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1. Neuroanestesiología
en la paciente
embarazada
Alumna: Dorian Andrea Pérez Ruiz
Titular: Dr. Miguel Angel López Oropeza
UMAE 25 IMSS

2. 01
Cambios fisiológicos
durante el embarazo

3. Cambios
fisiológicos
Los primeros cambios son impulsados por
hormonas, mientras que los cambios que ocurren
más tarde en el embarazo están asociados con los
efectos mecánicos del útero agrandado, mayores
demandas metabólicas del feto y una circulación
placentaria de baja resistencia.

4. Sistema Nervioso
Requerimentos de anestésicos inhalados
CAM <30%

5. Anestésicos locales
Requerimentos de anestésicos locales
<30-40%
Debido a la disminución del volúmen del
LCR secundario a la congestión de las
venas epidurales.
Se sugiere que la exposición a larga plazo,
a la progesterona, conduce a cambios en el
canal de Na+ de la membrana neuronal
que aumentan su sensibilidad a los
anestésicos locales.

6. Sistema Respiratorio
La acumulación de fluido extracelular
produce edema del tejido liso.
Evitar la colocación de SNG e intubación
nasotraqueal.
El edema laríngeo puede reducir el tamaño
de la apertura glótica y aumentar el
Mallampati, aún más en pacientes
preclámpticas.
TOT
6.0-7.0 mm

7. Capacidad Residual Funcional
Al final del tercer trimestre la CRF
disminuye 20%.
Menor tolerancia a periodos de apnea
durante la inducción anestésica.
Consumo de oxígeno aumenta 60%

8. Ventilación
A término, el volumen minuto >45%
debido a un > en el Vt.
La PaCO2 disminuye a 32mmHg.
La mayor excreción renal de bicarbonato
compensa parcialmente la hipocarbia, por
lo que el pH aumento a 7.42-7.44.

9. Volúmen
sanguíneo
>45% mayormente al final del segundo trimestre
Debido a que el volumen de plasma aumenta en mayor medida que la masa
de los glóbulos rojos, ocurre una anemia dilucional.
El hematocrito normal a término oscila entre el 30-35% y a menudo es más
bajo en mujeres que no reciben suplementos de hierro en la dieta..
Sistema cardiovascular

10. Gasto cardiáco
>22% para la 8SDG, que representa
57% del cambio total visto a las
24SDG.
Aumenta durante el segundo trimestre.
Los incrementos máximos ocurren entre
la semana 28 y la semana 32.
Al término, el gasto cardiaco se
encuentra 50% arriba del basal.
Existe un incremento adicional del
60% durante el trabajo de parto.
Esto es debido al dolor durante
las contracciones, el cual puede
atenuarse con la provisión de
analgesia.
Se transfieren 300-500ml de
sangre del útero a la circulación
central con cada contracción.
Existe un aumento del GC del
80% en el posparto inmediato
debido a la autotransfusión del
útero que involuciona
rápidamente así como del
aumento de la precarga después
de aliviar la compresión
aortocava.

11. Compresión aortocava
> 20 SDG en supino, el útero comprime la VCI
contra la columna vertebral. El flujo colateral a
través del plexo venoso epidural y los vasos
paravertebrales puede compensar parcialmente
la disminución del flujo sanguíneo de la vena
cava, pero el retorno neto de sangre al corazón
puede disminuir significativamente, lo que lleva
a una reducción del CO2. Esto puede disminuir
el flujo sanguíneo uterino y afectar el suministro
de oxígeno uteroplacentario.
Los efectos de la compresión aortocava aumentan en
el paciente anestesiado cuando el retorno venoso se
reduce debido al bloqueo simpático.

