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Analgesia obstétrica
- 1. Analgesia obstétrica R2A Valentina Magos Gamboa Hospital Materno Infantil 15 de marzo 2023
- 3. Fases del trabajo de parto
- 4. Primera fase • Dilatación del cuello del útero. • Dolor visceral (espasmo tipo cólico). • Los estímulos nociceptivos provienen de la distensión mecánica del segmento inferior del útero y la dilatación cervical. • Nervios simpáticos paracervicales, plexo hipogástrico, cadena simpática lumbar. • T10-L1
- 5. Segunda fase • El móvil fetal comienza su descenso y rotación por el canal genital y continúa hasta la expulsión del feto. • Dolor somático relacionado con la distensión y tracción de las estructuras pélvicas sobre la bóveda vaginal y la distensión del piso pélvico y el periné. • Fibras nerviosas somáticas aferentes. • Nervio pudendo de las raíces sacras S2-S4, nervio genitocrural L1-L2 y nervio ilioinguinal L1. • T10-S4
- 6. Tercera fase • Expulsión de la placenta y membranas. • En ausencia de extracción manual es teóricamente indolora.
- 8. • Respuesta al estrés inducido por el dolor.
- 9. Analgesia perimedular • Administración de anestésicos locales, la mayoría de las veces asociados a coadyuvantes, en el espacio peridural o intratecal frente a los metámeros implicados en el dolor del parto.
- 10. • Ofrecer a las mujeres que lo deseen una técnica de anestesia locorregional, que ha demostrado ser el más seguro y eficaz para la madre y el niño con un alto nivel de evidencia. • Dilatación cervical mínima???? • Posible en el momento de la admisión en la sala de partos.
- 12. Efectos de la analgesia en el trabajo de parto • Evita la hiperventilación y disminuye el consumo de oxígeno. • Evita el incremento de catecolaminas. • Mantiene GC y TA normal. • Menos aumento de ácidos grasos libres y lactatos. • Menos acidosis metabólica. • Disminuye la ansiedad y todo el conjunto de respuestas al estrés.
- 13. Técnicas • Epidural • REC • Raquidea
- 14. Anestésico ideal • Bloqueo sensitivo eficiente y pevisible. • Sin bloqueo motor ni taquifilaxia. • Compuestos de un solo enantiómero. • Ropivacaína • Levobupivacaína • Bupivacaína • Lidocaína
- 15. Morfínicos • Fentanilo y sufentanilo. • Reducir la concentraciones de anestésico local en aproximadamente 50% para una eficacia comparable. • Reduce toxicidad al disminuir dosis, reduce el bloqueo motor, prolonga la duración de la analgesia y mejora la satisfacción de las parturientas.
- 16. Otros adyuvantes • Adrenalina • Clonidina 50-75mcg SA • Analgesia epidural controlada por el paciente 1-2mcg/ml
- 17. Peridural • Primera etapa: • Dosis de prueba 3ml lidocaína con epinefrina 1:200000 . • 10ml de mezcla de AL y opioide en incrementos de 5ml esperando 1 a 2 minutos entre dosis • Segunda etapa: • Extender el bloqueo (S2-S4) • Dosis de prueba • 15ml de mezcla
- 18. Mezclas • Bupivacaína 0.0625-0.125% • Ropivacaína 0.1-0.2% • Fentanilo 2-3mcg/ml • Sufentanil 0.3-0.5mcg/ml
- 19. REC • Bupivacaína 2.5mg / Ropivacaína 3-4mg • Fentanilo 4-5mcg / sufentanilo 2-3mcg • 0.1mg epinefrina
- 20. Raquídea • Bupivacaína 6-7mg • Fentanilo 12.5-25mcg • Sufentanilo 5-7.5mcg
- 21. Subaracnoideo • Bupivacaína 2.5mg 1ml al 0.25% • Ropivacaína 2mg 1ml al 0.2% • No se recomienda lidocaína Peridural • Dosis inicial fase activa: Bupivacaína 8- 10ml en concentración 0.125-0.25% y para el periodo expulsivo 0.25-0.5% • Mantenimiento 6-8ml por hora 0.0625% + 2mcg Fentanilo o 0.2- 0.3mcg sufentanilo por cada ml de AL • Ropivacaína dosis inicial 8-10ml 0.2% y para periodo expulsivo misma cantidad a concentración 0.2-0.5% y con opioide a 0.1% • Mantenimiento 8-10ml por hora a concentración 0.2% Dolor en obstetricia. Analgesia y anestesia en obstetricia. Revista argentina de anestesiología. Maria Cristina Celesia.
