Manejo del nodulo de pulmon

1. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Sección Cirugía Torácica
Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

2. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Concepto
Se designa con el nombre de nódulo pulmonar solitario a una
imagen radiológica de aumento de densidad, en general
esférica, de bordes bien delimitados, rodeada de aire
pulmonar, aunque puede estar en contacto con la pleura
visceral. La lesión no debe estar asociada con atelectasia o
adenopatías. Con diámetro no mayor de 3cm ?
Fletcher JW. PET scanning and the solitary pulmonary nodule.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:268-74

3. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Concepto
Fletcher JW. PET scanning and the solitary pulmonary nodule.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:268-74
El nódulo pulmonar es un hallazgo incidental frecuente en
los estudios torácicos realizados durante la práctica clínica
diaria.

4. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Epidemiología
Este signo se presenta aproximadamente en uno de cada 500 estudios radiológicos
realizados en adultos.
La variable proporción de benignidad o malignidad que aparece en la bibliografía es
consecuencia de los diferentes criterios de inclusión utilizados. El 40-50% de los NPS
resultan ser malignos, y el 75% de éstos son carcinomas broncogénicos.
El 50-60% de los NPS corresponden a lesiones benignas, de las cuales el 80% son procesos
inflamatorios; la mayor parte, granulomas asociados a tuberculosis o enfermedades
micóticas.
Arch Bronconeumol 2010;39(6):246-8

5. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Problema
¿Es un nódulo benigno o maligno?
¿Debe ser observado o investigado?
¿Debe ser resecado quirúrgicamente?

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Santiago de Cuba
Problema
Benigno
Maligno

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Santiago de Cuba
Sección Cirugía Torácica
Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

8. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Causas Benignas
• Granulomas (TB, Brucelosis)
• Hamartomas
• Neumonía redondeada
• Abscesos pulmonares
• Quistes broncogénicos y secuestros
• Atelectasias e infartos pulmonares

9. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Causas Benignas
• Lipomas, fibromas y adenomas
• Infecciones fúngicas
• Hidatidosis
• Sarcoidosis y amiloidosis
• Granulomatosis de Wegener
• Nódulos reumatoides
• Malformaciones arteriovenosas

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Causas Malignas
•Epidermoide
•Adenocarcinoma
•De células grandes
•De células pequeñas

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Santiago de Cuba
Causas Malignas
•Tiroides
•Tumores de cabeza y cuello
· Mama, tracto gastrointestinal, riñón,
· ovario, sarcomas y melanomas
· Sarcoma pulmonar
· Linfoma
· Carcinoides

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Santiago de Cuba
Sección Cirugía Torácica
Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

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Santiago de Cuba
Diagnóstico

14. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Anamnesis
o Edad
o Historia de fumador
o Exposición a carcinógenos
o Residencia o viajes a áreas endémicas de micosis y tuberculosis,
o Historia de enfermedad maligna previa y enfermedad pulmonar
previa.

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Santiago de Cuba
Manifestaciones clínicas
Pueden ser asintomático o casi sin síntomas clínicos en
un 90 % de los pacientes.
Algunos pueden presentar síntomas como:
Tos, broncorrea, hemoptisis, etc.

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Santiago de Cuba
Sección Cirugía Torácica
Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

17. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Estudio Morfológico- Radiológico
Guembe P. Semiología torácica: nódulo y masa pulmonar.. Tratado de radiología clínica. Madrid: Interamericana
MH; 1997. p. 329-38.

