Actualización del tratamiento de la hiperglucemia
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Excelente revisión por nuestra R4 @albamartosrosa de las nuevas guías americanas
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- 1. ALBA MARTOS ROSA R4 FARMACIA HOSPITALARIA HOSPITAL DE PONIENTE ALMERIA 10-03-2016 Actualización del tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Revisión de la GFT
- 2. American Diabetes Association. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016
- 3. Clasificación tradicional en diferentes categorías: 1º. Diabetes tipo 1 (DM1): por la destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina. 2º. Diabetes tipo 2 (DM2): por un déficit progresivo de la secreción de insulina iniciado tras un proceso de resistencia a la insulina. Niños y Adolescentes Tres cuartas partes de los pacientes con DM1 debutan antes de los 18 años y la incidencia de DM2 en estas edades está creciendo a un ritmo exponencial, en torno a un 2,3 % cada año. 3º. Diabetes mellitus gestacional (DG): diagnosticada en el 2º o 3º trimestre del embarazo. 4º. Otros tipos específicos de DM por otras causas Enfermedades del páncreas exocrino (fibrosis quística…) DM producida por fármaco DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes of adult)
- 4. Evaluación inicial y plan de manejo de la DM. 1º.Clasificar el tipo de DM. Insulino dependiente Insulino resistente 2º. Detectar las complicaciones de la DM (evaluación física, TA, IMC, retina, bioquímica, test,..) 3º. Revisar factores de riesgo y considerar la evaluación de la comorbilidad acompañante que pueden complicar el tratamiento de la DM. 4º. Plantear un plan de tratamiento: MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS + MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
- 5. Test para el cribado de la DM2 y para el diagnóstico de la misma Edad >=45 años CRIBAR A TODOS IMC >=25 Kg/m2 + FR INDEPENDIENTE DE LA EDAD •Sedentarismo •Historia de enfermedad CV •Familiar de 1ER grado de DM •HTA •DLP (LDL >100, HDL<35 y/o TG>250) •HbA1c (≥ 6,5%) •Glucemia basal en ayunas (GB) (≥ 126 mg/dl) •Glucemia a las 2 horas de una prueba de tolerancia (SOG) (≥ 200 mg/dl.) Las categorías que incrementan el riesgo de DM2 (Prediabetes): •tener una GB entre 100 y 125 mg/dl •SOG a las 2 horas entre 140-199 mg/dl (ITG) •una HbA1c entre 5,7-6,4%
- 6. Los objetivos glucémicos … HbA1c: Los objetivos glucémicos preprandiales 80-130 mg/dl postprandial <180 mg/dl (60-120 min tras ingesta) Colesterol total <200 mg/dL LDL <100 mg/dL *si ECV 70 mg/dL; HDL < 40-50 mujeres mg/dL Pa <140/90 mmHg Peso (IMC) <25 kg/m2 Niños y Adolescentes HbA1c <7,5% Individualizar en función del riesgo de hipoglucemia HbA1c <6,5-7% DM de corta evolución Larga expectativa de vida Sin complicaciones ECV HbA1c <7,5-8% Mayores de 70 años pluripatológicos Complicaciones micro ó macrovasculares Hipoglucémias severas Diabetes muy evolucionada
