1. Caso Clínico
22 de Noviembre de 2013
Estrella(Rojo(Molinero
R4(Microbiología

2. Caso%Clínico%1
Paciente
▶
Varón%de%45%años.%
▶
Zona%rural.%No%refiere%viajes.
▶
Confusión%y%fiebre%39ºC.%
▶
SepFembre.
Antecedentes%
▶
Esplenectomía.%
▶
Trasplante%renal%2010.
▶
Tratamiento%inmunosupresor%crónico.%
Hospitalización%
▶
Movimientos%tónicoPclónicos.
▶
Afasia%y%paresia%–%Ictus%en%el%hemisferio%izquierdo.%
▶
Tratamiento%con%corFcoides%(sospecha%de%vasculiFs).
▶
Serologías%VIH,%sífilis,%paroFdiFs,%Borrelia,%Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaFvas.%%

3. Caso%Clínico%1
LCR
Microbiología
Bioquímica
▶
215%células/mm3%(90%%linfocitos).%
▶
Glucosa%63%mg/dL.
▶
Proteínas%155%mg/dL.%
▶
CulHvo%bacterias.
▶
CulHvo%hongos.
▶
CulHvo%micobacterias.
▶
CulHvo%virus.
▶
PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%
NegaHvos

4. Caso%Clínico%1
Alta%hospitalaria%
▶
1%mes.
▶
Mejoría%clínica%tras%tratamiento%de%soporte.
¿DIAGNÓSTICO?

5. Caso%Clínico%2
Paciente
▶
Varón%de%60%años.%
▶
Zona%rural.%No%refiere%viajes.
▶
Fiebre%y%exantema%en%miembros%inferiores.
▶
Octubre.%
Urgencias%%
▶
▶
.…
Sospecha%de%zoonosis%–%Doxiciclina%–%Alta.%
⏳ 2%días
Fiebre,% cefalea,% náuseas,% alteración% de% la% conciencia,% tendencia% al% sueño% y%
desorientación.%
▶
Serologías% enfermedades% exantemáQcas,% VIH,% sífilis,% paroQdiQs,% Borrelia,%
Ricke+sia-y-Coxiella%–%NegaQvas.%%
▶
TAC%y%analíQca%completa%normales.%

6. Caso%Clínico%2
LCR
Microbiología
Bioquímica
▶
CulJvo%bacterias.
▶
135%células/mm3%(75%%linfocitos).
▶
CulJvo%hongos.
▶
Glucosa%51%mg/dL.
▶
CulJvo%micobacterias.
▶
Proteínas%190,8%mg/dL.
▶
CulJvo%virus.
▶
PCR:%Enterovirus,%VHS%y%VVZ.%
NegaJvos

7. Caso%Clínico%2
Evolución%hospitalaria%
▶
13er%día%–%Convulsiones%–%Ingreso%UCI.
▶
RMN%–%Afectación%bilateral%y%simétrica%de%la%sustancia%blanca%y%de%los%ganglios%
basales,% así% como% de% los% hemisferios% cerebelosos,% en% probable% relación% con%
encefaliHs.%
▶
LCR%–%Igual%que%el%anterior.%
▶
Tratamiento%–%3.000.000%UI%de%interferón%alfa%2Mb.%

8. Caso%Clínico%2
Traslado%a%planta%y%alta%hospitalaria
▶
Glasgow%15%sin%focalidad%neurológica%–%Medicina%Interna.%
▶
Tratamiento%con%interferón%alfa%2b%–%Evolución%saEsfactoria.
▶
Alta%al%mes%y%medio%con%debilidad%en%miembros%inferiores.%
¿DIAGNÓSTICO?

9. Preguntas*I
¿Cuál*sería*el*diagnós5co*diferencial*inicial?
¿Cuáles*son*los*principales*virus*causantes*de*menigoencefali5s*linfocitaria?*
¿Habría'que'haber'tenido'en'cuenta'algún'antecedente'epidemiológico'relevante?
¿Debería'haberse'iniciado'tratamiento'con'aciclovir'a'la'espera'del'resultado?

10. Resolución+de+los+casos+
Caso+Clínico+1+–+Virus+Toscana+
Caso%Clínico%2%–%Virus%West%Nile%

11. Preguntas*II
¿Habría*que*pensar*en*estos*agentes*e4ológicos*en*nuestro*entorno?
¿En*qué*situaciones?*¿En*qué*época*del*año?

