Enfermedad Renal Crónica México

Hospital Regional Manuel
Cárdenas de la Vega
MIP de medicina interna Bustamante Sarabia
ENFERMEDAD RENAL
CRONICA

Disminución de la función renal
demostrada por la tasa de filtrado
glomerular (GFR) de menos de 60 mL/min
en 1.73m2, o por marcadores de daño
renal, o ambas, de al menos 3 meses de
duración, sin tomar en cuenta la causa
subyacente.
DEFINICION

EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA EN
MEXICO
467 casos de ERC por cada
1,000,000 de habitantes, siendo
la mayor reportada de los 48
países participantes
PREVALENCIA EN
MEXICO
1,409 pacientes por cada
1,000,000 de habitante. Del 2006
al 2012 la prevalencia reportada
aumento un 45.7%,
En México la ERC es una de las
principales causas de
hospitalización y atención de
urgencia
La enfermedad renal Crónica en
México representa una carga
importantísima para el sistema
de salud, debido a la muerte
prematura generada por la
propia enfermedad

ETIOLOGIA
Las causas de IRC se pueden agrupar en enfermedades
vasculares, enfermedades glomerulares, túbulo intersticiales y
uropatías obstructivas. Actualmente en nuestro país la etiología
más frecuente es la diabetes mellitus, siendo responsable del
50% de los casos de enfermedad renal (USRDS), seguida por la
hipertensión arterial y las glomerulonefritis. La enfermedad renal
poliquística es la principal enfermedad congénita que causa IRC.
http://www.medicinaysalud.unam.mx/temas/2009/02_feb_2k9.pdf

FISIOPATOLOGIA
La TFG puede disminuir por tres causas
principales:
1- pérdida del número de nefronas por
daño al tejido renal
2- disminución de la TFG de cada nefrona,
sin descenso del número total
3- proceso combinado de pérdida del
número y disminución de la función.
La pérdida estructural y funcional del tejido
renal tiene como consecuencia una
hipertrofia compensatoria de las nefronas
sobrevivientes que intentan mantener la
TFG. La perdida estructural y funcional del
tejido renal son lo que intentan mantener la
TFG.
Este proceso de hiperfiltración
adaptativa es mediado por moléculas
vasoactivas,
proinflamatorias y factores de
crecimiento que a largo plazo
inducen deterioro renal progresivo.
En las etapas iniciales de la IRC esta
compensación mantiene una TFG
aumentada permitiendo una
adecuada depuración de sustancias;
no es hasta que hay una pérdida de
al menos 50% de la función renal que
se ven incrementos de urea y
creatinina en plasma.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Conforme disminuye la función renal, se
presentan alteraciones del balance
hidroelectrolítico que se traducen en
retención de sal, disminución de la
capacidad de concentrar la orina y
posteriormente se ve afectada la capacidad
de excretar agua en orina, disminuyendo el
volumen urinario diario y reteniéndose
agua, lo que lleva a edema manifestado por
aumento de peso e incluso insuficiencia
cardiaca y edema pulmonar.

La hipertensión arterial es la complicación
más común de la IRC en presencia de
uremia, siendo el aumento del volumen
corporal su causa principal. Por sí misma, la
hipertensión causa más daño renal, cayendo
en un círculo vicioso que perpetúa el
deterioro de la función renal. Un alto
porcentaje de pacientes con IRC desarrollan
hipertrofia del ventrículo izquierdo y
cardiomiopatía dilatada.

La disminución en la síntesis de
eritropoyetina ocasiona anemia, que por lo
general se observa cuando la TFG disminuye
a menos de 30ml/min/1.73m2 . La anemia
ocasiona un aumento del gasto cardiaco,
hipertrofia y dilatación de las cavidades
cardiacas, angina, insuficiencia cardiaca,
disminución de la concentración y agilidad
mental, alteración del ciclo menstrual y del
estado inmunológico.

La uremia produce disfunción plaquetaria manifestada como diátesis
hemorrágica. Los pacientes de IRC también presentan acidosis,
hiperglucemia, malnutrición y aumento de la osmolaridad sérica. Una vez que
la TFG disminuye a menos de 20 ml/min/1.73 m2 , se presentan síntomas
como anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida de peso que son los síntomas
más tempranos de la uremia. Los pacientes presentan aliento urémico debido
al desdoblamiento del amonio en la saliva, que se asocia a sabor metálico.

