hepatitis

1. Hepatitis Viral Aguda
(VHA y VHE)
Licenciatura en Medicina General,
Ruelas López Ángel Eleazar. V-06
UniversidadAutónoma
deSinaloa
Unidad Académica Facultad de Medicina
Gastroenterología:
Dr.PauloCésarGómezCastaños

3. página 3
Historia Natural,
Manifestaciones Clínicas y
Patogenia de la Hepatitis A
Eui-Cheol Shin and Sook-Hyang Jeong

4. A B C
Ubicaciones
medidas
43
25
35
45
38
29
24 44
18
28 34
31
Enfermedad
Hepática
Preexistente
Edad Avanzada
(>40 años)
con 27,731
muertes en
2010.
1.4
Millones
Incidencia Mundial de Hepatitis A
Alto
Bajo
Intermedio
En regiones con niveles inadecuados de
saneamiento, el VHA se propaga fácilmente entre
los niños y a menudo resulta en una infección
autolimitada, asintomática y subclínica, que
induce anticuerpos neutralizantes que confieren
inmunidad protectora de por vida.
Factores de riesgo de
hepatitis A aguda grave
El HAV es muy estable a temperatura ambiente y puede soportar pH bajo,
secado y detergentes. La inactivación del VHA requiere calentar los
alimentos (> 85 ° C) durante 1 minuto o desinfectar las superficies con una
dilución 1: 100 de hipoclorito de sodio (lejía doméstica) durante 1 minuto

5. Signos y Síntomas Clínicos de la Hepatitis A Aguda
18%
52%
26%
37%
28%
40%
75%
91%
87%
65%
94%
80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Fiebre Malestar
General
Náuseas o
Vómito
Malestar
Abdominal
Coluria Ictericia
Porcentaje
de
Incidencia
Signo/Síntoma
Signos y Síntomas más Frecuentes
Hepatomegalia (78%)
Con menos frecuencia:
• Prurito
• Diarrea
• Artralgia
• Erupción Cutánea

6. Resultados clínicos de la infección por el VHA.
Las formas prolongadas de infección por VHA se asociaron
fuertemente con un alelo específico de HLA-DR, HLA-DRB1

7. Un Curso Típico de Hepatitis A Período de Incubación:
15 a 50 días (media, 30 días).

8. PATOGÉNESIS
1. Los hepatocitos liberan un nuevo virus
replicado en la forma cuasi envuelta.
2. La cápside viral dentro del virión de
eHAV cuasi envuelto está protegida contra
anticuerpos neutralizantes.
3. El VHA causi envuelto pierde su
envoltura lipídica tras la exposición a sales
biliares en el canalículo biliar.
4. El VHA cuasi envuelto (eHAV) se
detecta en el suero y el plasma del
hospedador infectado
5. El VHA desnudo y no envuelto se
elimina en las heces.
6. En el medio ambiente, el VHA desnudo
y no envuelto es altamente transmisible a
otros huéspedes debido a su alta
estabilidad fisicoquímica.
1
2
3
4
5
6
La lesión hepática no es causada por el
efecto citopático directo del VHA.

9. El ARN del VHA es detectado por MDA5 en el citosol o
TLR3 en el endosoma. Sin embargo, la señalización
corriente abajo es interrumpida por proteínas HAV:
• 3ABC, escinde MAVS
• 3CD, escinde TRIF
• La pro-proteasa HAV 3C escinde NEMO
No obstante, el interferón λ (IFN-λ) y CXCL10 se
producen a partir de células infectadas por el VHA.
CXCL10 se produce en células infectadas con HAV de
una manera dependiente de MAVS e IRF3 pero
independiente de IFN. CXCL10 puede contribuir a la
inflamación del hígado y la lesión de los hepatocitos al
reclutar células inmunes CXCR3 + al hígado infectado por
el VHA.
Los IFN de tipo I o III secretados no son necesarios para la producción de CXCL10.
MECANISMOS DE
INMUNOPATOGENESIS

