Este documento resume la investigación sobre los antipsicóticos y la patología dual. Explora si existe un antipsicótico ideal para tratar la esquizofrenia y el trastorno por consumo de sustancias. Revisa estudios sobre antipsicóticos clásicos y atípicos como la clozapina, risperidona y quetiapina, y sus efectos sobre el consumo de sustancias como alcohol, cocaína y cannabis. También analiza los sistemas cerebrales de recompensa y los mecanismos de acción de los antipsicótic

1. Antipsicóticos y patología dual:
¿Existe el antipsicótico ideal?
Fco Ignacio Mata Cala

2. En busca del antipsicótico perdido...
Fco ignacio Mata Cala

3. Introducción
Antipsicóticos y patología dual

4. ¿Cuál es el
antipsicótico ideal?

5. ¿Cuál es el antipsicótico ideal?

6. ¿Cuál es el antipsicótico ideal?
• PARTE I: Práctica
A. Búsqueda bibliográfica:
1. Antipsicóticos clásicos
2. Antipsicóticos atípicos
• PARTE II: Teoría
B.Sistema de recompensa
cerebrales
C.Mecanismos de acción de
los AP
Esquema

7. Metodología
• Revisión en PubMed
(antipsychotic and dual
disorder): 178 publicaciones
• Revisión mecanismos de
acción neurobiológicos de los
antipsicóticos y
neurofisiopatología de
trastornos adictivos.

8. Parte 1: Práctica Revisión bibliográfica

9. Problema en la parte
práctica/ bibliografía
• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp.
417-24. Quetiapine decreases alcohol
consumption, craving, and psychiatric symptoms
in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col.
• Los pacientes con patología dual
son a menudo excluidos de los
ensayos clínicos
• Por tanto no contamos con
estudios doble ciego,
controlados.

10. Antipsicóticos
• Antipsicóticos
clásicos
• Antipsicóticos
atípicos

11. Nuevos AP y
neuroprotección
• Mol. Pharmacol., 2011 vol. 79(3) pp. 618-26.
Targeting group II metabotropic glutamate (mGlu)
receptors for the treatment of psychosis associated
with Alzheimer's disease: selective activation of
mGlu2 receptors amplifies beta-amyloid toxicity in
cultured neurons, whereas dual activation of mGlu2
and mGlu3 receptors is neuroprotective. Caraci, F; y
col.
• Agonista dual ortostérico de los
receptores glutamatérgicos
metabotrópicos 2 (mGlu2) y los
receptores de mGlu3 se están
desarrollando como nuevos
agentes antipsicóticos desprovistos
de los efectos adversos de los
antipsicóticos convencionales y
con capacidad de neuroprotección
en cultivos neuronales expuestos a
la proteina sintética P-amiloide.

12. Antipsicóticos clásicos Antipsicóticos y patología dual

13. Antipsicóticos clásicos
• J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp.
94-8. Effects of clozapine on substance use in
patients with schizophrenia and
schizoaffective disorder: a retrospective
survey. Zimmet, SV; y col
• Desgraciadamente, los
medicamentos antipsicóticos
convencionales (típicos) no
parecen reducir el consumo de
sustancias e incluso pueden
aumentarlo

14. Antipsicóticos clásicos
• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp.
353-67. Pharmacotherapy of patients with
schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T;
Soyka, M
• Revisión
• Resultados/Conclusión: Se
encuentran leves ventajas para
agentes antipsicóticos de segunda
generación sobre los antipsicóticos
convencionales con respecto a la
mejoría de los síntomas
psicopatológicos, reducción del
craving, y una mayor reducción del
consumo de sustancias. Estos
hallazgos se derivan principalmente
de estudios abiertos o series de
casos.

15. Antipsicóticos
clásicos y tabaco
• Am J Addict, vol. 20(5) pp. 462-7.
Predictors of smoking severity in
patients with schizophrenia and
alcohol use disorders. Meszaros, y col.
• Esquizofrenia grave resistente al
tratamiento, y el tratamiento
antipsicótico convencional se
asocia con un fuerte consumo
de tabaco en los pacientes con
esquizofrenia

16. Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos y patología dual

17. Clozapina: ESQ y TUS
• J Clin Psychopharmacol, 2000 vol. 20(1) pp. 94-8.
Effects of clozapine on substance use in patients
with schizophrenia and schizoaffective disorder: a
retrospective survey. Zimmet, SV; y col.
• Estudio retrospectivo de 58 pacientes tratados con clozapina,
diagnosticados de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo y trastorno
por consumo de sustancias. Más del 85% de los pacientes en
tratamiento con clozapina disminuyeron su consumo de sustancias
correlacionando fuertemente con la disminución en los síntomas clínicos
globales.

