropiado para las fracturas no desplazadas. Sin embargo, el
desplazamiento puede ser difícil de evaluar en las radiografías simples y puede no ser
reconocido. La TAC es útil para detectar el desplazamiento.
Las ventajas de la fijación interna. La cual incluye inmovilización limitada de la
extremidad y el potencial para el retorno más temprano a los deportes y labores manuales
hacen de esta una opción atrayente para el tratamiento de fracturas no desplazadas en los
individuos activos.
FRACTURAS ESTABLES
- Tratamiento Ortopédico
Si bien la inmovilización de la muñeca ha sido y permanece como el “gold standar” del
tratamiento para las fracturas no desplazadas aun existe un largo debate en relación a que
tipo de inmovilización a utilizar (sobre o bajo el codo, incluyendo o no el pulgar) y cual es el
tiempo de duración adecuado.
En cuanto a la posición de la muñeca en el momento de la inmovilización varios autores
recomiendan una suave desviación radial y f1exión volar para relajar el ligamento
radioescafohueso grande.

19. Gellman publicó su experiencia del tratamiento de 51 escafoides en el que asignó
aleatoriamente inmovilización por encima o por debajo del codo. Basándose en sus
resultados recomendó la aplicación de un yeso BP con pulgar por 6 semanas seguido de la
utilización de un yeso ABP con pulgar desde de la 6° semana hasta que la consolidación este
avanzada25. La única excepción podría ser un retardo de la consolidación temprana evidente
que precisara un tratamiento más prolongado o diferente. Si la unión es incierta el periodo
de inmovilización puede ser extendido.
- Tratamiento quirúrgico
Reducción abierta y fijación interna
Fracturas no desplazadas de la cintura del escafoides tienen una alta tasa de unión cuando se
tratan con férulas de inmovilización. Sin embargo, el tiempo promedio de unión de la
fractura puede tomar entre 8 a 12 semanas, después del cual la rigidez de la muñeca es casi
universal. Aunque la inmovilización con yeso está asociada con bajas tasas de morbilidad e
incapacidad a largo plazo, el tiempo empleado hasta que el paciente retorna a su actividad
normal puede ser excesivamente prolongado lo que no deja de ser un problema para
deportistas y trabajadores manuales.
Algunos autores defienden la alternativa de reducción abierta y fijación interna, con
rehabilitación y ROM precoz para este tipo de fracturas, sosteniendo que el ROM precoz es
beneficioso para las fracturas intra-articulares y que la reducción abierta y fijación interna
ofrece la oportunidad para movilizar la muñeca.
Rettig ha reportado una serie de reparaciones precoces (antes del mes) de fracturas del
tercio medio en atletas usando técnica abierta. La tasa de unión fue de 92% y el retorno a la
actividad promedió las 5.8 semanas.
Tornillo de fijación percutánea
Para fracturas no desplazadas o mínimamente
desplazadas del tercio medio del escafoides,
un gran número de cirujanos han propiciado
la fijación interna con una técnica
mínimamente invasiva. Aunque controversial,
las ventajas inherentes de esta fijación
percutánea incluyen una alta tasa de unión de
fractura, mantenimiento del rango de
movimiento, y temprano retorno a la
actividad o trabajo.

20. En un estudio prospectivo randomizado, fracturas
no desplazadas del tercio medio del escafoides se
trataron con tornillo percutáneo versus
inmovilización con férula yeso, el estudio demostró
que en pacientes tratados con la fijación con tornillo,
las fracturas, consolidaban más rápidamente (7
semana contra 12 semanas) y el retorno de los
pacientes al trabajo fue antes (8 semanas contra 15),
por otro lado no hubo diferencias significativas en el
rango de movimiento y no se detecto diferencia en la
fuerza de puño en la evaluación hecha a los dos años
de seguimiento.
FRACTURAS INESTABLES
- Fracturas desplazadas
Las fracturas de escafoides desplazadas tratadas con férula de inmovilización tienen una alta
tasa de no-unión y malunión con inestabilidad carpiana residual a diferencia de las no
desplazadas. Tasas de no unión después del tratamiento no quirúrgico alcanzan el 50%. Es
por ello que estas fracturas requieren una reducción abierta y fijación interna precoz para
restaurar la alineación del escafoides y facilitar la unión.
Fijación con agujas de Kirschner
La fijación con agujas de Kirschner es particularmente útil cuando
una técnica rápida es necesaria y así permitir al cirujano manejar
múltiples lesiones ipsilaterales (E.D.R, metacarpiano, otros carpianos
etc). Estas son fáciles de insertar y remover. Fueron ampliamente
utilizadas especialmente para fracturas con severa conminución. Sin
embargo con la masificación de los tornillos de compresión y las
amplias ventajas que ofrecen debido a que ofrecen una fijación más
rígida esta técnica se ha estado abandonando.
Fijación con tornillos
Se han desarrollado diversos tipos de tornillos para estabilizar no-uniones del escafoides y
disminuir la duración de inmovilización postoperatoria Estos mismos tornillos también se
han usado para tratar las fracturas agudas del escafoides desplazadas. El primer tornillo
específicamente diseñado para ese fin fue el tornillo doble roscado de Herbert en 1984.
La fijación interna por medio de estos tornillos es la recomendada actualmente en la
literatura.

21. Fracturas del polo proximal
Fracturas del polo proximal presentan un
problema adicional por su alto riesgo de no-
unión y NAV. El pequeño tamaño del fragmento
de la fractura y la precaria vascularización
genera una situación en la cual el retardo de
consolidación es bastante común.
La mayoría considera las fracturas del polo
proximal como fracturas inestables y
recomiendan la reducción abierta y fijación de
interna precoz.
Fracturas inicialmente no reconocidas (ocultas)
Varios estudios han sugerido que una fractura del escafoides no reconocida, y por
consiguiente no tratada, durante 4 semanas o más tiene un riesgo aumentado para la no-
unión. La incidencia de no-unión en fracturas de escafoides con retardo de la inmovilización
en varios estudios oscila entre el 19% a 88%. En la base de estas observaciones, estas
fracturas deben ser consideradas para tratamiento quirúrgico independiente del
desplazamiento.

22. Referencias
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