Tratamiento con antipsicoticos en trastorno bipolar siic 2pag

1. Sociedad Iberoamericana
de Información Científica
Los Antipsicóticos en el Trastorno Bipolar
Vacheron-Trystram M, Braitman A, Cheref S, Aufray L
Service du Docteur Caroli, Hopital Sainte-Anne, París, .rancia
[Antipsychotics in Bipolar Disorders]
L´Encephale 30 (5):417-424, Sep 2005
Opciones para el tratamiento del trastorno bipolar según trabajos recientes,
con el objetivo de demostrar los beneficios del uso de antipsicóticos atípicos
en comparación con las demás drogas disponibles.
El trastorno bipolar es una entidad incluida dentro de los tras- miento, como la administración de valproato o carbamazepina
tornos del estado de ánimo clasificados en el Manual Diagnóstico para el tratamiento agudo de la manía. El divalproex es un fárma-
y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Se caracteriza co anticonvulsivo que se comercializa en .rancia desde hace poco
por episodios de depresión alternados con períodos de manía. La tiempo y podría ser administrado a pacientes con estados manía-
prevalencia en la población general es aproximadamente del 1%. cos e hipomaníacos que no toleran la terapia con litio o en los
Afecta principalmente a individuos jóvenes, y se puede observar cuales el litio está contraindicado. Actualmente se evalúan otras
asociación con la drogadicción y el alcoholismo. Esta enfermedad drogas anticonvulsivas como la lamotrigina, la gabapentina o el
incluye, según la versión revisada del DSM-IV, el DSM-IV-R, dos topiramato.
subtipos principales; el tipo 1 se caracteriza por la presencia de al De acuerdo a los numerosos efectos adversos de los antipsicó-
menos uno o más episodios maníacos o mixtos que afectan a ticos típicos, los antipsicóticos atípicos se encuentran en un perío-
individuos de ambos sexos; por el contrario, el tipo 2 no involucra do de prueba para ser utilizados en el tratamiento del trastorno
episodios maníacos sino episodios depresivos graves y prolonga- bipolar. Varios estudios prospectivos mencionan el uso de la cloza-
dos, y afecta principalmente al sexo femenino. pina, risperidona y olanzapina, con la desventaja de que la mayo-
El trastorno maníaco depresivo o ciclotímico es otra entidad ría fueron realizados a corto plazo. Estudios recientes aleatoriza-
incluida dentro de la clasificación de los trastornos del estado de dos, a doble ciego y controlados con placebo demostraron la
ánimo que ofrece el DSM-IV-R. Se manifiesta en pacientes que efectividad de la clozapina, risperidona y olanzapina para tratar
han sufrido, durante al menos dos años, numerosos períodos de los síntomas maníacos y los depresivos. Estas drogas pueden ser
síntomas hipomaníacos y depresivos. La duración de los intervalos administradas como monoterapia o como complemento en la
asintomáticos es, en general, inferior a los dos meses. Estos pa- terapia de mantenimiento con litio o valproato. Poseen, además,
cientes nunca antes cumplieron criterios diagnósticos para episo- un perfil de efectos adversos mejor tolerado y un efecto positivo
dios maníacos, mixtos o depresivos mayores. sobre el funcionamiento global del paciente.
El primer episodio del trastorno bipolar ocurre alrededor de los La combinación de valproato con antipsicóticos muestra, asimis-
20 años y generalmente es de tipo depresivo. Sin un adecuado mo, una ventaja terapéutica en los cuadros de manía en compara-
tratamiento, los pacientes pueden padecer más de diez sucesos ción con la administración de antipsicóticos solos, con el beneficio
maníacos o depresivos. Como resultado del tratamiento médico o adicional de permitir la disminución de la dosis del antipsicótico.
de manera espontánea, entre el 10% y 20% de los pacientes En la actualidad no hay estudios a doble ciego sobre el uso de
bipolares se convertirán en cicladores rápidos. Mediante el diag- clozapina en el tratamiento del trastorno bipolar. No obstante,
nóstico adecuado del subtipo de trastorno bipolar, los psiquiatras estudios abiertos señalan que la clozapina parece ser una droga
están en condiciones de ofrecer estrategias terapéuticas más efectiva en la terapéutica de los trastornos esquizoafectivos y
efectivas. bipolares. Este análisis incluye a los pacientes cicladores rápidos y
En el presente artículo los autores realizan un revisión de los a los que no responden adecuadamente a las drogas estabiliza-
tratamientos para el trastorno bipolar disponibles en .rancia, cen- doras del estado de ánimo, a la carbamazepina, al valproato o a
trándose en el uso de los antipsicóticos atípicos como alternativa los antipsicóticos típicos.