- 7. Alteraciones fisiopatológicas responsables de la hiperglucemia y tto específicos DM2 HIPERGLUCEMIA EN DM2 Aumento secreción de insulina: SUR, meglitinidas, GLP1, iDPP4 Alteración del efecto de las incretinas: Análogos GLP1, IDPP4 Disminución de la secreción de glucagón: GLP1, iDPP4 Absorción de carbohidratos: Inhibidores de alfa glucosidasa Elentece el vaciado gástrico y reduce el apetito: GLP1 Disminución de la resistencia ala insulina: Biguanidas, GlitazonasDisminución de la producción hepática de glucosa: Biguanidas, glitazonas Disminuyen la reabsorción de glucosa por el riñón y aumentan la glucosuria: iSGLT2
- 8. A favor… En contra… Biguanidas (Metformina) No aumento de peso ni hipoglucemias Reduce la mortalidad Mejora del riesgo CV , disminuye CT y TG (UKPDS) Descenso HbA1c: 1-2% ++ niños y adolescentes CI en insuficiencia renal (FG<30 mL/min), IC III-IV, IH, alcoholismo y embarazo- lactancia RAM acidosis láctica, mala absorción de vit B12, intolerancia GI *contrastes iodados (interrumpir en cirugía o enfermedades agudas 24-48h antes) Sulfonilureas (Gli_) Menor complicaciones CV (UKPDS) Disminuye HbA1c 1-2% Glucemia basal 60-70mg/dL hipo Hipoglucemias Aumento de peso Alérgicos a sulfamidas RAM colestasis, anemia aplásica CI en IR (FG<30mL/min), IH, IC, embarazo, cirugía mayor Meglitinidas (_glinida) Disminución de las hiperglucemias postprandiales Menor riesgo de hipoglucemias Dosificación flexible (30 min antes de las comidas) Si en IRC (metabolismo hepático) CI en embarazo, lactancia e IH No tomar si no ingesta Glitazonas Pioglitazona Reducción de la HbA1c 1-1,5% No precisa ajuste en IR No riesgo de hipoglucemia Mejora perfil lipidico y riesgo CV disminuye CT y TG (ProACTIVE) Efecto máximo a las 6-10 semanas Retención hidrosalina, edemas, IC, aumento de peso, fractura de huesos largos (osteoporosis) CI en IC, IH, embarazo y lactancia y cáncer de vejiga NO asociar a insulina Aumento de peso Inhibidores alfa glicosidasa (Acarbosa Miglitol) No hipoglucemias. No aumento de peso Disminuye hiperglucemia postpandrial Disminuye HbA1c 0,5-1% Menor eventos CV-descenso de TG (STOP- NIDDM) Baja modificación de HbA1c RAM GI (flatulencia y diarrea) CI en cirrosis, embarazo, EII, IRC (acarbosa si FG < 30mL/min y miglitol si FG <60 mL/min)
- 10. A favor… En contra… Inhibidores DPP4 (_gliptinas) Disminución de la HbA1c 0,6-1,1 % Útiles en mono-biterapia Mínimo riesgo de hipoglucemias. Efecto mínimo sobre el peso Vildagliptina CI en IH Ajuste en IR (excepto Linagliptina) CI en embarazo y lactancia. IR moderada-grave. (Lina excreción renal si en IR) Precio Agonistas GLP1 (_tida) Disminución de la HbA1c 0,7-1,2% Bajo riesgo de hipoglucemias. Perdida de peso Reducción de peso y presión arterial Adm sc (diaria-semanal) Tolerancia moderada (vómitos, diarreas) CI en IR (FG<30 mL/min) Precio
- 12. A favor… En contra… ISGLT-2 (_glifozina) Disminución de la HbA1c 0,5-0,7% Reducción de peso (4kg) y presión arterial Mono-biterapia Bajo riesgo de hipoglucemas Diuresis osmótica, riesgo de depleción osmótica, aumento Cr Aumento de infección genital Aumento riesgo cáncer de vejiga (no asoc a pioglitazona) No eficaz en IR moderada-severa (CI en FG<60mL/min) Precio Insulina y análogos Eficacia ilimitada Menor complicaciones microvasculares Hipoglucemia Aumento de peso Adm sc, ajuste de dosis.
