Farmacología enfocada para fisioterapeutas, acerca de la analgesia, incluye antiinflamatorios no esteroideos más comúnes, introducción a los analgésicos mayores y el manejo del dolor acorde con la OMS así como pautas para el manejo farmacológico de la fiebre y la hipertermia.

1. MC. Fanny Zamora Graniel

2. Aumento de Temperatura
corporal por encima de los
valores considerados como
normales, como consecuencia
de un cambio en el punto de
ajuste del centro
termorregulador

4. CUADRO: DIFERENTES TEMPERATURAS
CORPORALES DE ACUERDO AL SITIO DE ANATÓMICO

6. PIRÓGENO
S
PROSTAGLANDINAS
(PGE2)
Estimula directamente los centros termoreguladores
hipotalámicos
Eleva el punto de
ajuste térmico
Mecanismos
efectores de
producción de calor

8. El centro regulador cuenta con mecanismos:
• Vasoconstricción
• Vasodilatación
• Sudoración
• Escalofríos

9. -Primeros motivos de consulta, hasta el 70%
de las atenciones en niños
-Autoconsumo de fármacos antitérmicos
-Paracetamol es la primera causa de
intoxicación en niños.
-Fármacos antitérmicos están implicados
frecuentemente en reacciones adversas,
alergias o intolerancias

10. - Malestar, dolor, irritabilidad
- Anorexia, decaimiento, somnolencia
- Deshidratación por pérdidas hídricas insensibles y
menor ingesta y vómitos
- Delirio febril
- Convulsiones febriles
- Descompensación de enfermedades crónicas
(Cardiopatías, neumopatías, enfermedades
neurológicas…)

11. - Estimula la respuesta inespecífica, mejorando la
actividad inmunológica
-Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de
muchos gérmenes
Brandts CH et al (1):
“Niños con malaria: aquellos que habían sido tratados
con paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en
eliminar el parásito que los que no lo recibían”

12. - Afectación del estado general
- Antecedente de convulsiones febriles
- Afectación del nivel de conciencia
- Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno
- Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o
enfermedades autoinmunes.
- Si la temperatura es > 41,1ºC (límite de la
termoregulación fisiológica)

13. - Gran diversidad de formas de
enfriamiento utilizadas
- Eficacia media y baja
- No modifica el punto de ajuste
del centro termoregulador
- Es el tratamiento de elección,
(entre otros ) de la hipertermia

14. Por cada grado de
temperatura por encima de
37,2ºC se pierden 7 ml/kg
de agua insensible (7)

15. Reducción de la
temperatura
ambiental (21-22ºC)

16. - Baños/Compresas de
agua tibia
Producen disminución
precoz y transitoria de la
temperatura.
Pueden generar
ESCALOFRÍOS
Reducción moderada de la
temperatura 0.4-1 °C

17. • No alcohol ni baños de agua
fría
(Mc Fadden (10), Arditur (11)) :
-Rápido enfriamiento
vasoconstricción: limita aún más
la pérdida de calor y de los
escalofríos.
> producción de calor endógeno
- Alcohol: - Efectos adversos
sobre la piel
- Riesgo de inhalación al niño----
Toxicidad (dolor de cabeza,

19. MECANISMO DE ACCIÓN
-Actúa sobre el centro termoregulador
hipotalámico
-Inhibiendo a las ciclooxigenasas (enzimas
catalizadoras de la conversión del ácido
araquidónico en prostaglandina E2)
-En el SNC provoca un ajuste en los
mecanismos reguladores hipotalámicos de
la temperatura corporal

20. Acido araquidónico
PGG2
PGH2
ACIDO ARAQUIDÓNICO
PG2
PGI2
TXA2
Prostaciclina
sintasa
PGF2
PGD2
PGE2
Endoperóxido
isomerasas
Trombano
sintasa
Reducción
Ciclooxigenasa
Hidroperoxidasa
Paracetamol -

21. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA:
- La vía de elección es la oral por su buena
biodisponibilidad; absorción rápida y completa (75-
85%).La absorción es más rápida con el estómago
vacío.
Su acción se inicia en unos 30 min y la vida media
es de 2-5 horas.
- Por vía rectal, la absorción es más lenta, irregular
- Alcanza niveles plasmáticos inferiores
- Metabolismo principalmente hepático
- Se elimina conjugado mayoritariamente por orina

22. - Vía parenteral : Restringido a adultos y niños que
pesan más de 33 kg
- Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h.
Ó bien 10 mg/Kg/4h no más de 5 tomas en 24h.
Dosis diaria máxima: 60-75 mg/kg/día
- Dosis por vía rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20
mg/kg /6h
- El intervalo mínimo ha de ser de 4h
- La dosis máx diaria no excederá de 4g.

23. CONTRAINDICADO
- Pacientes con hipersensibilidad
- Insuficiencia hepática
-Insuficiencia renal
EFECTOS ADVERSOS:
- Raramente reacciones de hipersensibilidad
- Alteraciones hematológicas
- Posible hepatotoxicidad.

24. Factores asociados con hepatotoxicidad en niños:
. Dosis inapropiada en niños menores de 10 años
. Uso de forma farmacéuticas para adultos y no
preparaciones pediátricas
. Combinación de otros fármacos que contienen en su
formulación paracetamol
Administración rectal:
. Los niveles en sangre tardan más tiempo en
alcanzarse.
. El medicamento puede no estar homogeneamente
distribuido en el supositorio.

26. MECANISMO DE ACCIÓN
- Actúa sobre el centro termoregulador
hipotalámico, inhibiendo a las
ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la
conversión del ácido araquidónico en
prostaglandina E2, cuya disminución en el
SNC provoca un ajuste en los mecanismos
reguladores hipotalámicos de la temperatura
corporal

27. Dosificación antipirética:
- Vía oral:
- 6 meses- 12 años:
- Tª <39ºC : 5mg/kg/dosis cada 6-8h
- Tª > 39ºC: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h.
Dosis máx: 40mg/kg/día
- Vía rectal: NO se recomienda

28. FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIA
- Administración vía oral. De elección.
- Buena absorción gastrointestinal (95%) tomándolo
antes de los alimentos
-Alcanza concentraciones máximas en 2-4 h tras su
administración oral en comprimidos y 1h en suspensión
- La vida media en plasma es de unas 2 horas.
- Metabolismo hepático
- Eliminación renal

30. - CONTRAINDICADO
. Alergia al ibuprofeno ó historial de reacciones
broncoespásticas (sobre todo en asmáticos)
. Urticaria consecutiva a la administración de
antiimflamatorios inhibidores de la síntesis de
prostaglandinas
. En úlcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia
gastrointestinal
. Insuficiencia hepática/renal grave
. Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente
tratamientos prolongados)

31. - EFECTOS ADVERSOS:
Ocasionalmente: náuseas, dolor epigástrico, hiperacidez
gástrica, mareos, erupciones exantemáticas
Raramente: Cefalea, distensión abdominal, diarrea,
estreñimiento, calambres abdominales
Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, síndrome
nefrótico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visión borrosa
EN NIÑOS: La seguridad y eficacia en menores de 6
meses no han sido establecidas.

32. - Dan lugar a un descenso máximo de Tª
de 1,5ºC a las 3 horas de su
administración, permaneciendo en esos
valores unas 3-4 horas.
- Hidratación abundante durante su
administración
- A las dosis recomendadas, ambos
fármacos tienen el mismo efecto

33. Estudios de eficacia:
PARACETAMOL E IBUPROFENO
Carley S, 2001
Metaanálisis sobre 55 publicaciones de las cuales se
seleccionan 15 con niveles de evidencia relevante.
Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el
tratamiento de la fiebre en niños
Ibuprofeno parece causar una más rápida y prolongada
disminución de la fiebre, aunque la diferencia es discreta.
Numerosos estudios no encuentran diferencias significativas
entre ambos fármacos..