al uso de litio o de antipsicóticos típicos o de ambos. La clozapina parece ser más apropiada para los pacientes bipo-
El litio resulta efectivo para el tratamiento y la profilaxis de los lares y esquizoafectivos que para los esquizofrénicos. Los estudios
episodios maníacos. Sin embargo, su administración como terapia demuestran que los pacientes con estados maníacos o psicóticos
de mantenimiento durante un período prolongado puede em- mixtos responden mejor que aquellos con trastorno depresivo
peorar los síntomas. En los pacientes portadores de trastorno mayor. Cuatro estudios abiertos sugieren la eficacia de la clozapi-
bipolar asociado con el abuso de sustancias, en los cicladores na en la terapia de mantenimiento de los trastornos bipolares, y
rápidos y en los que padecen episodios maníacos mixtos tampoco tres estudios prospectivos abiertos muestran la eficacia de la clo-
se observa buena respuesta a la terapia con litio. Una alternativa zapina en el tratamiento del estado maníaco. Debe tomarse en
utilizada con frecuencia es la combinación de litio con otros antip- cuenta que ninguno de estos trabajos se realizó con un grupo
sicóticos, ya sea para tratar episodios agudos como para la tera- numeroso de pacientes ni de manera controlada.
pia de mantenimiento en pacientes bipolares. Además, la clozapina tiene efectos adversos; uno de éstos con-
Los antipsocóticos, solos o combinados con litio, se utilizan des- siste en un grave riesgo de agranulocitosis y, eventualmente, de
de hace 40 años. Los antipsicóticos típicos son drogas efectivas, muerte del paciente. Otros efectos adversos de esta droga con-
pero tienen la desventaja de producir discinesias tardías, aumen- sisten en aumento importante de peso, sialorrea y efectos antico-
to ponderal, sedación, disfunción sexual y depresión como parte linérgicos, por lo que la clozapina no constituye una droga de
de sus efectos adversos. Esto provoca falta de adhesión al trata- primera elección.
miento, particularmente si se administran con litio. En cuanto a la risperidona y a la olanzapina, existen estudios
Para los pacientes que no responden o no toleran el litio por sus controlados e informes abiertos. Dos estudios recientes a doble
efectos adversos se sugieren esquemas alternativos de trata- ciego concluyeron en que la olanzapina fue más efectiva que el

2. placebo en el tratamiento de la manía aguda, lo que motivó la como terapia complementaria a largo plazo en pacientes bipola-
aprobación de la droga para tratar este padecimiento. res resistentes al tratamiento y en trastornos esquizoafectivos, sin
En un amplio estudio aleatorizado se compararon los efectos de exacerbación de los síntomas maníacos. La droga produce algu-
la olanzapina y el divalproex para el tratamiento de la manía. El nos efectos adversos que si se presentan son en general leves.
grupo tratado con olanzapina experimentó mayor progreso en los Según un estudio comparativo entre clozapina, risperidona y
síntomas maníacos y una proporción significativa logró la remisión. olanzapina en el tratamiento del trastorno bipolar, las tres drogas
En cuanto a los efectos adversos, la olanzapina produjo más casos tendrían similar eficacia y tolerabilidad. Una distinción importan-
de sequedad bucal, aumento del apetito y somnolencia respecto te, particularmente entre la olanzapina y la risperidona, sería el
del divalproex, que ocasionó la mayoría de los casos de náuseas. aumento de peso que provocan. No obstante, esto podría ser
Otro trabajo realizado a doble ciego y aleatorizado comparó a causado en forma parcial por el uso de agentes estabilizadores
la olanzapina con el litio para el tratamiento de la manía. Los del estado de ánimo.
resultados no arrojaron diferencias entre ambas drogas. A causa de naturaleza cíclica de la enfermedad, los pacientes
Mientras estos estudios sostienen el uso de olanzapina por portadores de trastorno bipolar y esquizoafectivo requieren terapias
su efecto agudo sobre los episodios maníacos, otros autores combinadas para lograr buenos resultados. Muchos estudios men-
señalan que tendría propiedades preventivas como estabili- cionan la combinación de agentes estabilizadores del estado de áni-
zadora del estado de ánimo. La droga parecería ser efectiva mo con antipsicóticos típicos o atípicos, pero debe tenerse en cuenta
en la terapia de mantenimiento por sus efectos antidepresivo que las terapias combinadas producen numerosos efectos adversos.
y antimaníaco. En la actualidad, señalan los autores, los antipsicóticos atípicos,
Estudios sistematizados demostraron que la risperidona sería con excepción de la clozapina, son considerados drogas de primera
una droga segura y efectiva en el tratamiento de la manía aguda, línea para el tratamiento complementario de la manía, como tam-
sea como monoterapia o como coadyuvante de la terapia con bién para la terapia combinada de la depresión psicótica, dado que
litio o valproato. Un ensayo multicéntrico, abierto, de 6 meses de producen menos efectos adversos. Asimismo, se recomienda su
duración, informó que la risperidona parece ser efectiva y segura empleo en las terapias de mantenimiento prolongadas.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción
Científica de SIIC, sobre la base del artículo original completo
publicado por la fuente editorial.
Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC),
2006
www.siicsalud.com