Presentacion

1. Síndrome febril y oligoartritis en
paciente joven
Sanmartín Sánchez, Alicia
R1 Endocrinología y Nutrición

2. Índice
01
Nuestro paciente
02
Primera sospecha
03
Diagnóstico
04
Discusión
05
Evolución

3. Nuestro paciente
01

4. Sin Alergias Conocidas.
Sin FRCV.
Tóxicos: alcohol ocasional.
ANTECEDENTES DEL PACIENTE
Sin antecedentes
medico-quirúrgicos
de interés.
Situación basal:
- Estudiante. IABVD.
- Deportista (juega al baloncesto).
¿Contactos de riesgo?:
Reside en Palma de Mallorca (área urbana).
Pareja estable.
Contacto con perros domésticos.
Niega viajes recientes al extranjero.
Niega contacto con animales de granja.
Vacunación COVID-19 completa.
Varón, 23 años

5. Enfermedad actual
30/10 – URGA, consulta básica
Omalgia derecha intensa de 24 horas de evolución.
01/11 – URGA, boxes
Dolor inguinal izquierdo + 38,5ºC + omalgia derecha
29/10 – Inicio síntomas
Varón, 23 años
Sin AP de interés
Omalgia D + leve coxalgia I + sensación distérmica
OLIGOARTRALGIA + FIEBRE

6. Exploración física
Piel y mucosas
Buen estado general
Caliente, sudoroso de forma uniforme
Sin lesiones cutáneas ni picaduras
ACP anodino
HOMBRO DERECHO
Doloroso a la movilización
activa/pasiva:
- Flexión activa 30º
- Flexión pasiva >100º
- Abducción activa nula
- Abducción pasiva 90º
ROTs presentes y simétricos
CADERA IZQUIERDA
Dolorosa con:
- Palpación en ingle (sin
masas ni adenopatías)
- Movilización activa/pasiva
con limitación a la flexión y a
la rotación interna.
ROTs presentes y simétricos
Abdomenanodino
Peso T axilar SatO2 FC PAS PAD
79.1kg 38.7 Grados ºC 98 % 65 L/min 125 mmHg 66 mmHg
Ag COVID: Negativo.

7. 01/11

8. 1 = SÍ
2 = NO

9. Hemograma Reactantes fase aguda

10. Evolución
Interconsulta a TRA
o Corrobora exploración realizada en URGA
o Intento fallido de punción articular glenohumeral/subacromial derecha
o Solicita ecografía de hombro derecho preferente
OLIGOARTRITIS
Omalgia derecha + coxalgia izquierda + fiebre
+ leucocitosis a expensas de neutrofilia
+ reactantes de fase aguda

11. Diagnóstico diferencial
Actitud terapeutica.

12. ARTRITIS
SÉPTICA
ARTRITIS
REACTIVA
Causas reumatológicas
ANA, FR, CH50:
normal o negativo.

13. 1 = Séptica
2 = Reactiva
Monoartritis
MEG con fiebre
Varón joven sin AP
Oligoartritis de MMII
ATCD de infección GI / urinaria
Dactilitis
Abrupta, aditiva, asimétrica
Staphylococcus aureus

14. Diagnóstico diferencial
ARTRITIS SÉPTICA (aguda) ARTRITIS REACTIVA
MONOartritis
INSIDIOSA, MEG, síndrome febril
Articulación hipertérmica, eritematosa,
dolorosa con movilidad reducida.
Staphylococcus aureus
Líquido articular de baja viscosidad con
glucosa < 60 y PMN > 50 000
Hemograma y RFA pueden ser normales en
fases iniciales
Manejo con antibioterapia y drenaje/lavado
quirúrgico de la articulación.
Radiografías pueden mostrar inflamación de
tejidos blandos periarticulares y distención
de la capsula articular.
Varones 30-40 años
Chlamydia trachomatis, Yersinia,
Salmonella, Shigella >> Campylobacter,
Clostridioides difficile, and Chlamydia
pneumoniae.
OLIGOartritis, de MMII
ABRUPTA, ADITIVA, ASIMÉTRICA
Sinovitis aséptica, en líquido articular > 50
000 PMN y glucosa < ½ de glucemia en
plasma
ATCD de infección
Dactilitis
Parasindesmofitos si axial

15. Evolución
Interconsulta a TRA
o Corrobora exploración realizada en URGA
o Intento fallido de punción articular glenohumeral/subacromial derecha
o Solicita ecografía de hombro derecho preferente
Pendiente
Serologías de ITS: pendientes.
Hemocultivos: pendientes.
Urocultivo: pendiente.
Serologías de ITS: NEGATIVAS.
Hemocultivos: S. aureus, pendiente antibiograma
Urocultivo: NEGATIVO.