10. Hallazgos
y
Diagnóstico
de
Laboratorio
Los resultados de laboratorio muestran:
• Niveles elevados de bilirrubina total (>7 a 13 mg/dL)
• Fosfatasa alcalina (>335UI/L)
• ALT (>3628 UI / L)
Indicaciones de hepatitis grave con riesgo potencial de
IHA:
• Tiempo de protrombina prolongado ([TP] <40%)
• Niveles altos de bilirrubina en ausencia de hemólisis
Hallazgos radiológicos de la hepatitis A:
• Hepatomegalia
• Engrosamiento de la pared de la vesícula biliar de
más de 3 mm
• Agrandamiento de los ganglios linfáticos
perihepáticos (>7mm de diámetro)
a) La ecografía transabdominal muestra un engrosamiento difuso de la pared de la
vesícula biliar (flechas) de ∼10 mm.
b) La tomografía computarizada (TC) transversal muestra un halo de atenuación baja
alrededor de la vena porta derecha que indica un recorrido periportal (puntas de flecha).
También se observa agrandamiento de los ganglios linfáticos perihepáticos (flecha).

11. Síntomas y Hallazgos Bioquímicos
sugestivos de infección por VHA
Confirmación Serológica
(Detección IgM anti-VHA)
Negativa
Repetir examen de
IgM anti-VHA 2-5
días después del
primer examen
Positiva*
Cuidados de apoyo
*En raras ocasiones (8% -20%), la IgM anti- VHA puede detectarse de forma
transitoria en personas que han recibido recientemente una vacuna contra el VHA.
Manifestaciones extrahepáticas:
 Lesión renal aguda
 Colecistitis acalculosa
 Pancreatitis
 Derrame pleural o pericárdico
 Hemólisis
 Hemofagocitosis
 Aplasia pura de glóbulos rojos
 Artritis reactiva aguda
 Erupción cutánea
 Manifestaciones neurológicas.
Se han notificado casos raros de hepatitis autoinmune
después de la hepatitis A. Sin embargo, una infección previa
por VHA se ha asociado con una menor probabilidad de tener
fiebre del heno y asma.
La hepatitis A durante el embarazo es generalmente
benigna. Sin embargo, la contracción uterina prematura se
asocia comúnmente con la infección por VHA, especialmente
durante el segundo y tercer trimestre.

12. • Se transmite por la vía fecal-oral.
• Antes de los síntomas, hay oleadas de viremia y
grandes cantidades de excreción viral fecal. El
riesgo de transmisión es mayor durante la fase
prodrómica.
• En regiones con niveles inadecuados de
saneamiento, el VHA se propaga fácilmente
entre los niños y a menudo resulta en una
infección autolimitada, asintomática y subclínica,
que induce anticuerpos neutralizantes que
confieren inmunidad protectora de por vida.
• Las mejoras en el saneamiento aumentan el
tamaño de la población adulta que no ha
recibido el VHA y es susceptible a la infección. Lo
que da lugar a manifestaciones clínicas más
graves y una mayor carga de morbilidad.
• No existe una terapia antiviral específica para la
hepatitis A.
• La confirmación serológica es esencial para el
diagnóstico.
• La lesión hepática no es causada por el efecto
citopático directo del VHA.
Resumen
Hepatitis A

13. página 13
Infección por el
Virus de la Hepatitis E
Nassim Kamar, Jacques Isopar, Nicole Pavio, Rakesh
Aggarwal, Alain Labrique, Heiner Wedemeyer and
Harry R. Dalton.

14. A B C
Ubicaciones
medidas
43
25
35
45
38
29
24 44
18
28 34
31
La infección por VHE
es más común en
hombres que en
mujeres.
De nuevas
infecciones
anualmente
en Asia y
África
20,1
millones
Regiones en Desarrollo vs Regiones Desarrolladas
VHE1 y VHE2
VHE3
VHE1 y VHE3
VHE3 y VHE4
Desconocido
VHE4

15. VHE pertenece al género
Orthohepevirus en la familia Hepeviridae.
La especie Orthohepevirus A incluye siete
genotipos (VHE1-VHE7), pero solo se
reconoce un serotipo.
Es un virus de ARN pequeño con una cápside icosaédrica, del cual se
han descrito dos tipos de partículas completamente infecciosas.
• Los viriones eliminados en las heces no están envueltos (partículas
desnudas de VHE).
• Los viriones que circulan en la sangre están cubiertos por las
membranas de las células huésped.
Las membranas derivadas del hospedador
podrían proteger al virus de la
neutralización por anticuerpos y podrían
desempeñar un papel importante en el
tropismo celular.

