Este documento resume los principales aspectos del tratamiento de los trastornos psicóticos en pacientes con patología dual. Señala que el tratamiento integrado de ambos trastornos por el mismo equipo obtiene mejores resultados que un tratamiento paralelo o secuencial. La clozapina parece ser el antipsicótico más eficaz para reducir tanto los síntomas psicóticos como el consumo de sustancias, especialmente de nicotina, etanol y opiáceos. La quetiapina también puede ayudar a disminuir el consum

1. Trastorno psicótico en patología dual: Manifestaciones
clínicas y tratamiento (segunda parte)
Fco Ignacio Mata Cala
1

2. Tratamiento ESQ + tóxicos
Generalidades
Psicofarmacología
Psicoterapia
2

3. Generalidades
Ser flexible en objetivos tto
El tto integrado (abordaje
terapéutico de ambos
trastornos por el mismo
equipo) obtiene mejores
resultados que paralelo o
secuencial.
3

4. Psicofarmacología
Alta sensibilidad a los AP
Interacciones entre AP y sustancias de
abuso
Altas tasas de incumplimiento
Objetivo inicial durante
hospitalización: hostilidad, agitación,
síntomas psicóticos, sin perder de vista
objetivos a largo plazo (minimizar ES,
asegurar cumplimiento, y mejorar
calidad de vida al alta)
4

5. Antipsicóticos
clásicos
• Expert Opin Pharmacother, 2009 vol. 10(3) pp.
353-67. Pharmacotherapy of patients with
schizophrenia and substance abuse. Wobrock, T;
Soyka, M
• Revisión
• Resultados/Conclusión: Se
encuentran leves ventajas para
agentes antipsicóticos de segunda
generación sobre los antipsicóticos
convencionales con respecto a la
mejoría de los síntomas
psicopatológicos, reducción del
craving, y una mayor reducción del
consumo de sustancias. Estos
hallazgos se derivan principalmente
de estudios abiertos o series de
casos.
#5

6. 6

7. Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos y patología dual
#7

8. Clozapina: nicotina,
etanol, cocaína y THC
• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug treatment
of schizophrenic patients with substance abuse disorders. San, L; y col.
• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y
PsycLIT hasta nov-2006, con los términos:
esquizofrenia, abuso de sustancias y
antipsicóticos . Resultados: La mayoría de los
estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos
atípicos, en particular, clozapina para los
pacientes con esquizofrenia y un trastorno por
uso de sustancias. A falta de ensayos
controlados aleatorios que podrían proporcionar
información más fiable, las decisiones clínicas
pueden tener que depender de datos indirectos
proporcionados por el creciente número de
informes de casos, estudios abiertos, ensayos y
estudios retrospectivos que muestran una
disminución en el consumo de cigarrillos,
alcohol, cocaína y cánnabis
#8

9. Clozapina
Gran eficacia clínica y la
misma efectividad en
pacientes psicóticos
resistentes con y sin
trastornos por consumo de
sustancias.
Control granulocitos
semanal durante las
primeras 18 semanas
9

10. Clozapina:
Comparativa otros APA
• El uso de antipsicóticos atípicos en
pacientes con esquizofrenia y SUD:
Mientras que no hay diferencia entre
risperidona y olanzapina, clozapina
parece tener ventaja en la reducción de
los síntomas psicóticos, así como en el
abuso de sustancias. Hay pruebas de
que quetiapina es beneficiosa, en
particular respecto al uso de alcohol,
cocaína y anfetaminas.
• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment
of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand, P
#10

11. APA: Quetiapina y QT
• La prolongación del intervalo QT puede ocurrir tanto en la primera como
en la segunda generación de antipsicóticos. La prolongación del intervalo
QT fue identificada en un paciente adulto que se presentó en Urgencias
con esquizofrenia. En este paciente, el uso de quetiapina fue identificado
como un factor que contribuye a la prolongación del QT. Diagnósticos
psiquiátricos duales, enfermedad cardiovascular preexistente y trastornos
electrolíticos pueden aumentar este riesgo potencial.
• J Pharm Pract, 2011 vol. 24(5) pp. 506-12.
Probable quetiapine-mediated prolongation
of the QT interval. Aghaienia, N; y col
#11

12. Dependencia de nicotina
Terapia sustitutiva
Bupropión
Vareniclina
12

13. Antipsicóticos
clásicos y tabaco
• Am J Addict, vol. 20(5) pp. 462-7. Predictors of smoking
severity in patients with schizophrenia and alcohol use
disorders. Meszaros, y col.
• La gravedad del trastorno por uso de
alcohol, sexo y gravedad de los síntomas
negativos no fueron predictores del número
de cigarrillos fumados. La severidad del
tabaquismo correlaciona de forma positiva
con la raza blanca, la gravedad de la
psicosis (Escala de Síntomas [PANSS]
resultado general) y medicamentos (AP
convencionales). Los sujetos que
consumieron drogas recreativas fumaban
menos. En resumen, esquizofrenia grave
resistente al tratamiento, y el tratamiento
antipsicótico convencional se asocia con
un fuerte consumo de tabaco en los
pacientes con esquizofrenia
#13