18. Clozapina: ESQ y TUS
• Schizophr Bull, 2006 vol. 32(4) pp. 637-43. Clozapine use and
relapses of substance use disorder among patients with co-
occurring schizophrenia and substance use disorders. Brunette,
MF; y col.
• Estudian 95 pacientes con esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo + TUS durante 10
años de seguimiento (prospectivo).
• Los pacientes con clozapina (n = 25) eran
mucho menos propensos a recaer en
comparación con los de otros
medicamentos antipsicóticos (n = 70): 8,0%
vs 40,0 %, P = 0,003.
• CONCLUSIÓN: La clozapina debe ser
considerada en el tratamiento de pacientes
con esquizofrenia y comorbilidad con
trastornos por uso de sustancias.

19. Clozapina: nicotina,
etanol, cocaína y THC
• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug treatment
of schizophrenic patients with substance abuse disorders. San, L; y col.
• Revisión bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y
PsycLIT hasta nov-2006, con los términos:
"esquizofrenia", "abuso de sustancias" y
"antipsicóticos" .
• La mayoría de los estudios sugieren la eficacia de
antipsicóticos atípicos, en particular, clozapina
para los pacientes con ESQ + TUS.
• No hay ensayos controlados aleatorios que
podrían proporcionar información más fiable
• creciente número de informes de casos, estudios
abiertos, ensayos y estudios retrospectivos
muestran una disminución en el consumo de
cigarrillos, alcohol, cocaína y cánnabis

20. Clozapina vs
risperidona y etanol
• Estudio prospectivo, naturalístico,
que compara el efecto de la clozapina
y la risperidona.
• Los pacientes tratados con clozapina
fueron readmitidos en el hospital más
tarde que los tratados con risperidona
• Tras dos años, el 75% de los
pacientes tratados con risperidona ha
sido admitido en el hospital, frente a
sólo el 48% de los pacientes tratados
con clozapina.
• Prog. Neuropsychopharmacol. Biol.
Psychiatry, 2008 vol. 32(4) pp. 984-8. Time
to rehospitalization of clozapine versus
risperidone in the naturalistic treatment of
comorbid alcohol use disorder and
schizophrenia. Kim, JH; Kim, D; Marder, SR
• CONCLUSIÓN: La clozapina debe ser
considerada en el tratamiento de pacientes
con esquizofrenia y comorbilidad con
trastornos por consumo de alcohol

21. Clozapina vs risperidona
• 36 pacientes con ESQ+THC y
19 controles sanos asignados al
azar a tratamiento con
clozapina o risperidona.
• Al inicio y después de 4 s, se
miden las respuestas
cerebrales mediante imágenes
de RMNf.
• clozapina mejor opción de
tratamiento en pacientes con
ESQ + THC que risperidona.
The effect of clozapine and risperidone on attentional bias in patients
with schizophrenia and a cannabis use disorder: An fMRI study.
Machielsen MW, Veltman DJ, van den Brink W, de Haan L. J.
Psychopharmacol. (Oxford) 2014 Mar; [Epub ahead of print]
• clozapina: ⬇️ deseo y ⬇️ activación
de la ínsula

22. Clozapina vs otros APA
• Antipsicóticos atípicos en pacientes con
esquizofrenia y SUD
• No hay diferencia entre risperidona y
olanzapina
• Clozapina: ventaja en la reducción de los
síntomas psicóticos, así como en el
abuso de sustancias.
!
• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment
of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P
Clozapina
RISP = OLZ
• Hay pruebas de que
quetiapina es beneficiosa
respecto al uso de alcohol,
cocaína y anfetaminas

23. Risperidona y cocaína
• J Psychiatr Pract, 2006 vol. 12(5) pp. 306-11. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid
psychiatric disorders. Albanese, MJ; Suh, JJ
• Los resultados de este estudio naturalístico sugiere que la risperidona es
segura y bien tolerada en pacientes con dependencia de cocaína y
enfermedad psiquiátrica comórbida. La risperidona puede ser eficaz para
reducir el craving y el uso de cocaína.

24. Risperidona
!
• Se incluyen doce ensayos aleatorios,
con 681 pacientes.
• En comparación con placebo, los
antipsicóticos no reducen
significativamente el consumo de
cocaína, ni mejoraron la adherencia
tratamiento
• La risperidona redujo ligeramente la
tasa de abandonos en comparación
con el placebo
• Referencia: Alvarez Y, Pérez-Mañá C, Torrens M, Farré M.
Antipsychotic drugs in cocaine dependence: a systematic
review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2013 Jul;
45(1):1-10.
• No hay evidencia para justificar el
uso de fármacos antipsicóticos en
la dependencia de cocaína

25. Risperidona: opiáceos y psicosis
• Dosis media: 4,5mg
• Estudio abierto, N=180.
• Bien tolerado, mejoría
psicosis, baja del 39% al
18% el consumo de
opiáceos a los 6m (Casas
M, 2001)

