El documento describe el uso de ultrasonografía para evaluar la vía aérea superior. Explica la anatomía normal y cómo se ve con ultrasonido. Describe cómo se pueden realizar mediciones como el diámetro subglótico y cómo predecir una vía aérea difícil. También explica cómo se puede utilizar el ultrasonido para guiar procedimientos como la intubación, evaluar la ubicación del tubo endotraqueal y la traqueostomía. Finalmente, detalla la técnica TACA y SOP para identificar de manera confiable la membrana cricotiroidea
2. Contenido
Anatomía Sono-anatomía
Anatomía normal de la vía aérea
superior por ecografía
Anatomía de la vía aérea
superior
Técnica de identificación de la
Traqueo Membrana
Cricotiroidea
SOP y TACA
Mediciones Ecográfica
Mediciones y predictores
01 02
03 04
3. Introducción
Predicción de una vía aérea dificultosa
Determinación del tamaño del tubo orotraqueal
Confirmar la ubicación del tubo orotraqueal durante la
intubación
Guiar procedimientos:
• Traqueostomía percutánea.
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica
Francisco Tamagnone ; Ignacio J. Previgliano. - 1a ed. Ciudad Autónoma de
Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018.
USG = Gran impacto tanto en anestesia
Como en áreas criticas
11. Estructuras Cartilaginosas
se ven hipoecoicas homogéneas dejando
penetrar los ecos en mayor o menor
medida en función del grado de
osificación que posean.
Estructuras óseas
Visualizan, como una línea
hiperecogénica con sombra acústica
hipoecoica posterior
Aire intraluminar
genera imágenes de cola de cometa
posteriores.
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J. Previgliano. - 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018.
12. Transductor lineal
Estándar de alta frecuencia (6-13 MHz)
es suficiente para escanear las
estructuras de las vías respiratorias
superiores.
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of
the upper airway. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–
484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
13. You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of
the upper airway. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–
484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
14. You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of
the upper airway. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–
484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
15. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper airway ultrasound in airway management.
Journal of Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-0174-z
16. You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of
the upper airway. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–
484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
17. Corte trasversal a nivel
del cartílago cricoides
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio
J. Previgliano. - 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018.
18. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper
airway ultrasound in airway management. Journal
of Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-
0174-z
19. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper
airway ultrasound in airway management. Journal
of Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-
0174-z
20. You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of
the upper airway. Canadian Journal of Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–
484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
21. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper
airway ultrasound in airway management. Journal
of Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-
0174-z
22. Corte longitudinal alto
Corte longitudinal más bajo
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio
J. Previgliano. - 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018.
23. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper airway ultrasound in airway management. Journal of
Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-0174-z
25. Medición del diámetro
subglótico
Medición transversal del
diámetro de la vía aérea a
nivel del cartílago cricoides
para evaluar el tamaño del
tubo orotraqueal.
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía
crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio J. Previgliano. - 1a ed.
Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y
Científicos, 2018.
26. Buena correlación entre el diámetro
transverso subglótico medido por ecografía
y el diámetro exterior del TET
Fórmula basada en la edad y la altura - PRECISIÓN
**35 % del tamaño del TET con manguito
**60 % del tamaño del tubo sin manguito
Ecografía - PRECISIÓN
**98 % del tamaño del TET con manguito
**96 % del tamaño del tubo sin manguito
Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper airway ultrasound in airway management. Journal of
Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-0174-z
27. Predictores de vía aérea difícil
Grasa pretraqueal
**Mediciones anteroposteriores
en la línea media, y a 15 mm a
la derecha y a la izquierda
Si la suma de las 3
mediciones es mayor a 28
(DE 2.7 mm) mm predice
una VAD
Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, Medalion B, Szmuk P, Hagberg C, Susmallian S.
Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification
of anterior neck soft tissue. Anaesthesia. 2003 Nov;58(11):1111-4. doi:
10.1046/j.1365-2044.2003.03412.x
28. Evaluación de la intubación
orotraqueal
Ventana Ideal: Membrana Cricotiroidea,
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio
J. Previgliano. - 1a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018.
Antes de la Intubación
Después de la Intubación
29. Osman, A., & Sum, K. M. (2016). Role of upper airway ultrasound in airway management. Journal of
Intensive Care, 4(1). doi:10.1186/s40560-016-0174-z
30. Intubación Esofágica
Zamudio-Burbano, M. A., & Casas-Arroyave, F. D. (2015). El uso del ultrasonido en el manejo de la vía aérea. Revista Colombiana de
Anestesiología, 43(4), 307–313. doi:10.1016/j.rca.2015.03.008
31. Intubación esofágica
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
32. Evaluación de Traqueostomia
IDENTIFICACIÓN DE VASOS
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio J. Previgliano. - 1a
ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018. (Codigo QR: Youtube)
33. Evaluación de Traqueostomia
IDENTIFICACIÓN DEL NIVEL
POCUS : Point of Care Ultra Sound: Manual de ultrasonografía crítica Francisco Tamagnone ; Ignacio J. Previgliano. - 1a
ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Corpus Libros Médicos y Científicos, 2018. (Codigo QR: Youtube)
Riesgos.
**Técnica mas ALTA estenosis pos-
intubación
**Técnica mas BAJA, riesgo de lesión
vascular
35. Siddiqui, N., Arzola, C., Friedman, Z., Guerina, L., & You-Ten, K. E. (2015). Ultrasound Improves Cricothyrotomy Success in Cadavers with Poorly
Defined Neck Anatomy. Anesthesiology, 123(5), 1033–1041. doi:10.1097/aln.00000000000008
Método:
Grupo A: Palpación digital (23)
Grupo B: Ultrasonido (24)
Cricotiroidotomía se realizó en
cadáveres humanos
Referencia anatómicos de los cadáveres se clasificaron:
• Grado 1-fácil = puntos de referencia visuales;
• Grado 2-moderado = requiere palpación ligera de
puntos de referencia;
• Grado 3-difícil = requiere palpación profunda de
puntos de referencia;
• Grado 4-imposible = puntos de referencia no
palpables
36. Disminuyó incidencia de lesiones en la laringe y la
tráquea (palpación digital: 17 de 23 = 74 % vs.
ultrasonido: 6 de 24 = 25 %; riesgo relativo, 2,88;
IC del 95 %, 1,39 a 5,94; P = 0,001)
Aumentó la probabilidad de inserción correcta
en 5,6 veces (P = 0,043) en cadáveres con puntos
de referencia difíciles e imposibles de palpar
(palpación digital 8,3 % frente a ecografía 46,7 %)
Se encontraron lesiones en el 100% de los grados 3
a 4 por palpación digital en comparación con solo el
33% por ultrasonido (P <0,001).
Tiempo medio (DE) de inserción fue
significativamente mayor con la ecografía que con la
palpación digital (196,1 s [60,6 s] frente a 110,5 s
[46,9 s]; P < 0,001).
Siddiqui, N., Arzola, C., Friedman, Z., Guerina, L., & You-Ten, K. E. (2015). Ultrasound Improves Cricothyrotomy Success in Cadavers with Poorly
Defined Neck Anatomy. Anesthesiology, 123(5), 1033–1041. doi:10.1097/aln.00000000000008
37. TACA SOP
String of Pearls
“Cadena de Perlas”
Thyroid-Airline-Cricoid-
Airline
“Tiroides - Línea aérea - Cricoides - Línea aérea”
38. SOP
“String of Pearls”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
1
39. SOP
“String of Pearls”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
2
40. SOP
“String of Pearls”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
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41. SOP
“String of Pearls”
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4
43. TACA
“Thyroid cartilage, Airline, Cricoid cartilage, Airline”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
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1
44. TACA
“Thyroid cartilage, Airline, Cricoid cartilage, Airline”
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Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
2
45. TACA
“Thyroid cartilage, Airline, Cricoid cartilage, Airline”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
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46. TACA
“Thyroid cartilage, Airline, Cricoid cartilage, Airline”
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
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48. Conclusión
Curva de aprendizaje bastante larga.