12. Producción de
ácido gástrico
Vaciamiento
gástrico
Placenta = producción ectópica de
gastrina.
Los niveles de gastrina en plasma
parecen no cambiar durante el
embarazo y no parece haber una
diferencia significativa ni en el
volumen ni en la acidez de las
secreciones gástricas durante el
embarazo.
El vaciado gástrico se ralentiza en
presencia de contracciones
dolorosas, y los opioides sistémicos
administrados para aliviar el dolor
del parto lo ralentizarán aún más.
Sistema gastrointestinal

13. Esfínter
gastroesofágico
Neumonia por
aspiración
El útero agrandado provoca la
elevación y rotación del
estómago, lo que interfiere con el
mecanismo de pinchcock del
esfínter gastroesofágico. Este
cambio aumenta la probabilidad
de reflujo gastroesofágico,
especialmente en la parturienta
con obesidad mórbida.
>16 SDG- 18 SDG, el crecimiento
uterino es tal que es probable que se
produzcan alteraciones de la
estructura y función gastroesofágica.
La inducción anestésica está
influenciada por la presencia de un
estómago lleno pero, las técnicas
diseñadas para minimizar el riesgo
de aspiración pueden no ser ideales
para el paciente que tiene una lesión
intracraneal.

14. Sistema hepático y renal
● > aldosterona durante el embarazo >sodio y el agua corporales totales = aumentar el
edema en una neoplasia intracraneal y provocar un empeoramiento de los signos y
síntomas, o la aparición de síntomas de una lesión masiva previamente no reconocida.
● >El flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular >60% al término, en forma
paralela al aumento del GC.
● Los valores de nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina sérica suelen ser la mitad o
dos tercios de los observados en mujeres no embarazadas. Lo que se consideraría
normal o solo levemente elevado BUN y creatinina en mujeres no embarazadas debe ser
motivo de preocupación durante el embarazo.

15. Presión venosa
epidural
La presión venosa epidural elevada, en asociación con
los cambios hemodinámicos del embarazo, puede
predisponer a la ruptura de una región patológica
preexistente de la pared venosa.
Las venas epidurales no contienen válvulas; por lo
tanto, los cambios bruscos de presión, como los
producidos al toser, estornudar o una maniobra de
Valsalva forzada durante la segunda etapa del trabajo
de parto, podrían transmitirse directamente a las venas
epidurales, provocando la ruptura
Cambios vasculares epidurales

16. Vasos epidurales
arteriales
Los vasos arteriales de mujeres
embarazadas muestran numerosos
cambios histológicos, que incluyen
fragmentación de las fibras de
reticulina, concentración disminuida de
mucopolisacáridos ácidos e hipertrofia e
hiperplasia de las células del músculo
liso. Estos cambios estructurales, en
combinación con los cambios
hemodinámicos del embarazo, pueden
predisponer a la ruptura de una arteria
epidural y la subsiguiente formación de
hematomas.
Los vasos arteriales epidurales pueden
sufrir cambios degenerativos durante el
embarazo como consecuencia de las
elevaciones de progesterona y
estrógeno.

17. Efecto anestésico sobre el flujo sanguíneo
uterino
A término, el flujo sanguíneo uterino normal aumenta a 700-900 ml/min, que es
aproximadamente el 10 % del flujo sanguíneo materno total.26 Esto se compara con un UBF
de 70 ml/min en mujeres no embarazadas.
< Presion arterial uterina
● hipovolemia
● BNA
● compresión aortocava
● sobredosis de anestésicos
● vasodilatadores
● Ventilación con Presión positiva
excesiva
> Presión venosa uterina
● compresión de la vena cava
● contracciones uterinas
● hipertonía uterina
● sobreestimulación de oxitocina
● estimulación α-adrenérgica, a
través de aumentos del tono
uterino mediados
adrenérgicamente

18. Transferencia de fármacos uteroplacentarios y
teratogénesis
Los anestésicos inhalatorios atraviesan la placenta
libremente debido a su bajo peso molecular y alta
solubilidad en lípidos. Cuanto más largo sea el
período de exposición fetal al fármaco (intervalo
desde la inducción hasta el parto), es más
probable que el recién nacido se deprima.