16. Diagnóstico
03

17. 1. ARTRITIS GLENOHUMERAL DERECHA Y CADERA IZQUIERDA DE POSIBLE ORIGEN
INFECCIOSO
2. BACTERIEMIA POR COCOS GRAM POSITIVOS (pendiente tipificación).
Iniciamos cloxacilina 2 g cada 4 horas a la espera de resultados microbiológicos definitivos.
Ingreso a cargo de MIF
ECOGRAFÍA HOMBRO
DERECHO y PAAF 04/11:
Bursitis subacromial-subdeltoidea
y subcoracoidea moderadas.
Miositis en trapecio con colección
de 3 x 1,5 cm. No derrame
articular. Se aspira 2-3 cc de
material purulento y se envía a
microbiología.
ECOGRAFÍA CADERA
IZQUIERDA 04/11:
No derrame articular.
Bursitis del ilio-psoas.
TAC de cuerpo entero 05/11:
Colección en trapecio derecho de 5x2,5x3,5 cm.
Colección cerca de apófisis coracoides de 2,5x1,5x1,5 cm.
Bursitis subacromio-subdeltoidea.
Celulitis / fascitis superficial del deltoides.
Adenopatías axilares derechas de aspecto reactivo.
Pequeño derrame articular coxo-femoral izquierdo.
Microabscesos confluentes compatibles con artritis y
bursitis/miositis del iliopsoas izquierdo.
Solicitamos ecocardiograma transtorácico

18. Antibiograma
SENSIBLE RESISTENTE
Ceftarolina, macrólidos, clindamicina,
cloranfenicol, linezolid, aminoglucósidos,
tetraciclinas, quinolonas, glucopéptidos,
cotrimoxazol, fosfomicina
Penicilinas y cefalosporinas
(excepto ceftarolina de 5ªG)

19. Staphylococcus aureus meticilin/oxacilin resistente (MRSA)
Requiere la presencia del gen mecA, a partir del cual se sintetizan las PBP2a, enzimas peptidasas
de la membrana bacteriana que catalizan la trasnpeptidación del peptidoglicano que formará la
pared bacteriana, pero que, a diferencia de otras PBPs tienen baja afinidad por los beta-lactámicos.
Se acompaña de resistencia a casi todos los beta-lactámicos, a excepción de las cefalosporinas de
quinta generación (ceftarolina y ceftobiprole).
Detección de MRSA con PCR (gen mecA) o aglutinación látex (PBP2a) >> Placas de agar con
oxacilina o discos de cefotixina.
Fue descrito por primera vez en los 60s y desde entonces se ha extendido a nivel mundial.
Su capacidad para formar BIOFILMs hace que se asocie a infecciones por catéter, prótesis… lo que
conlleva una necesidad de tratamiento de larga duración, así como mayor susceptibilidad a crear
resistencias.
Colonización por MRSA – los screening se centran en narinas aunque hay un % que solo lo
presentan en la garganta en el caso de MRSA-HA y parece que el MRSA-CA promueve otros sitios
(piel, garganta, tubo digestivo).

20. Al insistir…

21. 1 = MRSA nosocomial
2 = MRSA comunitario
Joven con lesión cutánea
Vancomicina
Abscesos cutáneos y
neumonía necrosante
> 48h en contacto
con sistema sanitario
Leucocidina de Panton-
Valentine (PVL)
Resistente a ciprofloxacino

22. Tipos de MSRA (1)
MRSA nosocomial MRSA comunitario
Infecciones severas (piel y tejidos blandos, bacteriemias,
neumonía).
Principal causa de infección de lecho quirúrgico [15,16].
A nivel mundial varia desde < 1% en Países nórdicos hasta
un 40% en Japón, Israel y en el resto de Europa.
Factores de riesgo: Antibioterapia previa (especialmente
cefalosporinas y quinolonas), VIH+, hospitalización
prolongada, estancia en UCI, hemodialisis, colonización por
MRSA o proximidad a otros colonizados.
Transmisión: manos contaminadas de sanitarios, puede que
también en superficies contaminadas.
Más asociado a infecciones de piel y tejidos blandos en jóvenes o
adultos sanos.
Suelen ser sensibles a antibióticos no beta-lactámicos, aunque
se han asociado multirresistencias en varones homosexuales.
Inicialmente descrito asociado a UDVP en los 80s y en
Sudamérica.
Se ha convertido en la causa más frecuente de infecciones de
piel y tejidos blandos en EEUU con cifras en torno al 76% [43,44].
Se ha asociado en deportistas, campamentos, militares, varones
homosexuales, presos y guardias.
Factores de riesgo: microtraumas (tatuajes, laceraciones,
abrasiones, afeitado), equipamiento compartido sin limpiar entre
usuarios, contacto cercano con personas/animales/fómites
colonizados por MRSA. Muchos no presentan factores de riesgo
[71].
Sobre todo produce infecciones de tejidos blandos pero también
neumonía necrosante, osteomielitis, infecciones de vías urinarias,
endocarditis y sepsis.