14. Clozapina: nicotina
• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug
treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders.
San, L; y col.
• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y
PsycLIT hasta nov-2006
• Resultados: La mayoría de los estudios sugieren
la eficacia de antipsicóticos atípicos, en
particular, clozapina para los pacientes con
esquizofrenia y trastorno por consumo de
nicotina. A falta de ensayos controlados
aleatorios que podrían proporcionar información
más fiable, las decisiones clínicas pueden tener
que depender de datos indirectos
proporcionados por el creciente número de
informes de casos, estudios abiertos, ensayos y
estudios retrospectivos que muestran una
disminución en el consumo de cigarrillos
#14

15. ❖ Los pacientes con enfermedad mental tienen el doble de probabilidad de
fumar que los pacientes no psiquiátricos, entre un 50-80%.1
❖ Los hidrocarburos policíclicos aromáticos contenidos en el humo del tabaco, son
potentes inductores del CYP450 hepático, sobre todo con aquellos fármacos
que se metabolizan principalmente por el CYP1A2, como la olanzapina y la
clozapina.2
1.López Ortiz et al. Fumar en las psicosis afectivas: revisión sobre el consumo de nicotina en el trastorno bipolar y esquizoafectivo. ADICCIONES, 2011 · VOL. 23 NÚM. 1 · PÁGS. 65-75
2. Kroon L. Drug interactions with smoking. Am J Health-Syst Pharm. Vol 64 Sep 15, 2007
3.Jones et al. Efficacy and tolerability of paliperidone ER and other oral atypical antipsychotics in schizophrenia. International Journal of Clinical Pharmacology and Therapeutics, Vol.
48 – N.º 6/2010 (383-399)
Consumo de tabaco y paliperidona LP
❖ Un fármaco antipsicótico como paliperidona LP, que no
está sujeto a interacciones hepáticas, ofrece el
beneficio potencial de ser útil en esta
población de pacientes en la práctica clínica
habitual, sin necesidad de ajuste de dosis.3

16. Psicoterapia
• ESQ + NICOTINA. Doble ciego, controlado, placebo. 22días. B:
bupropión, P: placebo, MC: psicoterapia manejo contingencias
Tidey JW, 2011
#16

17. Dependencia de etanol
Naltrexona
Acamprosato
Disulfiram
Cianamida
17

18. Clozapina: etanol
• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug
treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders.
San, L; y col.
• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y
PsycLIT hasta nov-2006, con los términos:
esquizofrenia, abuso de sustancias y
antipsicóticos . Resultados: La mayoría de los
estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos
atípicos, en particular, clozapina para los
pacientes con esquizofrenia y un trastorno por
consumo de etanol. A falta de ensayos
controlados aleatorios que podrían proporcionar
información más fiable, las decisiones clínicas
pueden tener que depender de datos indirectos
proporcionados por el creciente número de
informes de casos, estudios abiertos, ensayos y
estudios retrospectivos que muestran una
disminución en el consumo de alcohol.
#18

19. Clozapina y etanol
• La clozapina es eficaz en el tratamiento
de pacientes con esquizofrenia y
trastornos por consumo de alcohol
comórbido (ADD). Estudio prospectivo,
naturalístico, que compara el efecto de
la clozapina y la risperidona. Se encontró
que los pacientes tratados con clozapina
fueron readmitidos en el hospital más
tarde (supervivencia media = 526,5 días,
n = 25 pacientes) que los tratados con
risperidona (supervivencia = 420,4 días,
n = 36 pacientes de media). Al final del
periodo de dos años, el 75% de los
pacientes tratados con risperidona ha
sido admitido en el hospital, frente a sólo
el 48% de los pacientes tratados con
clozapina. Estos hallazgos sugieren que
la clozapina debe ser considerado para
el tratamiento de los pacientes con
esquizofrenia con ADD comórbido
• Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 2008 vol.
32(4) pp. 984-8. Time to rehospitalization of clozapine
versus risperidone in the naturalistic treatment of comorbid
alcohol use disorder and schizophrenia. Kim, JH; Kim, D;
Marder, SR
#19

20. Quetiapina y etanol
• TB I + alcoholismo: doble ciego quetiapina (300-800mg) +
Li o valproíco vs placebo= N.S. respecto mejoria del
alcoholismo (Stedman M, 2010)
#20