19. ● Los fármacos de inducción tiopental, etomidato y propofol
son altamente lipofílicos y no ionizados a pH fisiológico.
● La transferencia placentaria es bastante rápida.
● Debido a que la mayor parte de la sangre que regresa al
feto desde la vena umbilical pasa a través del hígado fetal,
se produce un extenso metabolismo de primer paso y es
poco común la depresión neonatal después de una dosis de
inducción de estos fármacos.
● Tanto los relajantes musculares despolarizantes como los
no despolarizantes están altamente ionizados a pH
fisiológico; por lo tanto, la transferencia placentaria es
mínima.

20. ■ Opioides atraviesan libremente la
placenta debido a su alta
liposolubilidad y bajo peso molecular.
■ Neostigmina y edrophonium están
altamente ionizados y muestran una
transferencia placentaria mínima.
■ Atropina y escopolamina pasan
libremente por la placenta.
■ Glicopirrolato está altamente ionizado
y, por lo tanto, atraviesa la placenta en
un grado mínimo.
■ Heparina no atraviesa la placenta.
■ Warfarina atraviesa facilmente la
placenta.
■ El labetalol, que es eficaz para la
madre y seguro para el feto, es el
fármaco de elección para el
tratamiento de la hipertensión
materna
■ Dosis altas de esmolol causan
bradicardia fetal persistente que dura
hasta 30 minutos después de terminar
la infusión

21. Anestesia durante el embarazo y el riesgo de
defectos de nacimiento
● La mayoría de los anestésicos se administran
durante un período tan breve que el potencial de
toxicidad es mínimo.
● No hay evidencia humana convincente de que
cualquier anestésico de uso común sea peligroso
para el feto.
● La hipotensión y la hipoxemia materna suponen un
riesgo mucho mayor para el feto que cualquiera de
los fármacos anestésicos.
● El bienestar materno debe ser una preocupación
primordial.

22. Teratogenicidad

24. Enfermedad
intracraneal

25. Hemorragia subaracnoidea
● Ruptura de aneurisma
● Malformaciones arteriovenosas
● Hemorragia intracerebral hipertensiva
● Vasculitis
● Endocarditis bacteriana
Hemorragia subaracnoidea 7% causa de muerte

26. Lesiones neoplásicas
Algunos tumores parecen crecer más rápido o volverse sintomáticos durante el embarazo.
El motivo puede ser un aumento del edema peritumoral secundario a una mayor retención de
sodio y agua, o un aumento del volumen sanguíneo en tumores vasculares como los
meningiomas.
● Meningioma; se han identificado receptores de progesterona.

27. Craneotomía

28. Momento de la cirugía en relación
con el parto
● Cuando la neurocirugía se considera
imprescindible pero el paciente se encuentra
neurológicamente estable, entonces se
puede diferir la cirugía para permitir la
maduración fetal.
● La cirugía electiva debe posponerse hasta el
período posparto.
● 32 SDG →cesárea → craneotomía.

29. Manejo anestésico
Profilaxis de la aspiración y evitar la compresión aortocava es obligatoria

31. No hay evidencia de que
0,25-0,5 g/kg de manitol tenga
algún efecto adverso
significativo sobre el balance
de líquidos fetal
La hipocarbia grave puede afectar
el suministro de oxígeno al feto al
desplazar la curva de disociación
de oxígeno-hemoglobina materna
hacia la izquierda.
a presión arterial debe reducirse
solo al nivel que se considere
necesario para el bienestar
materno y durante el período más
breve posible
Adyuvantes

32. Anestesia Neuroaxial en pacientes
con patología intracraneal
Los pacientes con alto riesgo de hernia después de una punción dural son aquellos en los que
la lesión cerebral comprime el tejido cerebral normal y provoca un desplazamiento de la línea
media o un desplazamiento hacia abajo, con o sin obstrucción del flujo de LCR

33. Neurradiología intervencionista en
el embarazo

34. Bibliografía
Cottrell JE, Young WL. Cottrell and Young’s
Neuroanesthesia. Elsevier Health Sciences;
2016.