- 13. Recomendaciones farmacoterapia: Consideraciones: 1º- Si presencia de obesidad y sobrepeso considerar efecto sobre el peso. 2º- reducir al mínimo los medicamentos que estén asociados con aumento de peso. (Antipsicóticos como clozapina, olanzapina, risperidonaADT, ISRS, IMAO, glucocorticoides, anticonceptivos orales; anticonvulsivantes como gabapentina; algunos antihistamínicos y anticolinérgicos). Orlistat. 3º - Cirugía bariátrica ADO que incrementan peso ADO con efecto neutral sobre el peso ADO que disminuyen peso Sulfonilureas Glitazonas Insulina Metformina Meglitinidas DPP4 (mínimo efecto) Inhibidores de alfa glucosidasa Agonistas GLP1 (Liraglutide) SGLT2 (Dapaglifozina) Efecto ponderal
- 14. -Hiperglucemia -Hipertensión -Dislipemia -Obesidad -Tabaquismo TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA DM2: •Modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio ANAeróbico, stop tabaco) •Control de factores metabólicos modificables (control glucémico, lipídico, TA y trombótico) •Prevención de complicaciones crónicas: macrovasculares (enf. Coronaria, ECV, art. Periférica) y micro (retinopatía diabética, nefropatía diabética y neuropatía diabética) Factores de riesgo CV
- 15. Tratamiento de la Dislipemia en pacientes con DM Pacientes sin enfermedad cardiovascular pero con factores de riesgo: Estatina de alta intensidad (Atorvastatina 40-80 o Rosuvastatina 20-40 mg/dl) Si no se alcanzan objetivos o no se toleran altas dosis de estatinas, debe asociarse ezetimiba. Pacientes sin factores de riesgo, ni enfermedad cardiovascular : Estatina de moderada intensidad (Atorvasttina 10-20, Rosuvastatina 5-10, Simvastatna 20-40, Pravastatina 40-80, Lovastatina 40, Fluvastatina 80, Pitavastatina 2-4 mg). Pacientes con triglicéridos elevados (mayor de 150 mg/dl) y/o HDL bajo (inferior a 50 mg/dl en mujeres y 40 mg/dl en hombres) : Intensificar las medidas no farmacológicas y mejorar el control glucémico. Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (>500mg/dl) : Fibratos Factores de riesgo CV: LDLc >100 mg/dl HTA Tabaquismo Sobrepeso y obesidad Historia ECV prematura
- 16. Tratamiento de la Hipertensión en pacientes con DM Se recomienda un objetivo de presión arterial (PA) menor de 140/90 mmHg. En algunos pacientes puede recomendarse un objetivo menor de 130/80 mmHg (pacientes jóvenes, o con albuminuria, con varios factores de riesgo cardiovascular). Para alcanzar el objetivo de control suele precisarse terapia combinada de IECAS/ARA2 + diuréticos a dosis máximas toleradas. Uso de antiagregantes Se recomienda el uso de aspirina en prevención secundaria (75-162 mg/día) (A). En pacientes alérgicos a la aspirina debe utilizarse clopidrogel (75 mg/día) (B). Durante el primer año tras un evento coronario agudo es razonable el uso de una terapia combinada de clopidrogrel y aspirina (B). Enfermedad coronaria Se recomienda el uso de IECAs y el uso de beta bloqueantes durante al menos 2 años tras un infarto agudo de miocardio (B).
- 17. Tratamiento DM 2 y Enfermedad renal crónica. •La DM2 representa la principal causa de ERC. •Se ha estimado que el 27,9 % de los pacientes con DM2 en España presentan ERC y que más del 35 % tienen microalbuminuria, proteinuria o ERC. •La presencia de albuminuria en pacientes con DM2 es un factor predictivo de insuficiencia renal crónica. •Se recomienda realizar al menos anualmente un cribado de la función renal, mediante la determinación del FG y de la albuminuria, en todos los pacientes con DM2 Ricardo Gómez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC. Nefrologia 2014;34(1):34-45
- 18. Objetivos glucémicos del tratamiento en DM2+ERC: HbA1c siempre que pueda obtenerse de forma segura, con fármacos que no condicionen riesgo de hipoglucemias y que sean bien tolerados. < 7 % DM2 de corta evolución sin comorbilidad importante bajo riesgo de episodios de hipoglucemia buena expectativa de vida pacientes con DM2 y ERC leve (FG > 60)con microalbuminuria. 6,5-7 % DM2 de larga duración con comorbilidad importante marcado riesgo de episodios de hipoglucemia alto riesgo vascular corta expectativa de vida ERC moderada-avanzada (FG < 60). 7-8 % Ancianos frágiles < 8,5 %
- 19. Manejo de la DM 2 en pacientes con afectación renal: La metformina aunque sea el tto de elección de la DM2 no está indicada si FG<30mL/min 1ªelección: iDPP4 2ª línea: Repaglinida y Pioglitazona 3ª línea: insulina La ficha técnica desaconseja su indicación a partir de unos valores de creatinina ≥1,5mg/dL en varones y ≥1,4mg/dL en mujeres, o de un FG<60mL/min para varones o<70mL/min para mujeres. Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/ Ricardo Gómez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC. Nefrologia 2014;34(1):34-45