12. ARBOVIROSIS
Meningoencefalitis víricas
no filiadas en nuestro entorno

13. Taxonomía
ARthropo(BOrne-Virus-
▶
Transmisión-mediada-por-la-picadura-de-un-artrópodo-(mosquitos,- sand%flies,garrapatas-etc.).
Virus-RNA.-
▶
>100-arbovirus-infecGvos-para-el-hombre-procedentes-de-5-familias.-
▶
o Togaviridae
o Reoviridae
o Flaviviridae
o Rhabdoviridae
o Bunyaviridae

14. Clasificación
Familia
Togaviridae
Flaviviridae.
Bunyaviridae
Arbovirus.causantes.de.encefali5s
Encefali5s.equina.del.este.(EEE)
Encefali5s.equina.del.oeste.(WEE)
Encefali5s.equina.venezolana.(VEE)
West.Nile
Encefali5s.de.San.Luis
Encefali5s.por.phlebovirus
Encefali5s.LaCrosse
Vectores
Mosquito,.garrapata
Mosquito,.garrapata
Mosquito,.garrapata

15. Epidemiología
Generalidades
Ciclo+biológico
Reservorio+
(vertebrados)
▶
Fundamental+ recoger+ en+ la+ historia+
clínica+ antecedentes+ de+ viajes+ y+
exposiciones+del+paciente.
+
Virus+
Hombre
Virus
▶
Patrón+estacional.
▶
Vector+
(mosquitos,+
garrapatas)
D i st r i b u c i ó n+ re st r i n g i d a+ a+ l a+
localización+del+vector.+

16. Epidemiología
Incremento)arbovirosis)
▶
Introducción)en)nuevas)áreas)geográficas.
▶
“Resurgimiento”)de)arbovirosis)que)se)creían)controladas.)
▶
Crecimiento)de)la)población)mundial.
▶
Incursión)humana)en)nuevos)ecosistemas.
▶
Incremento)de)la)movilidad)de)la)población.
▶
Cambios)climá@cos.)
▶
Fallos)en)el)control)de)vectores.)
España:)Virus)Toscana)y)Virus)West)Nile

17. Virus Toscana
Familia&Bunyaviridae
Género&Phlebovirus
▶
Virus&esférico&de&80/120&nm&de&diámetro&y&con&envoltura.
▶
Genoma&compuesto&por&tres&segmentos&de&ARN&de&polaridad&negaBva.
o
o
M:&Glicoproteínas&Gn&y&Gc.&
o
▶
S:&Proteína&N.
L:&Polimerasa.&&
1988&–&Primer&aislamiento&en&España.

18. Virus Toscana
Transmisión
▶
Phlebotomus+perniciosus
▶
Reservorio.animal.no.iden1ficado.
▶
Necesidad.de.huésped.“amplificador”.
▶
Aumento.del.número.de.casos.en.en.verano.y.principios.de.otoño.
▶
Brotes.(II.Guerra.Mundial)..

19. Virus Toscana
Distribución

20. Virus Toscana
Patogenia
▶
Pocos,datos,concluyentes,sobre,la,patogenia.
▶
Viremia,transitoria,en,los,2,primeros,días,–,Cuadro,pseudogripal.
Diseminación
Picadura
Endotelio,vascular
C.,Lagerhans
Endotelio,vasc.
Linfa
Sangre
SNC
Replicación
Órgano,
diana
Neuronas,olfatorias

21. Virus Toscana
Manifestaciones+clínicas
▶
Periodo+de+incubación+prolongado.
▶
Infección+subclínica.+
▶
Más+grave+en+adultos.+
Jóvenes
Adultos
9%
31%
91%
69%
Zanelli+G+et+al.+Open+Virology+Journal.+2010+,+4,+22?28.
SintomáJcos
AsintomáJcos

22. Virus Toscana
Manifestaciones+clínicas
Meningi@s
1 de cada 150 casos.
▶
Fiebre alta, cefalea, vómitos.
▶
Resolución espontánea.
▶
Sin secuelas neurológicas.
▶
Rara vez produce encefali@s o meningoencefali@s – Mayor gravedad.
▶