34. - Analgésico y antipirético más potente y más prolongado
que el paracetamol (2)
- La dosis utilizadas :
. Oral, rectal, im: 10-40 mg/kg/6-8h; máx 2g/dosis y
6g/dia
. Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; máx 6g/dia
- Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis de
las prostaglandinas

35. EN NIÑOS:
En casos severos, cuando otras medidas hayan sido
ineficaces ó cuando sea intolerante a otros antipiréticos.
Debe administrarse durante el periodo más corto posible
No recomendado: En niños menores de un año ni que
pesen menos de 5 kg por posible alteración de la función
renal.

36. Los posibles efectos adversos del metamizol
han provocado su menor uso en pediatría:
- Ocasionalmente: reacciones alérgicas
(erupciones exantemáticas)
- Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis,
anemia aplásica, leucopenia, reacción
anafiláctica (más frecuente por via parenteral)
- No debería usarse en menores de 6 meses.

37. - Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como máx:
15mg/kg/dia
No se recomienda su uso en menores de 2 años
Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir
las molestias gastrointestinales-
- Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX-2 ------
HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado.
- Diclofenaco, Ketorolaco...

38. - Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme
Reye
- Actualmente la utilización del Paracetamol e
ibuprofeno es una pauta habitual del
tratamiento.
Diez Domingo et al (3):
- 324 encuestas a pediatras españoles
- 68% utilizaban pauta alternante
- El ibuprofeno y paracetamol era la
recomendada por el 96,6 % de los mismos

39. PARACETAMOL E IBUPROFENO
No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos
fármacos por:
- Falta de evidencia científica sobre seguridad y eficacia (4)
- Confusión ---- aumento de las posibilidades de errores de
dosificación(5)

40. - Los perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos no
apoyan ninguna ventaja teórica del uso sucesivo de
ambos
. Ambos se absorben bien en el tracto
gastrointestinal
. Se metabolizan en el hígado
. Se excretan por la orina
- Pueden actuar sinérgicamente y producir
nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente
de toxicidad (6)

41. Si niño con fiebre persistente o que recurre tras la
administración de un antipirético (paracetamol o
ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para
ambos fármacos:
Se considera un uso más racional
- Acortar el intervalo de administración ó
- Incrementar la dosis de uno solo de estos
antipiréticos sin sobrepasar los límites establecidos.

42. 1. Brandts CH, Njfavé M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on
parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: 704-
709
2. Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedación en el niño: farmacocinética y
farmacodinamia de los analgésicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53:144-
148
3. Diez Domingo J y cols. Utilización de la alternancia de antipiréticos en el
tratamiento de la fiebre en España. An Esp Peditr 2001; 55:503-510
4. Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res.
1976; 4(Suppl4):1-6.
5. Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents.
Pediatr Emerg 2000; 16:394-397.

43. 6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another
potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133:712-
713.
7. Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr
Clin North Am 1990 37: 257-264
8. Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82:238-239
9. Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000;
31 (suppl 5) s224-s229
1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of
isopropanolol. Pedriatrics 1969;43:622-3
11. Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever
control. Am F Dis Child 1987;141:237-8. Letter

45. CLASIFICACION DE LOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
GRUPO FARMACOLÓGICO
FÁRMACO
PROTOTIPO
ÁCIDOS
SALICILICO AAS
ENÓLICO
PIRAZOLONA METAMIZOL
PIRAZOLIDINDIO
NAS
FENILBUTAZON
A
OXICAMS
PRIROXICAM,
MELOXICAM
ACÉTICO
INDOLACÉTICO INDOMETACINA
PIRROACÉTICO KETOROLACO
FENILACÉTICO DICLOFENACO
PROPIÓNICO NAPROXENO
ANTRANÍLICO
ÁCIDO
MEFENÁMICO
NICOTÍNICO CLONIXINA
NO ÁCIDOS
SULFOANILIDA NIMESULIDA
ALCALONA NABUMETONA