• 20 procedimientos antes de obtener una baja frecuencia de complicaciones mayores;
• 50 procedimientos antes de que la combinación del tiempo del procedimiento y la tasa
general de complicaciones sea completamente satisfactoria
Recomendamos un examen de ultrasonido preventivo de rutina para determinar si una
traqueotomía dilatacional o quirúrgica es más adecuada para el paciente y para elegir el
sitio de entrada ideal.
Si el examinador de ecografía tiene experiencia, la ecografía puede continuar en
tiempo real durante la inserción de la aguja.
You-Ten, K. E., Siddiqui, N., Teoh, W. H., & Kristensen, M. S. (2018). Point-of-care ultrasound (POCUS) of the upper airway. Canadian Journal of
Anesthesia/Journal Canadien D’anesthésie, 65(4), 473–484. doi:10.1007/s12630-018-1064-8
La evaluación de la vía aérea por ultrasonografía (US) ha tenido gran impacto durante los últimos años tanto en el ámbito de la anestesia como en áreas críticas en pacientes adultos y pediátricos.
Recuerden que mientras mas MHz mayor calidad, menos profundidad
Mientras menos MHz mayor Profundidad
Membrana cricotiroidea y tráquea:
Evaluación preanestésica de las vías respiratorias para estar preparado para acceso de emergencia a las vías respiratorias por delante del cuello
Para traqueotomía electiva9y otros tipos de acceso a la vía aérea a través del cuello anterior
Colocación tubo endotraqueal:
Evaluación de la colocación de un tubo de respiración, en tráquea, bronquio principal o esófago
Tráquea:
Predecir el tamaño óptimo de endotraqueal, de doble luz, y tubos de traqueotomía
Cuerdas vocales
Identificación de parálisis de cuerdas vocales y otras patologías
El transductor curvo de baja frecuencia (5-2 MHz) y el área cubierta por el escaneo (azul claro). La sombra del mentón de la mandíbula (verde).
Los músculos en el piso de la boca (púrpura).
El sombra del hueso hioides (naranja claro).
La superficie dorsal de la lengua (roja).
Corte transversal más bajo se visualiza el cartílago tiroides
Cuerda vocal vista en vista transversal. SM – Esternocleidomastoide | TC: Cartilago tiroides | VM Musculo Vocales | VL Ligamentos Vocales | AC Cartilado aracnoides
Exploración transversal - línea media sobre el cartílago tiroides
Cartílago tiroides (verde). Cuerdas vocales (naranja). Comisura anterior (roja). Cartílagos aritenoides (amarillos).
En un corte trasversal a nivel del cartílago cricoides pueden verse los anillos con la vía aérea y una visualización parcial de la tiroides (Figura 8.3). CC: Cartílago Cricoides, MM: Muscultura Del Cuello (Esternohioideo), GT: Glándula Tiroides.
Corte más bajo se visualiza los anillos traqueales rodeados de la glándula tiroides EF: Esófago; TQ: Tráquea (Anillo Traqueal); MM: Músculos del cuello (Naranja: Esternohioideo, Rojo Enterno-tiroideo); GT: Glándula tiroides.
Cartílago cricoides en plano transversal
Corte transversal - escotadura supraesternal y al lado izquierdo de la tráquea del paciente.
La parte anterior del cartílago traqueal (azul claro) se visualiza como estructuras hipoecoicas (cartílago) e hiperecoicas (el borde tejido-aire) en forma de C con sombreado.
El esófago (púrpura) se ve como una estructura redonda a la izquierda de la tráquea sin las estructuras hipo e hiperecoicas como se ve en la tráquea.