23. Tipos de MSRA (2)
​
OJO. Hay pacientes colonizados por MRSA-CA que desarrollan la infección
en el hospital y viceversa, puede haber pacientes colonizados por MRSA-HA
que manifiesten la infección en la comunidad [71,78-83]. Por lo que está en
discusión la posibilidad de definirlos de otra manera.

24. En los últimos 8 años hemos tenido unos 146 casos de
bacteriemia por MRSA en nuestro hospital (HUSE), de
los cuales solamente 33 han sido MRSA comunitarios.
ANTIBIOGRAMA de la muestra de MRSA en HUSE (2014-2021)
RESISTENTES a penicilina / amoxicilina / clavulánico / oxacilina /
cefazolina / cefoxitina / ampicilina / imipenem
SENSIBLES a linezolid / vancomicina / teicoplanina / daptomicina /
minociclina / quinupristina / pristinamicina
MIXTOS a eritromicina / clindamicina / gentamicina / ciprofloxacino /
rifampicina / cotrimoxazol / ác. Fusídico / mupirocina / ceftarolina /
cefuroxima / tetraciclinas / tobramicina / cloranfenicol / amikacina /
levofloxacino / moxifloxacino / fosfomicina

25. AÑO SEXO y EDAD
2014 H 43, M 40, M35
2015 H 81
2016 H 62, M 42, M 23,
H 78, M 88
2017 M 40, H 16, H 24
2018 M 43, M 43, H 71,
M 35, H 1, M 44, M 53
2019 H 50, H 66, H 65, H 51,
H 78, M 36
2020 H 33, M 25
2021
(hasta
29/11)
M 41, M 6, H 79,
H 23, M ?
MRSA COMUNITARIO de los últimos 8 años en HUSE
(según criterio de antibiograma sensible a ciprofloxacino)

26. MRSA en EU 2020
https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
Algunos estudios dicen que la incidencia de
MRSA-HA y de MRSA-CA ha disminuido en la
última década, mientras que han aumentado
el % de casos de MSSA. [88,89] [90-92]

27. Tratamiento
2/11
Dosis de
1500mg/12h
9/11
Valle 11.6
Aumentan dosis a
1250mg/8h en 2 h.
15/11
Valle: 8.9
Aumentan dosis
a 850mg/8h
3/11
Aumentan dosis a
1000mg/8h
13/11
Valle: 27.9
Suspender dosis de
hoy. Iniciar a las 00h a
700mg/8h EV en 1h
Interconsultas con Farmacología para ajuste
según parámetros de eliminación y nivel valle
17/11
Suspendemos
vancomicina por
flebitis mecánica
de CVC
Hemocultivos
2/11: cocos gram + en
racimo 4/4. MRSA
Hemocultivos
8/11: NEGATIVOS.
Hemocultivos 5/11:
MRSA.
Vía periférica, cambio a
clindamicina EV hasta
el día 23/11.
Altado con clindamicina VO
de 300mg 2 cápsulas cada 8h
hasta el día 5/12.
23/11 5/12
Vancomicina EV
por CVC
ECOGRAFÍA HOMBRO
DERECHO 10/11:
Disminución significativa
de cambios inflamatorios,
colecciones y bursitis.
MIF HAD
Afebril desde el
7/11

28. Gen LPV negativo en cepa 01/11
Por cortesía de Enrique Ruiz de Gopegui Bordeso

29. Conclusiones

30. PREGUNTAS AL AIRE
¿Consideraríais este diagnóstico como artritis y bacteriemia por MRSA-CA o más bien
como bacteriemia por MRSA-CA complicada por presencia de abscesos musculares?
¿Hicimos bien en iniciar antibioterapia con cloxacilina en monoterapia?

31. Bibliografía
1. "David T, Astrid van T. Reactive arthritis. In: Joachim S, Paul L, ed. UpToDate. Waltham, Mass.:
UpToDate, 2021. https://www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis. Consultado el 28 de
noviembre, 2021.”
2. “Franklin D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): Microbiology. In: Denis S, Elinor
L, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate, 2021.
https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-
microbiology. Consultado el 28 de noviembre, 2021."
3. “Deverick J. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Epidemiology. In:
Daniel J, Keri K, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate, 2021.
https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-in-
adults-epidemiology. Consultado el 28 de noviembre, 2021.”
4. “Franklin D. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in adults: Treatment of
bacteremia. In: Denis S, Keri K, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate, 2021.
https://www.uptodate.com/contents/methicillin-resistant-staphylococcus-aureus-mrsa-in-
adults-treatment-of-bacteremia. Consultado el 28 de noviembre, 2021."

32. ¡Gracias por vuestra
atención y escucha activa!