- 22. Mismo volumen diluido al 50% de concentración • Epidural • 8-10ml Bupivacaína concentración 0.125-0.25% TDPFA y 0.25-0.50% expulsivo + Fentanilo 2mcg/ml • 8-10ml Ropivacaína 0.2% simple o 0.1% con Fentanilo 2mcg/ml • 8-10ml Lidocaína 1% TDPFA y 1.5-2% expulsivo. • Subaracnoideo • 1.5ml Ropivacaína 2% • 1.6ml Bupivacaína hiperbárica • +15mcg Fentanilo
- 23. Mantenimiento de la analgesia perimedular • Perfusión continua. • Analgesia epidural controlada por el paciente. • Bolo epidural intermitente programado.
- 25. Volúmenes aproximados requeridos por dermatoma • Cervical 1ml • Torácica superior 1-1.5ml • Torácica inferior 1.5-2ml • Lumbar 2.5-3ml • Sacro 2.5-3ml • Torácica 1ml (12ml) • Lumbar 1.2-1.5ml (5-7ml) • Sacro 2ml (10ml)
- 26. Vigilancia • Medición regular de la presión arterial cada 5 minutos durante 30 minutos después de la inyección del producto. • Vigilancia continua de la FCF. • Control de la eficacia de la analgesia (T10).
- 27. Consecuencias de la analgesia perimedular • Obstétricas • Maternas • Neonatales
- 28. Analgesia locorregional periférica Bloqueo paracervical • Inyectar un AL alrededor del cuello del útero, por lo general durante la primera fase del trabajo de parto. • Riesgo de efectos secundarios fetales, no se recomienda. Bloqueo pudendo • Inyección de un AL en el área del nervio pudendo detrás del ligamento sacroespinoso, en general en la segunda fase del trabajo de parto. • Es eficaz durante la expulsión, para el parto instrumental o cierre de episiotomía.
- 29. Analgesia opioide vía parenteral Nalbufina • Agonista K, antagonista M. • Efecto de techo a partir de 0.2-0.3 mg/kg. • DM 20mg. • Potencia cercana a la morfina. • Latencia de 2 minutos, duración 4 a 6 horas. • Mas eficaz a principio de la fase activa. • Se asocia con bajas puntuaciones neurológicas y de adaptación a las 2-4 horas del nacimiento. Remifentanilo • Agonista M. • Inicio de acción corto (30 seg) con pico de acción a los 2.5 min . • Semivida de 12-40min. • 0.1mcg/kg/min • Efectos adversos maternos.
- 30. Fentanilo • Corta semivida. • Dosis en bolos 25-50mcg IV. • Adecuada analgesia. • Mínima depresión respiratoria (mayor riesgo con 100mcg). • Disminución en la variabilidad fetal de la FCF.
- 31. • Recordar que el dolor del trabajo de parto no es imaginario. • Es experimentado por las mujeres de todas las culturas, razas y estratos socioeconómicos. • Influencias culturales pueden modificar el comportamiento con respecto al dolor pero nunca será tan efectiva como la intervención de un anestesiólogo experimentado.
Notas del editor
- El dolor de parto es una de las experiencias mas dolorosas que las mujeres experimentan en sus vidas Para dos tercios de las mujeres es intenso y para un 20% resulta intolerable La intensidad del dolor cambia con las distintas fases del parto
- Durante la primera fase las contracciones se vuelven regulares, potentes, dolorosas y muy seguidas. El dolor se siente de forma progresiva en la pared abdominal, región lumbosacra, crestas ilíacas, glúteos y muslos Casi todas las mujeres en trabajo de parto sienten dolor abdominal bajo o dorsal bajo.