La arteria carótida (roja) es una estructura redonda distinta lateral a la tráquea que es negra debido a la absorción de ondas ecográficas por parte de la sangre.
El esófago se ve utilizando un plano transversal a nivel del primer y segundo cartílago traqueal.
Ventana Membrana cricotiroidea: corte longitudinal alto podemos reconocer el cartílago tiroides y cricoides como estructuras hipoecoicas, y la membrana cricotiroidea entre ambos
Cartílago tiroides (CT), cartílago cricoideo (CC) y la membrana cricotiroidea (MC)
Ventana Longitunual de la paren anterio de la VA: observan los anillos traqueales, CC: Cartílago Cricoides, MM: Muscultura Del Cuello, GT: Glándula Tiroides. Corte más bajo se vis
3El cartílago cricoides y el cartílago traqueal en el plano longitudinal se ven como una "collar de cuentas
El tamaño del TET, tanto con balón como sin balón, se puede
medir con precisión mediante ecografía [5]. La ecografía es
superior a la fórmula basada en la edad [5, 6] y la basada en la
altura [5] para estimar el tamaño del TET.
La US ha tenido creciente interés en la evaluación de la vía aérea principalmente en los pacientes obesos con Índice de masa corporal mayor a 35.
50 pacientes con obesidad mórbida,
La distancia tiromentoniana, la apertura de la boca, la movilidad limitada del cuello, la puntuación de Mallampati modificada, los dientes superiores anormales, la circunferencia del cuello y la apnea del sueño se evaluaron como predictores de laringoscopia difícil.
La ventana ideal para evaluar la intubación orotraqueal (IOT) es la membrana cricotiroidea,
donde pueden visualizarse las cuerdas vocales en forma triangular.
El pasaje del tubo produce un cambio en la imagen transformándose en una estructura circular4
Vista transversal y longitudinal de TET en la tráquea, visto como signo de “doble vía”/“doble luz”
En eje axial se evidencian 2 estructuras circulares con artefactos de aire, la tráquea (b) y el esófago (a) correspondiente a intubación esofágica. También se observa parte de la glándula tiroidea (c) y la arteria carótida izquierda (d)
Imagen transversal justo craneal a la
escotadura supraesternal y al lado izquierdo de la tráquea del paciente.
Una intubación esofágica se muestra como una estructura hiperecoica
adyacente con sombra posterolateral a la tráquea, consistente con el
tubo endotraqueal dentro del esófago. Las líneas hiperecoicas tejido-aire
se visualizan en la tráquea y el esófago (debido a la intubación
esofágica); esto ha sido referido como el ''signo de do
1. Es importante identificar los vasos que transcurren en línea media
2. en la imagen es el trasnductor longitudinal
1. Vista longitudinal
2. Identificar los anillos apartir del cartílago criocoides
3. la traqueotomiase hace en la T2 y T3
4. Tencnica mas ALTA estenosis posintubación
5. Tecnica mas baja, riesgo de lesión vascular
el mejor publicado y ha demostrado su superioridad sobre palpación
***El ultrasonido mejora el éxito de la cricotirotomía en cadáveres con una anatomía del cuello mal definida
”objetivo: identificación de la membrana cricotiroidea guiada por ultrasonido antes del procedimiento reduciría las complicaciones asociadas con la cricotirotomía.
Los puntos de referencia anatómicos de los cadáveres se clasificaron de la siguiente manera: grado 1-fácil = puntos de referencia visuales; 2-moderado = requiere palpación ligera de puntos de referencia; 3-difícil = requiere palpación profunda de puntos de referencia; y 4-imposible = puntos de referencia no palpables.
String of Pearls “Cadena de Perlas”
el mejor publicado y ha demostrado su superioridad sobre palpación
***El ultrasonido mejora el éxito de la cricotirotomía en cadáveres con una anatomía del cuello mal definida
”objetivo: identificación de la membrana cricotiroidea guiada por ultrasonido antes del procedimiento reduciría las complicaciones asociadas con la cricotirotomía.