23. Virus Toscana
Parámetros*clínicos*y*analí1cos
n
%
Fiebre > 37,5 ºC
13
76,5
Cefalea
17
100
Rigidez de nuca
9
53
Nauses y/o vómitos
15
88,2
Pleocitosis LCR
17
100
Glucosa normal
17
100
Proteínas normales
17
100
Leucocitosis
5
29,4
Leucopenia
1
5,9
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-­‐508, 1998

24. Virus Toscana
Número de casos
Meningi&s
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
163
141
57
1
0
0
2
4
17
Zanelli G et al. Open Virology Journal. 2010 , 4, 22-­‐28.
13
1
0

25. Virus Toscana
Meningi&s
▶
Italia
Virus
Número de casos
%
Enterovirus
6
3,5
Herpesviridae
7
4,1
Sarampión
2
1,1
Rubeola
9
5,2
Paro@di@s
2
1,1
TOSv
89
52,3
Sin iden@ficar
26
15,2
No inves@gado
28
16,4
Total
170
100
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-­‐508, 1998

26. Virus Toscana
Meningi&s
▶
España
Virus
Número de casos
%
199
81,9
Herpesviridae
2
0,8
Adenovirus
3
1,2
Parainfluenza
3
1,2
Paro@di@s
21
8,6
TOSv
17
7,0
Total
243
100,0
Enterovirus
BraiVo A et al. Scand J Infect Dis 30: 505-­‐508, 1998

27. Virus Toscana
Seroprevalencia
▶
Madrid
Ory-­‐Manchón et al. Enferm Inf Micr Clin.

28. Virus Toscana
Seroprevalencia
▶
Granada
Navarro-­‐Marí JM et al. Emerg Infec Dis. Vol 11, No11, Nov 2005

29. Virus Toscana
Seroprevalencia
▶
Mallorca
N= 83 pacientes
IgG +
Pacientes
22 (26,5%)
Edad
56,5 años
Sexo (F/M)
Años de residencia en Mallorca
9/13
45
*2007-­‐2008: 22 casos de meningi@s linfocitaria – No detección de TOSv.
Leyes et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29(4):313–319

30. Virus Toscana
Variedad'filogené.ca

31. Virus West Nile
Familia Flaviriridae
Género Flavivirus
▶
Virus icosaédrico de 50 nm de diámetro y con envoltura.
▶
Genoma compuesto una molécula de ARN de polaridad posi@va.
o
o
C: Core.
o
M: Membrana.
o
▶
N: No estructurales.
E: Envoltura.
Linajes I y II infec@vo para el hombre.

32. Virus West Nile
Transmisión
Mandell et al. Principles and prac1ce of Infec1ous Diseases. Philadelphia. Churchill Livingstone. 7th Edi@on, 2010

33. Virus West Nile
Transmisión
▶
Culex spp., Aedes spp. y Anopheles spp.
▶
Europa: Culex pipiens, Culex modestus.
▶
Aumento de casos en verano y otoño.
▶
Otras vías:
o
Transfusión sanguínea.
o
Donación de órganos.
o
Transplacentaria.
Aedes albopictus

34. Virus West Nile
Distribución

35. Virus West Nile
Distribución

36. Virus West Nile
Brotes
Año
País
Casos
Muertes
1994
Argelia
50
1996
Rumania
393
2
17
1997
Túnez
173
8
1999
Rusia
318
40
2000
Israel
2
2000
Israel
2
417
35
2000
Rusia
56
¿?
2001
Rusia
64
5-­‐10%
2003
Francia
5
5

37. Virus West Nile
Situación)en)España
▶
2004 – Cornellá – 1 caso de meningi@s.
▶
2010 -­‐ Cádiz – 2 casos de meningoencefali@s.
o
Brote que afectó a 44 caballos en Sevilla, Cádiz y Málaga.

38. Virus West Nile
Seroprevalencia
▶
Delta del Ebro
o
▶
992 sueros – 38 IgG WN ⊕ (3,8 %)
Andalucía
o
504 sueros -­‐ 5 IgG WN ⊕ (1 %)
▶
Aves de doñana – 37,5 % IgG WN ⊕
▶
Caballos Andalucía – 8 % IgG WN ⊕

39. Virus West Nile
Patogenia
▶
Periodo de incubación de 4 a 21 días.
▶
Viremia < 1 semana.
▶
Respuesta innata importante papel en el aclaramiento de la infección.
o
Ac frente a proteína E – Inmunidad duradera.
o
Producción Ac intratecales.
Inflamación
meníngea
Degeneración
neuronal y necrosis
West Nile
SNC
Degeneración del asta
anterior de la médula
Edema cerebral