Las manifestaciones dermatológicas de la
uremia incluyen palidez, equimosis y
hematomas, mucosas deshidratadas, prurito y
excoriaciones. Comúnmente se observa una
coloración amarillenta resultado de la anemia y
la retención de pigmentos metabólicos.
Algunos pacientes presentan una coloración
grisácea a broncínea debido a la acumulación
de hierro secundaria a repetidas transfusiones,
aunque se ve menos con la administración de
eritropoyetina

DIAGNOSTICO
La tasa de filtración
glomerular (TFG) es una
prueba que estima cuán bien
se encuentra la funcionalidad
de los riñones para
determinar el estadio de la
enfermedad. La TFG se
calcula aproximadamente a
partir de los resultados de
laboratorio en cuanto a la
creatinina sérica, usando la
edad, el peso, el tamaño
corporal y el sexo.

PRUEBAS ADICIONALES

TRATAMIENTO
El manejo de la ERC consiste en 7 puntos principales: tratar las
causas específicas de la enfermedad renal, identificar y resolver
las causas reversibles de daño renal, tratar los factores de
progresión, manejar y controla los factores de riesgo
cardiovascular, evitar los nefrotóxicos, tratar las complicaciones
urémicas y preparar al paciente para alguna técnica de sustitución
renal si corresponde.
https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-prevencion-tratamiento-enfermedad-
renal-cronica-S0716864010706003

TRATAMIENTO
Los fármacos mejor estudiados en retardar la
progresión de la ERC son los inhibidores de
la enzima de conversión (IECA). Su
efectividad ha sido probada en el subgrupo
de pacientes con ERC y proteinuria y son la
primera línea de tratamiento en estos casos.
En pacientes con proteinuria mayor de
500mg/día, el riesgo de falla renal avanzada
o de doblar la creatinina plasmática se ve
reducido en un 40% al utilizar IECA
comparado a otros antihipertensivos
en px no diabético
Los efectos de los bloqueadores del receptor
de angiotensina 2 (ARB) sobre la progresión de
ERC han sido menos estudiados que los de los
IECA. Los ARB son fármacos igual de eficaces
que los IECA en controlar la presión arterial y
proteinuria en pacientes con ERC. Son una
alternativa en aquellos pacientes que no toleran
los IECA por tos o angioedema.

TRATAMIENTO
Los pacientes con ERC requieren en general varios
tipos de antihiper-tensivos distintos para lograr un
buen control de su HTA. Los diuréticos de asa o
tiazidicos logran mejorar el componente de expansión
de volumen de la HTA y además evitan el desarrollo
de hiperkalemia al caer la VFG. A su vez los
bloqueadores de los canales de calcio no
dihidropiridínicos, adicionan un efecto potente sobre
la HTA sistólica y pueden reducir la proteinuria aún
más
en px no diabético

TRATAMIENTO
El tratamiento de la HTA en diabetes se asocia a una reducción en el riesgo de:
muerte, accidente vascular encefálico y complicaciones micro-vasculares como
la retinopatía.
Los IECA tienen un efecto favorable en pacientes con diabetes tipo 1 y
nefropatía establecida, al reducir el riesgo de muerte, diálisis o trasplante. De
igual forma los ARB han demostrado los mismos efectos favorables en pacientes
con diabetes tipo 2 y nefropatía establecida. Los estudios sugieren que los IECA
y los ARB logran retardar el paso a macroalbuminuria en pacientes con
microalbuminuria. En pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial, con
función renal y albuminuria normales, los IECA logran retardar la aparición de la
microalbuminuria
en px diabético

DIALISIS PERITONEAL
El sistema de diálisis peritoneal consta de una bolsa que
contiene el líquido de diálisis, conectada a un catéter a través
del cual se introduce el líquido a la cavidad abdominal. Dentro
del abdomen se lleva a cabo la diálisis en la membrana
peritoneal y posteriormente el líquido con los desechos drena
a una bolsa de salida.
La diálisis peritoneal en los pacientes con IRC es un proceso
crónico por lo que se utiliza un catéter flexible de silicón que se
coloca en un túnel subcutáneo en la pared abdominal de modo
que estimula el crecimiento de células a su alrededor que
forman una barrera contra la infección.