21. Quetiapina y etanol
• Hum Psychopharmacol, 2008 vol. 23(5) pp. 417-24. Quetiapine decreases alcohol consumption,
craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Martinotti, G; y col.
• 28 pacientes tras desintoxicación se tratan con una dosis flexible
de quetiapina oral, durante 16 s. Se emplean: Obsessive
Compulsive Drinking Scale (OCDS), Visual Analogue Scale (VAS)
for craving, Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol
(CIWA-Ar), Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Hamilton
Depression Rating Scale (HDRS), Young Mania Rating Scale
(YMRS), y Clinical Global Impression (CGI) scale. RESULTADOS:
43% de los pacientes permanecen totalmente abstinentes de
alcohol; 32% de los pacientes recaen, con una media de 15,4 días
con consumo de alcohol (en el período de estudio: 112 días).
Disminución significativa de las puntuaciones OCDS, VAS, BPRS,
HDRS y n. de bebidas/día. Cambios en el craving de alcohol
correlacionan con BPRS y HDRS. DISCUSIÓN: Quetiapina
disminuye consumo de alcohol, el craving y la intensidad de los
síntomas psiquiátricos, manteniendo un buen nivel de tolerancia.
#21

22. Aripiprazol: THC y etanol
• J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 2012 vol. 24(2) pp. E37. Use of
aripiprazole in treatment of cannabis dependence in a patient presenting
with Borderline Personality Disorder. Geoffroy, PA; y col.
• J Clin Psychopharmacol, 2007 vol. 27(5) pp. 519-20. Aripiprazole for
relapse prevention and craving in alcohol-dependent subjects: results
from a pilot study. Janiri, L; y col.
#22

23. Dependencia de opiáceos
Metadona
Naltrexona
Buprenorfina
23

24. Buprenorfina
Gerra, G; y col. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psiquiatría, 2006 vol. 30 (2) pp
265-72
estudio retrospectivo
N=206 pacientes con adicción severa a heroína de
larga duración. El 68,4% con comorbilidad
psiquiátrica. BUP, dosis media: 7,9 mg/día.
A los 12 meses, la tasa de retención no fue
influenciado por la dosis. Las dosis más altas de
BUP se asociaron con un menor riesgo de uso ilegal
de opiáceos, que las dosis más bajas (p 0,001).
24

25. N=206 %Total
Tasa retención
12m
consumo heroína
12m
grupo 1 DM 29,61 71,1% 16,4%
grupo 2 TAG 11,2 39,1% 34,8%
grupo 3 TPA/L 21,84 17,8% 42,2%
grupo 4 ESQ 6,3 7,7% 53,8%
grupo 5 sin
comorbilidad
31,1 45,3% 34,4%
Buprenorfina
Gerra, G; y col. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psiquiatría, 2006 vol. 30 (2) pp
265-72
25

26. Buprenorfina
Am J Psychiatry, 1987 vol. 144(10) pp. 1340-2
Antipsychotic effect of buprenorphine in schizophrenia
Se evalúa el efecto antipsicótico
de BUP en 10 pacientes con
ESQ sin antipsicóticos.
La BUP tuvo un efecto
antipsicótico pronunciado, que
duró aproximadamente 4
horas, en pacientes con
trastornos esquizofreniforme
(N = 4) y ESQ paranoide (N =
3).
26

27. Risperidona y opiáceos
• OPIÁCEOS + PSICOSIS + RISP (media: 4,5mg).
Estudio abierto, N=180. Bien tolerado (94% si. ES),
mejoría psicosis, baja del 39% al 18% el consumo de
opiáceos a los 6m (Casas M, 2001)
#27

28. Dependencia de psicoestimulantes
No estudios controlados
Estudios de casos sugieren
28

29. Clozapina: cocaína
• Eur Addict Res, 2007 vol. 13(4) pp. 230-43. Antipsychotic drug
treatment of schizophrenic patients with substance abuse disorders.
San, L; y col.
• Búsqueda bibliográfica en MEDLINE, EMBASE y
PsycLIT hasta nov-2006, con los términos:
esquizofrenia, abuso de sustancias y
antipsicóticos . Resultados: La mayoría de los
estudios sugieren la eficacia de antipsicóticos
atípicos, en particular, clozapina para los
pacientes con esquizofrenia y un trastorno por
uso de sustancias. A falta de ensayos
controlados aleatorios que podrían proporcionar
información más fiable, las decisiones clínicas
pueden tener que depender de datos indirectos
proporcionados por el creciente número de
informes de casos, estudios abiertos, ensayos y
estudios retrospectivos que muestran una
disminución en el consumo de cocaína
#29

