Tratamiento opiaceos sustitutivos

ACTUALIZACION
1.Maudsley: Prescribing Guidelines in Psychiatry, decimocuarta
edición. David M. Taylor, Thomas R. E. Barnes y Allan H. Joven.
2021
2. Kaplan & Sadock. Sinopsis de Psiquiatría. 12 ed. 2022
TRASTORNOPOR
CONSUMO DEOPIACEOS:
PSICOFARMACOLOGIA
Fco Ignacio Mata Cala
Médico psiquiatra Abril de 2023

NOTA NICE
1. EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIACEOS
REQUIERE UNA INTERVENCION ESPECIALIZADA:
1. Los médicos generalistas/de primaria/de familia que no tengan experiencia
especializada en ADICCIONES no deben iniciar el tratamiento.
2. Se recomienda que los psiquiatras, no inicien el tratamiento con sustitutos de
opiáceos sin contar con asesoramiento de un médico especializado en
adicciones.
2. LOS OPIOIDES RECETADOS TIENEN DOSIS LETALES BAJAS EN PERSONAS
QUE NO HAN RECIBIDO TRATAMIENTO PREVIO Y EVALUAR LA TOLERANCIA
ES DIFICIL. TODOS LOS OPIACEOS SON DEPRESORES RESPIRATORIOS.
3. LA INTOXICACION POR OPIOIDES PUEDE SER MORTAL, NO LA RETIRADA DE
OPIOIDES
4. LA ABSTINENCIA DE OPIACEOS CONLLEVA RIESGOS Y SE DEBEN USAR
FARMACOS NO OPIOIDES PARA TRATAR LA ABSTINENCIA EN ENTORNOS NO
ESPECIALIZADOS EN ADICCIONES.
Fco Ignacio Mata Cala Médico psiquiatra

SOBREDOSIS DE OPIACEOS
CAUSA PREVISIBLE DE MUERTE
ILICITOS HEROINA LICITOS FENTANILO, OXICODONA METADONA, BUPRENORFINA
CLINICA
INCONSCIENCIA FR. RESPIRATORIA BAJA (<12) PUPILAS MIOTICAS CIANOSIS PIEL FRÍA Y HÚMEDA
TRATAMIENTO
NALOXONA: Antagonista receptores opioides. Disponible en jeringas precargadas y
debe administrarse por vía intramuscular, tras llamar a una ambulancia y realizar una
ronda inicial de compresiones torácicas. Dosis inicial de 400 μg, repetir tras de tres
ciclos de 30 compresiones torácicas hasta que llegue la ambulancia o se reanude la
respiración. Pueden ser necesarias dosis más altas de naloxona para desplazar a los
opioides de alta afinidad como la buprenorfina o el fentanilo.
Naloxone 400μg IM/IV debe prescribirse "según sea necesario" para cualquier paciente
hospitalizado con sospecha de consumo de opioides y debe mantenerse en el botiquín
de reanimación.

DIAGRAMADEFLUJOPARALAADMINISTRACIÓNDE
NALOXONA
R e p i t e l a
Dar 3 ciclos de soporte
Llama al 112 y pide una ambulancia
Dar soporte vital básico: 30 compresiones torácicas y 2 respiraciones de rescate
Administrar una inyección de 400 μg de naloxona en cara externa del muslo o zona
superior del brazo
Dar 3 ciclos de soporte vital básico (30 compresiones torácicas y 2 respiraciones de
rescate) si es posible
Repite la administración de naloxona y 3 ciclos de soporte vital hasta que llegue la
ambulancia o el paciente respire normalmente

1. Alternativa a la naloxona IM o IV
2. Para personal no sanitario
3. Administración extrahospitalaria.
4. Inicio de acción: 15-30m frente a IM (10m).
5. Da niveles plasmáticos más persistentes
que IM o IV
6. 2mg IN equivalen a 400 microgr IM
7. Se facilitan cuando se inicia un OST
SOBREDOSIS OPIACEOS
TRATAMIENTO: NALOXONA
INTRANASAL