46. INHIBICIÓN DE LAS CICLOOXIGENASAS DEL
ÁCIDO ARAQUIDÓNICO (COX)
INHIBICIÓN DE SINTESIS DE:
PROSTAGLANDINAS
TROMBOXANO A2(TXA2)
PROSTACICLINA (PGI2)

47. • Efectos fisiológicosCOX1
• INFLAMACIÓN
• SNC y MUCOSA
GÁSTRICA
COX2

48. 1. ANALGESIA
Impide la síntesis de prostaglandinas y el SNC inhibe las respuestas
mediadas por aminoácidos excitadores.
2. ANTIPIRÉTICA
Inhibe la síntesis de prostaglandina en regiones hipotalámicas
específicas
3. ANTIINFLAMATORIA
4. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO
Acetila irreversiblemente la COX1 (plaqueta) impidiendo formar
tromboxano A2 (dosis bajas AAS)
5. URICOSÚRICA
Inhibe el transporte de ác. úrico desde la luz del túbulo renal al espacio
intersticial (Dosis bajas: HIPERURICEMIA//Dosis altas: Uricosuria)

49. VO
Escaso primer paso
Intensamente metabolizados
Se fijan a proteínas, bajos volúmenes de distribución
Eliminación: Renal

50. REACCION
ES
ADVERSASGastrointestinales:
Por disminución del riesgo
sanguíneo mucoso
(prostaglandinas
vasodilatadoras)
Lesiones agudas y crónicas de la
mucosa gástrica o duodenal
(erosiones/úlceras)
Riesgo incrementado cuando se
asocia corticoides o
anticoagulantes.IBUPROFENO
DICLOFENACO
MELOXICAM
AAS
SULINDACO
NAPROXENO
INDOMETACINA
KETOROLACO
KETOPROFENO
PIROXICAM

51. Renales:
AGUDA
Nefropatía aguda por disminución del flujo renal.
Favorece la retención de sodio y potasio, provoca edema,
agrava insuficiencia cardiaca o hipertensión
CRÓNICO
Nefropatía intersticial crónica, necrosis papilar e IRC
(paracetamol-AAS, indometacina y fenoprofeno)
Hipersensibilidad: Reacciones anafilácticas o alérgicas
(1-2%)
REACCION
ES
ADVERSA
S

52. Hematológicas:
Anemia aplásica, trombocitopenia, agranulocitosis,
anemia hemolítica (metamizol, fenilbutazona)
Neurológicos: Tinnitus, sordera, vértigo, cefalea.
Hepáticos: Aumento transaminasas, colestasis,
hepatitis.
REACCION
ES
ADVERSA
S

53. EFECTO DE:
Diuréticos (Aumenta el ahorro de potasio 
Hiperpotasemia)
IECA y Beta bloqueadores (Afecta en HAS)
Potencian al litio, la ototoxicidad de la
vancomicina, aminoglucósidos y eritromicina.

54. Acetila irreversiblemente
COX1 y COX2
Inicio de acción: 15min
Semivida: 2-3hrs
Efecto Antiinflamatorio: 15-
30hrs
Síndrome de Reye:
Vacuoliza grasa en el
hepatocito y túbulos renales,
con disfunción mitocondrial…
Manifestaciones:
Encefalopatía aguda,
Vómitos, hipoglucemia,
alteración de enzimas
hepáticas.

55. Carece de efecto antiinflamatorio
EFICACIA ANTIPIRÉTICA Y ANALGESICA, medicamento
de elección en niños.
COX3: En SNC reduce prostaglandinas en condiciones
de bajo peróxido (cerebro)
Absorción rápida: Intestinal
Metabolismo hepático
Dosis altas de forma crónica: Nefropatía intersticial
Dosis altas de forma aguda: Necrosis hepática grave
No es gastro-lescivo, no afecta coagulación ni agregación.
Dosis máxima: ADULTOS 4gr/día
NIÑOS 720mg/día

56. No es antiinflamatorio, es
analgésico y espasmolítico en
músculo liso.
Semivida: 2.5-4hrs
Reacciones adversas:
agranulocitosis o anemia
aplásica
Escaso riesgo de sangrado,
menos gastro-lescivo.
Administración IV rápida:
hipotensión.