- 20. Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care. 2011;34:1431–37 Recomendaciones para el uso de metformina en pacientes con disfunción renal ligera o moderada: 1)Pacientes con filtrado glomerular (FG) ≥60mL/min: a)no existe contraindicación, b)monitorizar la función renal anualmente. Especialmente si riesgo de deterioro de la FR (diuréticos, AINEs, contrastes yodados, deshidratación). 2)Pacientes con FG ≥45mL/min y<60mL/min: a)mantener metformina b)monitorizar la función renal cada 3-6 meses. 3)Pacientes con FG≥30mL/min y<45mL/min: a) reducir dosis al 50% y monitorizar estrechamente la función renal, cada tres meses. 4)Pacientes con FG<30mL/min: suspender Ricardo Gómez-Huelgas et al. Documento de Consenso sobre el tratamiento de la DM2 en ERC. Nefrologia 2014;34(1):34-45
- 22. Alemán JJ, Artola S, Franch J, Mata M, Millaruelo JM y Sangrós J, en nombre de la RedGDPS. Recomendaciones para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: control glucémico. 2014. Disponible en http://www.redgdps.org/
- 26. ANTIDIABÉTICOS INCLUIDOS EN GFT: Metformina Glibenclamida Repaglinida Linagliptina
Notas del editor
- Como ya vimos en la sesión de JA, La DM2 ha adquirido un carácter pandémico. La prevalencia de diabetes en España se ha estimado cercana al 14 % de la población adulta La DM2 se produce por un doble mecanismo:resistencia a la acción de la insulina, y fallo progresivo en la secreciçon pancreática de insulina.la resistencia insulina puede mantenerse a lo largo de la enfermedad,pero puede mejorar con modificaciones en el estilo de vida (nutrición y ejercicio)
- En la consulta inicial se debe En el 2016 la ADA intenta reflejar la importancia de integrar la evaluación médica, el compromiso del paciente, y el seguimiento posterior, dando especial importancia a la modificación de los estilos de vida y del comportamiento personal.
- ), dejando claro (2016) que no existe una prueba superior a otra Todas ellas repetidas en dos ocasiones (no en el cribado), salvo cuando existan signos inequívocos de DM2 en cuyo caso una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl, es suficiente. ) Las situaciones que incrementan el riesgo de DM2 (prediabetes),
- La consecución de un buen control metabólico puede evitar o retrasar la apariciçon de las complicaciones micro y macrovasculares, mayor prevenciçón CV y disminución de la mortalidad. Se recomienda un control mas estricto en las primeras fases del tratamiento (hbA1c &lt;6,5%), siempre y cuando no sea mayor de 70 años y presente avanzadas micro y macro vasculares o presente patologia asociada que desaconseje hipoglucemias (deterioro congnitivo que no sea capaz de detectar sintomatologia hipoglucemica), en este se recomienda &lt;7,5-8. en general se admite que a los 10 años de tto sera preciso utilizar terapia combinada con insulina.
- Por lo tanto los ADO disminuyen los niveles de glucosa mediante diferentes mecanismos como favorecer la sensibbilidad a la insulina (insulinosensibilizadores: biguanidas y TZLD), secretagogos (SUR y GLINIDAS), retrasando la absorciçon de la glucosa (inhidores de la alfa glucosidasa) o bien por efecto incretina (incretinomimeticos como analogoos de la GLP1 o incretinopotenciadores como los Idpp4)
- Metformina-inhibe la producción hepática de glucosa, mejora S ainsulina.: ejerce un efecto favorable en el perfil CV debido a que reduce TG, colLDL, VLDL, aumenta el HDL, reduce el estrés oxidativo y la presion arterial. Se considera fármaco de elcciçon. Los EAs GI se solucionan comenzando a dosis bajas y tomando con comida TZLD:mejoran la captación de insulina por el tejido adiposo y musculo. Actuan en glucemia basal. dado que tiene metabolismo hepatico se puede dar en IR Ojo en todos el riesgo de hipoglucemias aumenta si se asocian con SU SUR: actuan estimulando las cel beta del pancreas. Pierde eficacia tras 2 años de uso!!. Se acumulan a medidad que se deteriora la funcion renal, aumentando el riesgo de hipoglucemia de forma que si FG 30-60 sólo glicazida y slipizida. Si FG &lt; 30 suspender Las meglitinidas tienen mismo mecanismo de accion que SUR pero vidsa media mas corta, lo que supone mejor control postpandrial y menor riesgo de hipoglucemias, No se deben tomar si no se come. Los inhibidores de alfaglucosidas anivel intestinal impidiendo la ruptura de disacaridos. Retrasan la digestion y absorcion de glucosa.