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Santiago de Cuba
Velocidad de crecimiento
El tiempo de duplicación es el término que se emplea
para hacer referencia a la velocidad de crecimiento y
se define como el número de días requeridos para que
un nódulo pulmonar duplique su volumen (1,25 veces
el diámetro)

19. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Velocidad de crecimiento
Las lesiones pulmonares malignas tienen tiempos de duplicación variables entre 20
y 400 días.
Existen tumores anaplásicos muy agresivos de crecimiento rápido y tiempo de
duplicación corto (metástasis de tumores testiculares, sarcomas.
Lesiones malignas de crecimiento muy lento (coriocarcinoma, adenocarcinoma muy
diferenciado y algunas metástasis).
Se calcula que el tiempo de duplicación es de unos 90- 100 días en el carcinoma
epidermoide y el carcinoma de células grandes y de alrededor de 185 días en el
adenocarcinoma.
Radiología. 2007;49(4):237-46

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Tamaño
El tamaño o diámetro de una lesión (media de las
distancias obtenidas en el eje transverso máximo
del nódulo y en un plano ortogonal al mismo),
considerado de forma individual, tiene un valor muy
limitado en la caracterización del nódulo pulmonar.

21. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Tamaño
El 80% de los nódulos mayores de 3 cm.
son malignos y sólo un 20 % presentan
malignidad en nódulos menores de 2 cm.

22. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Densidad
Parcialmente sólido si en su interior presenta áreas que dejan ver parénquima
pulmonar normal.
No sólido (opacidad en vidrio deslustrado) si a través de él se puede observar
parénquima pulmonar sin zonas que lo ocupen
Henschke CI, Yankelevitz DF, Smith JP, Miettinen OS. Screening for lung cancer: the early lung cancer action
approach. Lung Cancer. 2002;35:143-8.

23. Nódulo pulmonar sólido, de densidad heterogénea, con contenido
graso, en relación con hamartoma pulmonar

24. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Contornos

25. Nódulo pulmonar periférico, espiculado e irregular, de características
malignas que presenta colas pleurales

26. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Contenido Interno

27. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Calcificaciones

28. Calcificación de tipo laminar de un nódulo pulmonar. Era un granuloma benigno
calcificado. Nótense los ganglios mediastínicos calcificados asociados

29. Calcificación central compatible con un granuloma benigno calcificado

30. La calcificación en “palomitas de maíz”, secundaria a la calcificación
del componente cartilaginoso de la lesión, es sugestiva de hamartoma
pulmonar.

31. Áreas de atenuación grasa (flecha) en el nódulo. Es diagnóstico de un
hamartoma.

33. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Vascularización
Diferencia en la densidad pico superior a 20UH es
sugestiva de malignidad, aunque únicamente un 58% de
estos nódulos serán realmente malignos. Un incremento
inferior a 15UH predice benignidad

35. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Tomografía Emisión Positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET) ha demostrado una
especificidad y sensibilidad altas en la captación de 2-flúor-18-
fluoro-2-deoxi-D-glucosa por parte de lesiones malignas.
Sensibilidad del 95%
Especificidad del 80%
Valor predictivo positivo del 90%.
Valor predictivo negativo del 89%.
Invest Medicoquir 2011 (julio-diciembre); 3(2):95-101. ISSN: 1995-9427. RNPS: 2162

36. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Tomografía Emisión Positrones
Invest Medicoquir 2011 (julio-diciembre); 3(2):95-101. ISSN: 1995-9427. RNPS: 2162

37. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Gammagrafía
Invest Medicoquir 2011 (julio-diciembre); 3(2):95-101. ISSN: 1995-9427. RNPS: 2162
La gammagrafía con 99mTc deproteido posee una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 73% para
la detección de malignidad de un NPS. La
gammagrafía con P-829 podría proporcionar mejores
resultados incluso que la PET.

38. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Broncoscopía
Invest Medicoquir 2011 (julio-diciembre); 3(2):95-101. ISSN: 1995-9427. RNPS: 2162
La citología de esputo y la broncoscopía tienen poca rentabilidad.
Sólo el 10-15% de los nódulos malignos presentan citología positiva.
El papel de la broncofibroscopia es cuestionable, ya que su rendimiento diagnóstico se sitúa
entre el 10-78%.
Con el lavado, cepillado y biopsia el porcentaje de verdaderos positivos en nódulos menores
de 2 cm es del 10-28%.
La biopsia transbronquial posee una sensibilidad diagnóstica para malignidad del 40-68% y
un 41% para benignidad

39. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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PAAF
La rentabilidad de la punción-aspiración con aguja fina
(PAAF) para obtener el diagnóstico positivo de
malignidad en nódulos periféricos de 2 cm oscila entre
el 80 y el 90%, descendiendo al 50-70% en los menores
de 2 cm o cercanos al hilio pulmonar.
Fletcher JW. PET scanning and the solitary pulmonary nodule. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2002;14:268-74

40. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Videotoracoscopia
o Indicada en nódulos menores de 3 cm localizados en el tercio
periférico del pulmón en pacientes con moderado o bajo riesgo
de malignidad
o Pacientes entre 35 y 50 años, no fumadores y con nódulos
menores de 3 cm.
o Los que se aconseja no demorar el diagnóstico

41. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Videotoracoscopia

43. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Videotoracoscopia

44. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Cirugía Convencional
La toracotomía se encuentra indicada en
enfermos con riesgo elevado de padecer
cáncer o en aquéllos con alta probabilidad
de presentar una metástasis.

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Especialista 2do grado Cirugía General

46. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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Criterios de Benignidad
1. Presencia de un patrón benigno de calcificación.
2. Estabilidad en el diámetro de la lesión durante al menos dos
años.
3. La baja probabilidad de malignidad basada en la edad de los
pacientes, menores de 35 años.
Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2010;14:261-7.

47. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Criterios de Malignidad
Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2010;14:261-7.
1. No presencia de calcificaciones en un nódulo pulmonar solitario
2. No estabilidad en el aspecto y tamaño de la lesión (crecimiento rápido).
3. Alta posibilidad de malignidad en pacientes mayores de 50 años con
antecedentes de tabaquismo.

48. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Factores a tener en cuenta
Hartman TE. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary nodule.
Semin Thorac Cardiovasc Surg 2010;14:261-7.
Historia clínica y exámen físico minucioso del paciente.
• Edad del paciente < 35 años ó > 50 años.
• Antecedentes de tabaquismo, historia de cáncer
• Tamaño del Nódulo.
• Valoración de Rayos X de tórax anteriores (2 años).
• Estabilidad y no crecimiento de la lesión (por lo menos en 2 años).
• Tiempo de duplicación (DT e/ 20 – 400 días) de un NPS se considera sospechoso de
malignidad.
• Características morfológicas y radiológicas del NPS (Tamaño, bordes, posibilidad o no
de cavitación, grosor de la pared, existencia o no de calcificaciones).

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Dr. Gilberto Carlos Falcón Vilariño
Especialista 2do grado Cirugía General

50. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Modelo de conducta
1. Determinar si la lesión es benigna o maligna.
2. Si debe ser resecada quirúrgicamente o mantenerse
bajo observación.
3. Elegir la técnica quirúrgica más adecuada.

51. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
Santiago de Cuba
Modelo de conducta
Nódulo benigno por criterios clínicos e imagenológicos. A estos casos se sugiere
realizarle seguimiento clínico y radiográfico: 1er. año trimestral, 2do. año semestral,
anual hasta el 5to. año.
· Nódulo maligno por criterios clínicos e imagenológicos. A estos casos se sugiere
someterlos a cirugía. Según la localización y el estadio del tumor podrá escogerse
entre la CVT y la toracotomía clásica.
· Nódulo indeterminado por criterios clínicos e imagenológicos. A estos casos se
sugiere realizarle CVT con biopsia transoperatoria. Según el resultado, la localización
y el estadio del tumor se realizará la resección por esta vía o se convertirá a
toracotomía clásica.

54. Mientras no se demuestre lo contrario,
resulta aconsejable considerar maligno
todo NPS en pacientes de riesgo. Por
tanto, será necesario tener la certeza de
benignidad para evitar la cirugía.
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Santiago de Cuba
Consideraciones

56. Hospital Provincial Clínico Quirúrgico Docente “Saturnino Lora Torres”
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