40. Virus West Nile
Manifestaciones+clínicas
▶
Infección asintomá@ca.
▶
Fiebre, escalofríos, cefalea, dolor de espalda, artralgia, mialgia y dolor
retro-­‐orbital.
▶
Exantema macupapular en 50% de los pacientes.
▶
Miocardi@s, pancrea@@s y hepa@@s.
Enfermedad)neurológica

41. Virus West Nile
Enfermedad)neurológica
▶
Pródomo febril de 1 a 7 días.
▶
Encefali@s – 2/3 de los casos.
▶
Meningi@s – 1/3 de los casos.
▶
Poliomieli@s like – Rara.
▶
Daño neurológico – Ataxia y signos extrapiramidales, alteración de pares
craneales, mieli@s, neuri@s óp@ca, polirradiculi@s y convulsiones.
Secuelas neurológicas al menos 1 año después de la recuperación.
▶
Mortalidad – 4-­‐12%.
▶

42. Virus West Nile
Parámetros clínicos y analí@cos
▶
Fiebre
▶
Hiponatremia
▶
Leucocitosis moderada con linfocitopenia.
▶
LCR
o
o
Glucosa normal.
o
▶
Pleocitosis linfocitaria.
Proteínas elevadas.
RMN – Ensanchamiento de leptomeninges
y áreas periventriculares.

43. Diagnóstico
Diagnós(co+diferencial
Historia(clínica
Epidemiología
▶
Edad
▶
Época del año
▶
Curso clínico (agudo o subagudo)
▶
Presencia de picaduras de artrópodos
▶
Nivel de conciencia
▶
Situación de brote epidémico
▶
Afectación de los pares craneales
▶
Vacunaciones
▶
Lesiones cutáneas
▶
Viajes
▶
Picaduras
▶
País de procedencia
▶
Administración previa de an@bió@cos

44. Diagnóstico
Diagnós(co+diferencial
▶
▶
Enterovirus
Herpesvirus ( VHS-­‐1 y 2, VVZ, CMV, VEB).
▶
VIH
▶
Paro@di@s
▶
Influenza
▶
Adenovirus
▶
Virus de la coriomeningi@s linfocitaria
▶
Tuberculosis
▶
Cryptococcus neoformans
▶
Listeria monocytogenes
▶
Sífilis
▶
Enfermedad de Lyme
▶
Coxiella burneC
▶
RickeEsia coronii
▶
Endocardi@s bacteriana
▶
Focos parameníngeos
▶
Neoplasias
▶
Sarcoidosis
▶
Fármacos

45. Diagnóstico
Diagnós(co+microbiológico
Directo
▶
Muestras: LCR y sangre.
▶
Cul@vo celular – VERO.
▶
RT-­‐PCR, IF Ac monoclonal específico
o neutralización con an@sueros.
▶
Gold estándar – RT-­‐PCR en LCR.

46. Diagnóstico
Diagnós(co+microbiológico
Indirecto
▶
Complementario a los métodos
directos.
▶
Muestras: Suero y LCR.
▶
Deteción IgG e IgM -­‐ ELISA.
▶
Muestras en fase aguda y fase
convalesciente.

47. Tratamiento
▶
No existe un tratamiento eficaz.
▶
Tratamiento sintomá@co y de soporte.
▶
Interferon alfa.
▶
An@cuerpos monoclonales.
▶
Sueros hiperinmunes.
West Nile
▶
Rivabirina?
o
Ac@vidad frente a Flavivirus.
o
Escasa penetración en el SNC.

48. Conclusiones
▶
Se han descrito casos de arbovirosis en nuestro país.
▶
El vector transmisor está presente en nuestro entorno, concretamente en nuestra isla.
▶
Se es@ma que el 25% de la población @ene Ac frente al TOSv y el 8% frente a WNv.
▶
Generalmente son infecciones asintomá@cas.
▶
El TOSv causa con más frecuencia meningi@s, mientras que WNv causa encefali@s.
▶
Se deben tener en cuenta estos virus como causantes de meningoencefali@s víricas
dentro de un contexto epidemiológico (antecedentes de viajes, picaduras de insectos,
época del año…).
▶
El gold estándar para el diagnós@co es la detección del genoma vírico en LCR mediante
PCR.
▶
No existe un tratamiento específico.