57. Analgésico y antipirético.
Seguro en niños.
Ingerirse con alimentos retrasan la absorción.
Pasa a líquido sinovial, más naproxeno.
Contraindicado: Fracturas óseas, todos son
antiagregantes.

58. Antiinflamatorio, analgésico y antipirético.
Reacciones adversas: neurológicos,
hematológicos y gastronintestinales)
Buena concentración sinovial (Igual a la
plasmática, máxima a las 5 hrs)
Excreción renal: 10-20%
Eficaz en ataque agudo de gota, fiebre tumoral,
inhibición de parto (evita el borramiento
cervical), cierra el conducto arterioso del feto.

59. No altera prostaglandinas renales (para
pacientes con función renal )
Hepatotóxico.
Semivida: 7hrs
Mismo grupo: KETOROLACO
Potente analgésico
Vía IV/IM: mayor biodisponibilidad en menor

60. Eficaz en cólico nefrítico
Uricosúrico
Se acumula en líquido sinovial
Hepatotóxico, elevación trasaminasa en
reversible en 15%
Efectos adversos gastrointestinales.

61. -OXICAMS: MELOXICAM
-SULFOANILIDA: NIMESULIDA
-INDOLACETICOS
-COXIBS: CELECOXIB, ETORICOXIB.

63. No son antiagregantes plaquetarios
Cardiopatía congestiva o HAS no recomendable su
uso, edema y retención hídrica
Efectos renales

64. FARMAC
O
MECANISMO
DE ACCION
FAMILIA DOSIS CARACTERISTICA
ESPECIAL
AAS INACTIVICIO
N
IRREVERSIB
LE DE COX1
Y COX2
SALICICO 100-325mg
VO ADULTOS
(CARDIOPRO
TECTORA)
500MG
C/6HRS VO
NO APLICA
EN NIÑOS
(MENORES
DE 12 AÑOS)
SINDROME DE
REYE
METAMIZ
OL
INHIBE
COX1- COX2
ENOLICO:
PIRAZOLON
A
500MG C/6-
8HRS
DOSIS
MAXIMA:6GR
/DIA VO
NIÑOS
(ANTITÉRMI
CO): 20-
LIQUIDO
SINOVIAL
MODIFICACIÓN
COLORACION DE
ORINA
HIPOTENSION
POR IV RAPIDA
(VASODILATA)

66. MECANISMO DE ACCIÓN
ANALGESIA
Mediante la unión a receptores  y δ, acoplados a
proteína G.
• 3 SUBTIPOS
• ABRE CANALES DE POTASIO
• Responsable de EFECTOS ADVERSOS
Receptor

• 2 SUBTIPOS
• ABRE CANALES DE POTASIO
• El más abundante en la corteza cerebral
Receptor
δ
• 3 SUBTIPOS
• CIERRA CANALES DE CALCIO
• Disforia
• Analgesia espinal
Receptor
κ

67. MECANISMO DE ACCIÓN
ANALGESIA
Mediante la unión a receptores  y δ, acoplados a proteína G.
Tratamiento de elección para dolor agudo de gran intensidad y
dolor crónico de origen tumoral.
Sin efecto antipirético.
Tienen efecto antitusígeno, tos persistente en cáncer de pleura
o de pulmón.
Su dosis máxima esta limitada por sus efecto adversos, no
tienen “techo analgésico”