- Analgos GLP1 liraglutide analogo de GLP1, Exenetide mimético de incretina.: si asocian con SUR disminuir dosis de SUR. por riesgo de hipoglucemias. Los inhibidores DPP4 :actuan inhibiendo la ez DPP4 encargada de degradar el peptido GLP1 que se activa antre la llegada de alimentos al intestino, estimilando la insulina. reduccion de Hba1c 0,6-0,8 pero linagliptina hasta 1,2%. he puesto ccomo punto en contra el efecto neutro sobre el peso, dado que el perfil de pacientes con DM2 suele ser obesidad, y por tanto es un grupo farmacológico que no ofrece beneficio ponderal
- orlistat. Sólo este último está comercializado en España.) que pueden ser efectivos como complemento a la dieta, el ejercicio y el asesoramiento conductual, Los potenciales beneficios deben sopesarse con los riesgos potenciales de estos medicamentos. (A) (Estos medicamentos están contraindicados en las mujeres que están o pueden quedarse embarazadas. Las mujeres en la edad reproductiva deben ser advertidas y usar un método fiable de anticoncepción).
- Los factores de riesgo van a condicionar la aparición de complicaciones y la supervivencia del paciente. Por ello se recomienda el control de estos factores de riesgo.
- Debe ser un tto combinado NO farmacológico+ farmacologico. En la prte del NO farmacologico: medidas higienico dietéticas: Se recomiendan las siguientes medidas no farmacológicas para mejorar el perfil lipídico: evitar el sobrepeso y la obesidad, reducir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans y colesterol. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, fibra, y esteroles vegetales, así como incrementar la realización de ejercicio físico (A).En el tto de la hiper TG: Si los niveles de triglicéridos en ayunas son muy elevados (mayor de 500mg/dl) deben buscarse causas secundarias y valorar un tratamiento específico para evitar el riesgo de pancreatitis. se aconseja gemfibrozilo como fibrato de eleccion excepto en situaciones de ERC donde incrementa el riesgo de rabdomiolisis asociado alas estatinas, en ese caso fenofibrato
- (E).Al igual que en los adultos se recomienda monitorizar la PA en cada visita (B) y determinar anualmente los niveles de LDL-colesterol en los niños mayores de 10 años (E). Se recomienda aconsejar cambios en el estilo de vida si la PA es mayor de 120/80 mmHg (B). Las medidas no farmacológicas: reducción de peso si hay sobrepeso u obesidad y una alimentación que incluya reducción de la ingesta de sal y aumento de la de potasio, moderar el consumo de alcohol y promover la realización de ejercicio físico Debe evitarse el uso conjunto de IECAs más ARA2. En pacientes mayores se recomienda evitar objetivos muy estrictos. En pacientes tratados con IECAs/ARA2 o diuréticos se recomienda monitorizar los niveles de creatinina ó el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E).