DIALISIS PERITONEAL
Las soluciones de diálisis tradicionalmente contienen glucosa
como agente osmótico y se encuentran disponibles en varias
concentraciones de acuerdo al grado de ultrafiltración que
requiera el paciente.
La DPCA es muy popular debido a que es un procedimiento
sencillo que el paciente puede realizar fácilmente en su
domicilio con un entrenamiento adecuado. Por lo general se
realizan tres o cuatro recambios de 1.5 a 2.5 L al día, con
una duración de 4 a 6 horas durante el día y 8 a 9 horas
durante la noche. Los pacientes en DPA tienen de 3 a 7
ciclos de 1.5 a 2.5 L durante un periodo de 9 horas en la
noche

TIPOS DE DIALISIS PERITONEAL
Hay 3 tipos:
Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), se denomina continua porque siempre
hay líquido en el peritoneo y ambulatoria porque el paciente la hace en su casa. Se realiza
manualmente y después de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado.
La mayoría de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 o 4 intercambios
diarios.
Diálisis peritoneal automatizada (DPA), se realiza en casa, por la noche, mientras se
duerme. Una máquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena
la solución utilizada e introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal.
Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y conectar el
catéter al equipo de líneas.
Diálisis peritoneal intermitente (DPI) este tipo de diálisis se realiza en área hospitalaria,
en pacientes de recién diagnóstico y que requieren una diálisis de urgencia, de primera
instancia se coloca un catéter rígido y se realizan 30 baños, dejándolos en cavidad por 30
minutos cada uno.

VENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
•Puede hacerse en casa.
•Requiere de higiene extrema para evitar contaminación del catéter.
•Relativamente fácil de aprender.
•Fácil para viajar, las bolsas de solución son fáciles de llevar en vacaciones.
•El balance de fluido es normalmente más fácil que en hemodiálisis.
•Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas más horas que la hemodiálisis, no
requiere tantas limitaciones dietéticas como la hemodiálisis, en la que hay que mantener
restricciones hasta la siguiente sesión (dos o tres días después).
•Teóricamente mejor para comenzar con diálisis, debido a que la salida nativa de la orina
se mantiene por más tiempo que en hemodiálisis.
•Es más barata que la hemodiálisis.

DESVENTAJAS DE LA DIALISIS PERITONEAL
•Requiere un grado de motivación y de atención a la limpieza
extrema mientras se realizan los intercambios.
•En pacientes de edad avanzada, o con limitaciones visuales
y/o físicas se necesita una red de apoyo familiar, debido a que
en ellos no es posible el autocuidado.
•Hay complicaciones:

HEMODIALISIS
La hemodiálisis consiste en utilizar un circuito
extracorpóreo para eliminar sustancias tóxicas y
exceso de líquido. Los tres componentes
principales de la diálisis son: el dializador, el
sistema de transporte y la composición del líquido
de diálisis. La sangre se pone en contacto con el
líquido de diálisis a través de una membrana
semipermeable. El movimiento de sustancias y
agua ocurre por procesos de difusión, convección
y ultrafiltración.

HEMODIALISIS
La difusión es el principal mecanismo por el cual se eliminan moléculas y
depende de la diferencia entre la concentración plasmática y del líquido de
diálisis, el área de superficie de la membrana semipermeable y el coeficiente de
difusión de la membrana
En la ERC la hemodiálisis debe ser iniciada el momento en el que todavía hay
función renal residual suficiente como para que no haya una uremia manifiesta.
Actualmente las técnicas de hemodiálisis siguiendo un régimen de 5 horas 3
veces por semana, solamente alcanzan una depuración equivalente a 20 ml/min
en un individuo de 70 kg.

TRASPLANTE RENAL
El trasplante renal consiste en colocar el riñón de otra persona en el cuerpo de un
paciente mediante cirugía. El injerto es colocado en el interior de la parte baja del
abdomen y generalmente se conectan la arteria y vena renal del injerto a la arteria
iliaca externa y la vena iliaca del paciente. La sangre del paciente fluye a través del
riñón trasplantado y el riñón donado comienza a producir orina y a realizar sus
funciones. El trasplante renal es la única modalidad de TRR que realmente
previene el desarrollo de uremia.

TRASPLANTE RENAL
Hay varias circunstancias que se consideran contraindicaciones para el trasplante
renal, en general se acepta que los pacientes cuya esperanza de vida es menor a
2 años no son candidatos a trasplante renal.
Otras contraindicaciones son:
1) Enfermedades sistémicas incorregibles con corta esperanza de vida
2) Falla renal reversible
3) Historia reciente de cáncer o malignidad intratable
4) Enfermedad psiquiátrica grave y abuso de sustancias
5) Falta de apego al tratamiento
6) Infección crónica o activa
7) Oxalosis primaria
8) Potencial de rehabilitación limitado

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