17. La región 5′-no codificante (5′NC) del genoma del virus de
la hepatitis E está cubierta con 7-metilguanosina y la
región 3′NC está poliadenilada.
Comprende tres marcos de lectura abiertos (ORF):
• OFF1: codifica una proteína no estructural de ~170 aa
que participa en la replicación del ARN del VHE.
• ORF2: incluye la proteína de la cápside del virus de
660 aa.
• ORF3: contiene la proteína ORF3 pequeña.
• ORF4: (adicional) se expresa después del estrés del
retículo endoplásmico.
El análisis del tiempo de divergencia mostró que el
antepasado de los VHE se dividió en genotipos
antropotrópicos (VHE1 y VHE2) y enzoóticos (VHE3 y
VHE4) hace ~536-1,344 años.

18. TRANSMISIÓN POR AGUA
CONTAMINADA
Las grandes epidemias transmitidas por
el agua son causadas por la
contaminación fecal accidental del agua
potable
TRANSMISIÓN IATROGÉNICA
A través de sangre y productos
sanguíneos Infectados. La mayoría de
las transmisiones iatrogénicas
permanecen asintomáticas
TRANSMISIÓN ZOONÓTICA
El contacto con animales infectados o
el consumo de productos alimenticios
contaminados son las principales vías
de transmisión de VHE3 y VHE4 a los
humanos.

19. El VHE se une al proteoglicano heparán
sulfato, interactuando con un receptor
desconocido, así infecta y se replica en los
hepatocitos. Las proteínas de la cápside
pasan a través del retículo endoplásmico
(RE) y el ARN genómico del virus se
empaqueta para ensamblar nuevos viriones

20.  Fase prodrómica: se caracteriza por
síntomas inespecíficos, como
malestar, fiebre, dolores corporales,
náuseas y vómitos
 Fase Ictérica: marcada por la
producción de orina de color oscuro e
ictericia.
 Fase de Convalecencia
La presentación clásica de la hepatitis E (hepatitis ictérica aguda) ocurre en 5 a 30% de las
personas con infección por VHE.

21. Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: princip
observada en asociación co
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobu
La importancia es incierta,
en el 25% de las personas
hepatitis E aguda en un est
Unido.
•Trombocitopenia: princip
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaci
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: p
detectada en 55 casos en to
ahora; asociado con VHE1
•Artritis ‡
•Tiroiditis autoinmune ‡
•Miocarditis‡
VHE, virus de la hepatitis E; IgA, inmunoglobulina A. * Buena evidencia p
causal para VHE y estas condiciones asociadas existe. ‡ Solo informes de caso
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
•Tiroiditis autoinmune ‡
•Miocarditis‡
VHE, virus de la hepatitis E; IgA, inmunoglobulina A. * Buena evidencia para apoyar un papel
causal para VHE y estas condiciones asociadas existe. ‡ Solo informes de casos.
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Crioglobulinemia: princip
observada en asociación co
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobu
La importancia es incierta,
en el 25% de las personas
hepatitis E aguda en un est
Unido.
•Trombocitopenia: princip
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaci
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: p
detectada en 55 casos en to
ahora; asociado con VHE1
•Artritis ‡
•Tiroiditis autoinmune ‡
•Miocarditis‡
VHE, virus de la hepatitis E; IgA, inmunoglobulina A. * Buena evidencia p
causal para VHE y estas condiciones asociadas existe. ‡ Solo informes de caso
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
•Tiroiditis autoinmune ‡
•Miocarditis‡
VHE, virus de la hepatitis E; IgA, inmunoglobulina A. * Buena evidencia para apoyar un papel
causal para VHE y estas condiciones asociadas existe. ‡ Solo informes de casos.
Manifestaciones extrahepáticas asociadas con la infección por VHE.
Manifestaciones neurológicas Manifestaciones hematológicas
•Parálisis de Bell
•Síndrome de Guillain-Barré*
•Encefalitis *
•Meningoencefalitis *
•Mononeuritis múltiple
•Mielitis *
•Miositis
•Amiotrofia neurálgica *
•Neuropatía periférica
•Neuritis vestibular
•Anemia aplásica‡
•Crioglobulinemia: principalmente
observada en asociación con enfermedad
renal
•Anemia hemolítica ‡
•Presencia de inmunoglobulina monoclonal:
La importancia es incierta, pero se informó
en el 25% de las personas que presentan
hepatitis E aguda en un estudio del Reino
Unido.
•Trombocitopenia: principalmente leve pero
ocasionalmente severa
Manifestaciones renales Otras manifestaciones
•Nefropatía por IgA *
•Membranoproliferativo y membranoso
glomerulonefritis *
•Pancreatitis aguda: pancreatitis leve
detectada en 55 casos en todo el mundo hasta
ahora; asociado con VHE1 solo infección
•Artritis ‡
•Tiroiditis autoinmune ‡
•Miocarditis‡
VHE, virus de la hepatitis E; IgA, inmunoglobulina A. * Buena evidencia para apoyar un papel
causal para VHE y estas condiciones asociadas existe. ‡ Solo informes de casos.