68. FARMOCOCINÉTICA
ABSORCIÓN: ENTERAL
Se une a proteínas plasmáticas
Tiene paso a través de la barrera hematoencefálica, se
acumula en tejidos (cerebro, pulmones, hígado, riñones y
bazo)
Principal reservorio: Músculo Esquelético.
METABOLISMO: HEPÁTICO

69. FUNCIONAL
AGONISTA
S PUROS
Dolor ligero:
Codeína
Dextropropoxifeno
Tramadol
Dolor moderado-
intenso:
-Semivida corta
MORFINA, HEROÍNA,
FENTANILO,
TRAMADOL
-Semivida larga
METADONA
Activan receptores 
Analgesia espinal, euforia,
depresión respiratoria, miosis,
vómitos, estreñimiento y aumento
de la presión de la vía biliar
(contracción del esfínter de Oddie)
Agonistas/
antagonist
as mixtos
Pentazocina
Activan al receptor opioide y son
agonistas débiles o incluso
antagonistas del receptor .
Menos depresión respiratoria y
efectos adversos
Ocasionan disforia
Agonistas
parciales
Buprenorfina
Interaccionan con . Menor
eficacia y analgesia que agonistas
puros.
Antagonist NALOXONA
Afinidad a receptores >δ>

70. REACCIONES ADVERSAS
Gastrointestinales
ESTREÑIMIENTO, náuseas, vómitos Aumento del tono
del antro gástrico y estimulación en la zona gatillo
quimioreceptora del área postrema y a la sensibilización
del sistema vestibular.
Sistema Nervioso Central
SEDACIÓN, desaparece tras los primeros días.
Euforia, delirio, etc.. depende de la dosis
APNEA: Depresión respiratoria
Mioclonías.

71. REACCIONES ADVERSAS
Genitourinarios
POLAQUIURIA y TENESMO, hiperreactividad del
músculo detrusor (vejiga)
Retención urinaria, aumento del tono del esfínter
Dependencia física
SINDROME DE ABSTINENCIA, adicción es rara si
se maneja adecuadamente.

72. CONTRAINDICACIONES DEL
TRATAMIENTO
USO DE AGONISTAS PUROS
Riesgo de supresión de la analgesia o inducción de un estado
de supresión
USO EN PACIENTES CON LESIONES ESPINALES
USO EN EL EMBARAZO
Supresión postparto
USO CON FUNCIÓN PULMONAR ALTERADA
Insuficiencia respiratoria aguda
USO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA (RENAL O HEPÁTICA)
USO EN PACIENTES CON ADDISON O HIPOTIROISMO

73. DOLOR CRÓNICO
Afecta 40-95% de los pacientes oncológicos en
estadios intermedios o avanzados.
Principios básicos:
1. PAUTADO, NO ADMINISTRAR FÁRMACOS A LIBRE
DEMANDA
2. ADMINISTRARSE DE FORMA SECUENCIAL

74. ESCALA ANALGÉSICA DE LA
OMS
Fármacos
adyuvantes
• Antidepresivos
• Ansiolíticos
• Antiepilépticos
• Corticoides
• Neurolépticos
• Antihistamínicos

75. Caso clínico
Paciente masculino de 70 años que acude a
rehabilitación de hombro derecho contigo
secundario a caída desde su propia altura con
fractura de acromion (manejada con tratamiento
conservador durante 4 semanas), durante ese
tiempo se le detecta cáncer de próstata avanzado
con metástasis óseas (motivo por el cual es más
proclive a las fracturas). Presenta dolor óseo
multiarticular persistente a pesar de tratamiento con
AINE´s a dosis máximas.
¿Qué recomendarías para el

76. a) Alternar los AINE´s que usa de forma habitual con
Paracetamol
b) Utilizar solo AINE´s inhibidores de la COX2
c) Proseguir con la terapia y utilizar un opioide débil
d) Proseguir con la terapia y utilizar un opioide débil +
AINE´s a dosis máximas
e) Utilizar un opiode fuerte, ingresando al paciente
para manejo intrahospitalario continuo.