SINDROME DE ABSTINENCIA
1. Los síntomas de abstinencia de heroína no tratados suelen
comenzar después de 4-6 horas y alcanzan su punto máximo en 32 a
72 horas después de la última dosis. Los síntomas habrán disminuido
sustancialmente después de 5 días.
2. La abstinencia de metadona no tratada suele alcanzar su punto
máximo entre 4 y 6 días después de la última dosis y los síntomas no
desaparecen durante 10-12 días.
3. La abstinencia de buprenorfina suele durar hasta 10 días.
4. Hay disponibles escalas específicas de abstinencia de opioides, por
ejemplo, el COWS o el OOWS, que se pueden utilizar para ayudar a
evaluar los niveles de dependencia y abstinencia.

AGONISTAS RECEPTORES OPIOIDES
NARCOTICOS, CONTRA EL DOLOR, PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO
1. Sumamente efectivos como analgésicos (morfina, hidromorfona, codeína,
meperidina, oxicodona, buprenorfina, hidrocodona, tramadol y fentanilo)
2. Causan dependencia y con frecuencia se utilizan de forma recreativa.
3. La MTD se utiliza tanto para tratar el dolor como en la adicción a opiáceos.
4 Ha aumentado el interés
en tratamiento de pacientes
con depresión resistente, así
c o m o e n c o n d u c t a s
autolesivas en pacientes con
trastorno de la personalidad
límite.
5. No duplicar las recetas
«perdidas»

PROGRAMAMANTENIMIENTO
OPIACEOS
METADONA BUPRENORFINA

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
ACCIONES FARMACOLÓGICAS MTD Y BUPRENORFINA
METADONA BUPRENORFINA
Efecto de primer paso hepático
tras administración oral
50 %
Eliminación casi por completo. Uso
sublingual por ello
Concentración plasmática
máxima
2-6h Pico: 90m
Vida media
4-6h (no toma opiáceos
24-36h (tras admin
repetida)
3-5h inicialmente
>24h
1. MTD: Gran unión proteínas plasmáticas y amplia difusión a los tejidos, por lo que
se mantienen concentraciones plasmáticas estables.
2. Buprenorfina: Se libera lentamente de su lugar de unión a los receptores, lo que
permite administrarlo a días alternos.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE OPIACEOS (OST)
Metadona: agonista puro r-μ, y su
efecto en r-κ y δ es casi inexistente.
Buprenorfina: agonista parcial de
los r-μ (alta afinidad) y potente
antagonista de los r-κ, pero no
ejerce ninguna acción sobre los
receptores δ.
PILAR DELTTO DE LA DEPENDENCIA A OPIACEOS
1. DESINTOXICACIÓN: DOSIS PARA CONTROLAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA SEGUIDOS DE LA
REDUCCIÓN PROGRESIVAY LA INTERRUPCIÓN.
2. MANTENIMIENTO: PERÍODO MÁS LARGO DE MESES A AÑOS CON UNA DOSIS ESTABLE DE OST.
OBJETIVOS OST
1. PARA REDUCIR O PREVENIR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
2. REDUCIR O ELIMINAR EL CONSUMO DE DROGAS ILÍCITAS
3. PARA ESTABILIZAR EL ESTILO DE VIDA
4. REDUCIR LOS DAÑOS RELACIONADOS CON LAS DROGAS (ESPECIALMENTE DEL USO DE VÍA
INTRAVENOSA
5. PARTICIPAR Y BRINDAR LA OPORTUNIDAD DE TRABAJAR CON EL PACIENTE