Los puntos de referencia anatómicos de los cadáveres se clasificaron de la siguiente manera: grado 1-fácil = puntos de referencia visuales; 2-moderado = requiere palpación ligera de puntos de referencia; 3-difícil = requiere palpación profunda de puntos de referencia; y 4-imposible = puntos de referencia no palpables.
1) Se identifica el hueso del esternón y se coloca el transductor. colocada transversalmente en el cuello del paciente justo por encima de la muesca supraesternal para visualizar la tráquea (estructura oscura el forma de herradura con una línea blanca posterior)
2) El transductor se desliza hacia el lado derecho del paciente (hacia el operador) de modo que el borde derecho del transductor se coloque en la línea media de la tráquea y la imagen ecográfica del anillo traqueal se trunque por la mitad en la pantalla (Fig.5, segunda fila).
3) El extremo derecho del transductor se mantiene sobre el línea media de la tráquea, mientras que el extremo izquierdo se gira 90- en el plano sagital que da como resultado una exploración longitudinal de la línea media de la tráquea. Se observarán varios anillos oscuros (hipoecoicos) anteriores a la línea hiperecoica blanca (borde del tejido aéreo), similar a un "collar de perlas". Las "perlas” hipoecoicas oscuras son la parte anterior de los anillos traqueales
(Fig.5, tercera fila).
4) El transductor se mantiene longitudinalmente en la línea media y se deslizó cefálicamente hasta que el cartílago cricoides aparece a la vista (visto como una "perla" oscura más grande, más alargada y colocada anteriormente en comparación con los otros anillos traqueales). Más cefálicamente, también se puede ver la parte distal del cartílago tiroides (Fig.5, cuarta fila). El curso longitudinal de la línea media de la vía aérea se puede marcar con un bolígrafo.
5) Mientras todavía sostiene el transductor, la otra mano está utilizado para deslizar una aguja (como un marcador, por su capacidad para lanzar un sombra en la imagen de US) entre el transductor y la piel del paciente hasta que la sombra de la aguja se vea a mitad de camino entre el borde caudal del cartílago tiroides y el borde cefálico del cartílago cricoides (Fig.5, cuarta fila).
6) Ahora se retira el transductor y la aguja marca el centro de la membrana cricotiroidea en el plano transversal.
1) Estimar el nivel del cartílago tiroides en el cuello y coloque el transductor de ecografía transversalmente sobre él, escaneando para identificar el cartílago tiroides como una estructura triangular hiperecoica
2) Mueva el transductor caudalmente hasta que el cricotiroideo se identifica la membrana: esto es reconocible como una línea blanca hiperecogénica resultante del eco del borde del tejido aéreo del revestimiento mucoso en el interior de la membrana cricotiroidea, a menudo con líneas blancas paralelas (artefactos de reverberación) debajo (Fig.6, segunda fila).
3) Mueva el transductor más caudalmente hasta que el cricoidesn se identifica el cartílago (una "C" negra con un revestimiento blanco) (Fig.6, tercera fila).
4) Finalmente, mueva el transductor ligeramente hacia atrás en dirección cefálica. hasta identificar el centro de la membrana cricotiroidea (Fig.6, cuarta fila).
5) El centro se puede marcar tanto transversal como sagitalmente sobre la piel con un bolígrafo. Al identificar las formas altamente características tanto de la tiroides como del cricoides cartílagos, se pueden identificar los bordes cefálico y caudal de la membrana cricotiroidea
La ecografía tiene la ventaja de ser indolora, no invasiva
y sin necesidad de anestesia.
ultrasonido tiene muchas ventajas para obtener imágenes de las vías respiratorias
superiores; es seguro, rápido, portátil y accesible y proporciona imágenes estáticas y
dinámicas en tiempo real relevantes para varias indicaciones clínicas de manejo de
las vías respiratorias.