- La nueva clasificación pronóstica de la ERC propuesta por la KDIGO (kidney disease global outcomes) se basa en estadios de FG (calculado por CKD EPI)y albuminuria
- No obstante, un control glucémico más estricto (HbA1c &lt; 7 %) puede estar justificado en estos pacientes siempre que pueda obtenerse de forma segura, con fármacos que no condicionen riesgo de hipoglucemias y que sean bien tolerados. DM2 de corta evolución sin comorbilidad importante bajo riesgo de episodios de hipoglucemia buena expectativa de vida, es recomendable realizar un control glucémico intensivo y alcanzar una HbA1c de 6,5-7 %29. Esta recomendación podría ser aplicable a pacientes con DM2 y ERC leve (FG &gt; 60 ml/min/1,73 m2 ), especialmente si presentan microalbuminuria, ya que el control estricto de la glucemia en estos casos puede retrasar la progresión de la lesión renal61. ERC moderada-avanzada (FG &lt; 60), dado su carácter de equivalente coronario29, su elevado riesgo de episodios de hipoglucemia y la ausencia de evidencias sobre la prevención de la progresión de la ERC en estos casos En ancianos frágiles puede ser preferible, incluso, un objetivo de control glucémico más laxo (HbA1c &lt; 8,5 %)
- Dado que la DM2 es la principal causa de ERC, los pacientes diabéticos y con IR son grupo de riesgo especial pues presentan mayor morbimortalidad y un mayor riesgo de sufrir hipoglucemias. El tto de la DM2 en ERC resulta difícil dada el srsenal terapéutico disponible La metformina se elimina principalmente sin ser metabolizada, por vía renal mediante filtración glomerular y secreción tubular. Por tanto, los pacientes con insuficiencia renal son más susceptibles a su acumulación y al desarrollo de acidosis láctica, complicación que puede resultar mortal. Por este motivo, según la ficha técnica, no debe utilizarse en pacientes que presenten un FG inferior a 60. Debe destacarse que el riesgo de acidosis láctica es muy bajo (5/100.000 pacientes/año) y se asocia habitualmente a situaciones de hipoxia7. El riesgo de hipoglucemia por sulfonilureas se incrementa en pacientes con ERC, por lo que, en general, su uso no es recomendable. 2. Su empleo debería limitarse a pacientes con FG &gt; 45. En conclusión, la repaglinida es el secretagogo más recomendable en los pacientes con ERC. En conclusión, aunque la pioglitazona puede utilizarse en cualquier grado de ERC, sus efectos adversos (edemas, insuficiencia cardíaca, fracturas, riesgo de carcinoma de vejiga) limitan su indicación en pacientes con dicha enfermedad. La recomendación del consenso es emplearla con precaución en pacientes con FG &lt; 60 ml/min/1,73 m2 y evitar su indicación cuando el FG sea &lt; 30 ml/min/1,73 m2. los Idpp4 al estimular la secreción de insulina dependiente de glucosa, tienen bajo riesgo de hipoglucemias, Aunque comparten el mismo mecanismo de acción, las gliptinas presentan importantes diferencias farmacocinéticas que condicionan su forma de utilización en presencia de ERC. Se consideran buena opcion, según perfil PK-PD requieren ajuste excepto LINA gliptina (eliminaciçon hepatobiliaar). Los GLP1 uso limitado en ERC. Dapagliflozina, el primer fármaco de esta familia autorizado en España, puede usarse sin ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal leve, y no está indicado en aquellos con FG &lt; 60
- Por consenso de las sociedades de Nefrología-: demás, recomiendan mantener precauciones adicionales en pacientes con riesgo de insuficiencia renal aguda o de fluctuaciones significativas en la función renal, en base a sus antecedentes personales o la presencia de comorbilidades (albuminuria) o de potenciales interacciones medicamentosas (diuréticos, fármacos nefrotóxicos). Por último, estas recomendaciones requerirían un meticuloso seguimiento clínico y una adecuada comunicación con los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento, no siendo aplicables en pacientes con una adherencia subóptima a las recomendaciones médicas o a las revisiones periódicas.
- El inicio precoz del tratamiento nos ayuda a largo plazo a preservar la función pancreática. Dieta y ejercicio durante 3 meses. Consejo antitabaco. E iniciar ADO si síntomas y/o mal control tras 3 meses de medidas higiénico-dietéticas. Como ultimo escalon la insulina
- La dieta y el ejercicio aparece como tratamiento basal independiente del valor de HbA1c. Se reevaluará alos 3 meses, en estas guias nos recomiendad el inicio de MET ante un valor &gt;8% !!!!