26. Quetiapina y etanol
• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol
consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti,
G; y col.
• N: 28 pacientes tras desintoxicación se tratan con una dosis
flexible de quetiapina oral, durante 16 s.
• RESULTADOS: 43% de los pacientes permanecen totalmente
abstinentes de alcohol; 32% de los pacientes recaen, con una
media de 15,4 días con consumo de alcohol. Disminución
significativa de las puntuaciones Obsessive Compulsive
Drinking Scale (OCDS), Visual Analogue Scale (VAS) for craving,
Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton Depression
Rating Scale (HDRS) y n. de bebidas/día.
• Quetiapina disminuye el consumo de alcohol, craving y la
intensidad de los síntomas psiquiátricos, manteniendo un
buen nivel de tolerancia

27. Quetiapina: etanol y otras drogas
• Front Psychiatry, 2011 vol. 2 pp. 22. Evolution of Substance use, Neurological and Psychiatric Symptoms in
Schizophrenia and Substance use Disorder Patients: A 12-Week, Pilot, Case-Control Trial with Quetiapine.
Zhornitsky, S; y col.
• Estudio de
casos/control.

28. Quetiapina y anandamida
• J. Psychopharmacol. (Oxford), 2008 vol. 22(3) pp. 262-9.
Endogenous cannabinoids in patients with
schizophrenia and substance use disorder during
quetiapine therapy. Potvin, S; y col.
• 29 pacientes (24 completaron el
tratamiento) con trastornos por uso de
sustancias y esquizofrenia (SUD)
fueron tratados con quetiapina
durante 12 semanas.
• Los niveles de anandamida basales
fueron significativamente mayores en
pacientes, que en controles, resultado
consistente con estudios que
describen disfunciones del sistema
cannabinoide endógeno en la
esquizofrenia. El tto no provocó
cambios en los niveles de anandamida

29. Aripiprazol: THC y etanol
• J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012 vol. 24(2) pp. E37. Use of
aripiprazole in treatment of cannabis dependence in a patient presenting
with Borderline Personality Disorder. Geoffroy, PA; y col.
• J Clin Psychopharmacol, 2007 vol. 27(5) pp. 519-20. Aripiprazole for
relapse prevention and craving in alcohol-dependent subjects: results
from a pilot study. Janiri, L; y col.

30. Parte 2: Teoría
Sistemas de Recompensa Cerebral
y mecanismo acción AP

31. • Hipótesis: ESQ + TUS =
impulsividad ➡ disminución vol
materia gris corteza prefrontal.
Método: 4 grupos (ESQ+TUS,
ESQ+NoTUS, NoESQ+NoTUS y
NoESQ+TUS) Result.: ➡ vol.
materia gris en todos grupos de
pacientes (salvo sanos), fund en
ambos grupos con TUS. ESQ: ➡
órbitofrontal lateral y temporal.
TUS: ➡ órbitofrontal medial,
cingulada anterior y frontopolar.
ESQ+TUS (➡ cingulada anterior,
frontopolar y parietal sup) que
ESQ+NoTUS (Schiffer B, 2010)
• ESQ+TUS (➡ materia gris
corteza cingulada anterior,
frontopolar y parietal sup)

32. Introducción
• J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp. 31-5; quiz
36-7. Treatment of schizophrenia and comorbid
substance abuse: pharmacologic approaches. Green, AI
• Se han introducido una serie de teorías
para explicar el aumento de la tasa de
abuso de sustancias en pacientes con
ESQ y TUS. Estas teorías incluyen la
idea de que el consumo de sustancias
puede desencadenar los síntomas
psicóticos en personas vulnerables y la
idea de que las sustancias se utilizan
para automedicar síntomas de la
esquizofrenia. Se ha propuesto una
hipótesis neurobiológica para explicar
esta comorbilidad: El circuito de
recompensa mesocorticolímbico
subyace en trastornos por consumo de
sustancias y en pacientes con
esquizofrenia.

36. Clozapina: circuito
recompensa cerebral
• J Clin Psychiatry, 2006 vol. 67 Suppl 7 pp.
31-5; quiz 36-7. Treatment of schizophrenia
and comorbid substance abuse:
pharmacologic approaches. Green, AI
• Los datos recientes sugieren
que la clozapina y tal vez otros
agentes AP atípicos pueden
disminuir el consumo de
sustancias en pacientes con
esquizofrenia.
• Proponen que el efecto de la
clozapina puede estar relacionado
con su capacidad para disminuir
la disfunción del circuito de
recompensa del cerebro.

44. Interacciones AP

45. Interacciones AP

46. Interacciones AP

47. Interacciones AP

48. Interacciones AP

49. Conclusiones
• Inconclusas: Se necesitan más estudios
• AP clásicos evitarlos
• El de más eficacia y más complejo de
pautar: Clozapina
• Menos interacciones: Paliperidona
• AP ideal en patología dual: Debe facilitar
liberación DA en N.Acc?., pocas
interacciones, pocos ES
• El AP ideal es contrario a lo que
actualmente conocemos como AP
cuyo mecanismo común es la
r e d u c c i ó n D A e n s i s t e m a
mesolímbico

50. Muchas gracias a todos los presentes
Y ahora me encantaría conocer sus opiniones y
experiencia clínica sobre el uso de los distintos
antipsicóticos en patología dual