30. Risperidona y cocaína
• J Psychiatr Pract, 2006 vol. 12(5) pp. 306-11. Risperidone in cocaine-dependent patients with comorbid
psychiatric disorders. Albanese, MJ; Suh, JJ
• Los resultados de este estudio naturalístico sugiere que la risperidona es
segura y bien tolerada en pacientes con dependencia de cocaína y
enfermedad psiquiátrica comórbida. La risperidona puede ser eficaz para
reducir el craving de cocaína y el uso
#30

31. Risperidona
• No hay pruebas suficientes para justificar
el uso de fármacos antipsicóticos para la
dependencia de cocaína.
• Se incluyeron doce ensayos aleatorios,
con 681 pacientes.
• En comparación con placebo, los
antipsicóticos no redujeron
significativamente el consumo de cocaína
(DMP = 0,01, IC del 95%: -0,12 a 0,13) ni
mejoraron la adherencia tratamiento (RR
0,91, IC = 0,82-1,02 95%). La risperidona
redujo ligeramente la tasa de abandonos
en comparación con el placebo (RR =
0,87, IC = 0,79-0,97 95%).
• Referencia: Alvarez Y, Pérez-Mañá C, Torrens M, Farré M.
Antipsychotic drugs in cocaine dependence: a systematic
review and meta-analysis. J Subst Abuse Treat. 2013 Jul;
45(1):1-10.
#31

32. Quetiapina: Cocaína y otros estimulantes.
• Hay pruebas de que quetiapina es beneficiosa, en particular respecto al
uso de cocaína y anfetaminas.
• Curr Opin Psychiatry, 2012 vol. 25(3) pp. 194-200. Treatment of dual diagnosis disorders. Murthy, P; Chand,
P
#32

33. Quetiapina y cocaína
• Bipolar Disord, 2002 vol. 4(6) pp. 406-11.
Quetiapine in bipolar disorder and cocaine
dependence. Brown, ES; y col.
• Se realiza tratamiento con quetiapina durante 12
semanas en 17 pacientes ambulatorios con
trastorno bipolar y dependencia de cocaína. Se
obtienen mejorías significativas desde el inicio
hasta el final en HDRS, YMRS, BPRS y CCQ (p o
= 0,05). El dinero gastado en cocaína/día y los días/
semana de consumo de cocaína disminuyeron de
forma no significativa y los controles de COC en
orina no cambiaron significativamente. La
quetiapina fue bien tolerado, y no hubo abandonos
de tto debido a efectos secundarios.
CONCLUSIONES: El uso de quetiapina se asoció
con una mejoría sustancial en los síntomas
psiquiátricos y el craving de cocaína. Los
resultados son prometedores y sugieren que se
necesitan ensayos controlados con una mayor
población.
• Hamilton Depression Rating (HDRS), Young Mania
Rating (YMRS), Brief Psychiatric Rating (BPRS)
scales; and Cocaine Craving Questionnaire (CCQ)
#33

34. Intervención psicoterapéutica
34

35. Intervención psicoterapéutica
En sus primeros pasos
Técnicas específicas utilizadas en el tto
de las adicciones (terapias cognitivo
conductuales, prevención de recaidas,
entrevistas motivacionales, grupos de
autoayuda, intervenciones familiares,
resolución de conflictos,
modificaciones del estilo de vida,
estrategias de refuerzo comunitario,
estrategias de asertividad),
modificadas específicamente para
pacientes con psicosis
35

36. Intervención psicoterapéutica
Un programa integrado por entrevistas
motivacionales, terapia cognitivo
conductual e intervenciones familiares
observándose que el número de dias
de abstinencia aumenta.
Se ha informado del éxito del uso de
recompensas monetarias para pruebas
de detección de orina con resultados
negativos en un grupo de ESQ con
consumo de cánnabis.
36

37. Intervención social
37

38. Intervención social
Mejorar relaciones
interpersonales
Habilidades sociales
Adaptación laboral
Adaptación familiar
Vivienda segura con supervisión
Rehabilitación ocupacional y
laboral
38

39. Resumen del tratamiento
Terapia para ambos trastornos en un programa integrado en el
mismo servicio
Elementos son: continuidad de cuidados, tratamiento de la
adicción (incluyendo farmacoterapia especializada),
psicoterapia que tenga en cuenta la comorbilidad, vivienda
segura con supervisión, y rehabilitación ocupacional y laboral.
Todo ello repercutirá en una mayor participación y retención
en el tratamiento, menor uso de alcohol y otras sustancias,
alojamientos más estables y mayores niveles de
funcionamiento y calidad de vida.
39

40. 40
Menudo lío. Muchas
gracias por su atención