22. Detección de anticuerpos anti-VHE.
Se utilizan inmunoensayos enzimáticos
con proteínas ORF recombinantes de
una cepa VHE1 como antígenos.
Detección de antígeno de cápside.
Las infecciones agudas por VHE se
pueden diagnosticar detectando el
antígeno de la cápside del VHE
mediante un inmunoensayo enzimático
tipo sándwich comercial
Detección y cuantificación de ARN viral.
Los cebadores de ADN para detectar la
presencia de ARN de VHE se dirigen a
regiones que se conservan en los
genotipos de VHE, generalmente ORF3.

23. Si la replicación del VHE persiste más
allá de los 3 meses, se debe considerar la
terapia con ribavirina. La terapia con IFNα
está restringida a quienes no responden a
la ribavirina

24. Prevención.
Tratamiento.
Mejoras en el agua potable y
el saneamiento en áreas
endémicas.
Se considera necesario hasta
20 minutos de calentamiento
a 70 ° C para inactivar VHE.
La vacuna VHE 239 se
desarrolló para provocar
anticuerpos protectores en
todos los genotipos de VHE En la mayoría de los individuos
inmunocompetentes, la hepatitis E aguda
no requiere tratamiento antiviral con
ribavirina, ya que la infección por VHE se
elimina espontáneamente.

25. Resumen
Hepatitis A
Parámetro VHE1 & VHE2 VHE3 & VHE4
Distribución
Geográfica
Regiones en Desarrollo Regiones desarrolladas
Reservorio Humanos Animales
(principalmente cerdos)
Transmisión •Contaminación de los suministros
de agua potable con heces humanas
•Iatrogénico
•Consumo de animales
contaminados productos o
contacto con animales
infectados.
• Iatrogénico
Manifestaciones
Hepáticas
• Hepatitis aguda autolimitada
• Insuficiencia hepática aguda
• Los factores de riesgo de gravedad
son embarazo y enfermedad
hepática crónica preexistente.
• Hepatitis aguda autolimitada
• Insuficiencia hepática aguda
• Hepatitis crónica
• El factor de riesgo de gravedad
es una enfermedad hepática
crónica preexistente
Manifestaciones
Extrahepáticas
• Manifestaciones neurológicas
• Manifestaciones renales
• Pancreatitis
• Manifestaciones neurológicas
• Manifestaciones renales
•Manifestaciones hematológicas
• La vacuna VHE 239 aún no está disponible para uso rutinario o
de emergencia en áreas endémicas.

26. Referencias
1. Kamar N, Izopet J, Pavio N, Aggarwal R, Labrique A,
Wedemeyer H, Dalton HR. Hepatitis E virus infection.
Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 16;3:17086. doi:
10.1038/nrdp.2017.86. PMID: 29154369.
2. Otero González, Anselmo J. Inmunoensayos
enzimáticos para detectar agentes infecciosos o sus
productos: algunos diseños y aplicaciones. Rev Cubana
Med Trop, Ciudad de la Habana , v. 62, n. 3, p. 167-
179, dic. 2010 . Disponible en
<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid
=S0375-07602010000300002&lng=es&nrm=iso>.
accedido en 06 dic. 2020.
3. Shin EC, Jeong SH. Natural History, Clinical
Manifestations, and Pathogenesis of Hepatitis A. Cold
Spring Harb Perspect Med. 2018 Sep 4;8(9): a031708.
doi: 10.1101/cshperspect.a031708. PMID: 29440324;
PMCID: PMC6120688.

27. Gracias
Ruelas López Ángel Eleazar
6871467398
angelyoele@outlook.com