- Implica el estiramiento de la fascia, la presión sobre los músculos esqueléticos, la tracción sobre los ligamentos uterinos, el peritoneo parietal, la uretra y el recto. Los estímulos están vivos y bien localizados. El dolor es mas agudo como de estiramiento, mas localizado que en la primera fase y puede extenderse a los muslos con una sensación mas o menos intensa de necesidad de defecar.
- La respuesta al estrés inducido por el dolor puede dar ligar a un aumento de la liberación de corticotropina, cortisol, noradrenalina, beta endorfinas y adrenalina. La adrenalina puede tener un efecto relajante muscular en el útero por lo que puede prolongar el parto. El trabajo en ovejas preñadas ha demostrado que el estrés psicológico o el dolor aumentan la concentración plasmática de noradrenalina en un 25% y reducen el flujo uterino en un 50% La liberación de catecolaminas también va acompañada de un aumento del gasto cardiaco, de la resistencia vascular sistémica y del consumo de oxígeno… en una parturienta con patologías cardiacas o respiratorias preexistentes estos cambios pueden tener consecuencias deletéreas. Cambios respiratorios: hiperventilación , alcalosis respiratoria. Curva de disociación de Hb se desvía hacia la izquierda, hipoxemia fetal.
- Se recomienda que se informe a las mujeres sobre las técnicas de anestesia local y las condiciones de acceso y que se respete su elección en todo momento una vez que se haya facilitado la información. No deberá exigirse una dilatación cervical mínima para brindar analgesia a una paciente en trabajo de parto ya que la solicitud está guiada por el dolor. Se puede proponer la raquianalgesia de baja dosis o una raquianalgesia combinada con una epidural para obtener una analgesia mas rápida sin bloqueo motor si la dilatación cervical está demasiado avanzada.
- Adrenalina no se recomienda su uso ya que aumenta el bloqueo motor y potencialmente la duración del trabajo de parto con un beneficio analgésico modesto. Clonidina es eficaz para la analgesia obstétrica pero su uso está limitado por sus efectos sedantes y hemodinámicos, la hipotensión es particularmente frecuente y se acentúa con la administración intratecal desde los 100mcg
- Bupivacaína 0.5% tomas 5ml y lo aforas a 20ml y te queda concentración 0.125%
- Perfusion continua requiere dosis mas altas de AL que pueden causar bloqueo motor, sobre todo en la segunda fase, con aumento de extracciones instrumentales. Abandonada a favor de los métodos de mantenimiento autoadministrados. Epidural controlada por el paciente otorga a la parturienta un papel activo en el manejo del dolor , proporciona una analgesia similiar a la administración continua pero reduce el numero de bolos administrados por personal sanitario, la dosis total de AL, la incidencia de bloqieo motor y mejora la satisfacción de las pacientes. Acualmente gold standard.
- No aumenta la duración del trabajo de parto, la tasa de cesáreas o la extracción instrumental nisiquiera cuando se inicia en una fase temprana del trabajo de parto. Mayor tasa de éxito en maniobras de versión cefálica externa sin aumentar el riesgo de ruptura uterina o desprendimiento de placenta. En caso de necesidad de conversión a cesarea la presencia de un catéter peridural permite inducir rápidamente una anestesia eficaz. Maternas hipotensión y prurito - bloqueo simpatico; vasodilatación, disminución de precarga y poscarga, reducción de la perfusión útero placentaria Cefalea
- Paracervical: lidocaína con epinefrina, no en FCF alterada y dilatación 8 por cercania con el cuero cabelludo Hematoma, absceso pelvico, lesión del plexo sacro. Disminucion de FCF 15%, vasoconstricción de arterias umbilicales con bradicardia refleja, vasoconstricción de arterias uterinas, hipertonía uterina, toxicidad directa por inyección IV accidental. No se recomienda Pudendo: útil de rescate
- Todos atraviesan la barrera placentaria; depresión respiratoria, nauseas, vomitos