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO OPIACEOS (OST)
GENERALIDADES
1. La prescripciones de OST para personas con problemas de salud mental
deben ser iniciadas por servicios especializados en adicciones, aunque
deben seguir recibiendo atención psiquiátrica adecuada de los servicios de
salud mental.
2. Pacientes con dependencia de opiáceos comórbida y problemas de salud
mental en hospitalización psiquiátrica: los psiquiatras generales tendrán que
hacerse cargo e iniciar la prescripción a corto plazo.
3. Los médicos deben tener cuidado de asegurarse que los pacientes
dependan fisiológicamente de opiáceos antes de iniciar la OST, por
ejemplo, evidencia clínica de abstinencia de opioides, pruebas positivas de
detección de drogas en orina y OST documentada actual.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE OPIACEOS (OST)
VALORACIÓN INICIAL
1. Qué opioides toma
2. Qué otras drogas toma, incluidos el alcohol y otros depresores
3. Frecuencia, cantidad y vía de administración de todas las sustancias
utilizadas
4. Tiempo desde el último consumo
5. Comorbilidad médica que puede afectar p. ej. EPOC
6. Medicamentos prescritos (fund depresores respiratorios, o prolongan QT)
7. Experiencia previa en el tratamiento
8. Sobredosis anteriores
9. Si tienen naloxona para llevar a casa
10. Si hay signos objetivos SAO utilizando escala validdada: Escala Objetiva
de Abstinencia de Opiáceos (OOWS) o Escala Clínica de Abstinencia de
Opiáceos (COWS).
11. Examen de los lugares de inyección
12. Información de los servicios de adicción y dispensación en puntos de
dispensación o farmacias.

OST
GENERALIDADES
1. Utilizar medicamentos con indicación para el tratamiento de la
dependencia de la heroína (metadona y buprenorfina).
2. Asegurarse de que el paciente depende de los opioides.
3. Administre una dosis inicial segura (ver más adelante) y ajuste la dosis con
precaución.
4. Utilizar el consumo supervisado diario durante los primeros meses de
tratamiento o hasta que se logre la abstinencia de opioides ilícitos
(estabilización).
5. Minimizar las dosis para llevar durante los primeros meses de tratamiento
o hasta que se logre la estabilización.

OST INDUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN
1. Directrices recientes y revisiones sistemáticas señalan que no hay evidencia
que respalden uno sobre el otro (metadona vs buprenorfina)
2. La decisión de usar uno es individualizada:
1. Preferencia del paciente
2. Uso de polisustancias (especialmente benzodiacepinas comórbidas o
alcohol)
3. Venta ilegal
4. Buprenorfina: Capacidad de abstenerse de consumir heroína durante el
tiempo suficiente para precipitar síntomas de abstinencia.
3. Menos probable que la buprenorfina cause depresión respiratoria que la
MTD para los pacientes sanos que usan opioides.
4. Alrededor de un tercio de los pacientes en programas de mantenimiento con
opiáceos tienen espirometría compatible con EPOC.
5. En raras ocasiones, los pacientes pueden ser alérgicos a la metadona o a la
buprenorfina o a algunos de los componentes de las formulaciones.

Metadona Buprenorfina
Síndrome
abstinencia
más marcado y prolongado síndrome de abstinencia más leve que la
metadona y, por tanto, puede ser preferido
para los programas de desintoxicación
Inicio Asociado con un aumento de la
mortalidad durante la fase de
ajuste de la dosis. Necesidad de
ajuste gradual durante unas
semanas para alcanzar el rango
terapéutico (60-100 mg/día)
No se asocia con un aumento de la
mortalidad durante el ajuste de la dosis.
Capaz de alcanzar la dosis terapéutica
(12-16 mg) en unos días.
Riesgo de abstinencia precipitada si los
pacientes aún no están abstinencia.
Retención Metadona tiene una mayor
retención en el tratamiento que
dosis bajas de buprenorfina (<7
mg)
Buprenorfina se asocia con un mayor
abandono del tratamiento sólo si se
prescribe a dosis bajas y flexibles (<7 mg)
Efectos 2os La metadona se asocia con la
prolongación del intervalo QTc y
torsade de pointes,
particularmente en los pacientes
con antipsicóticos que alargen el
intervalo QT o en aquellos con
consumo de cocaína comórbida.
La buprenorfina a menudo se percibe
como menos sedante que la metadona, lo
que puede ser visto como indeseable por
los pacientes.

Metadona Buprenorfina
Dolor
cónico
Pacientes con dolor crónico que
requieren analgesia opioide adicional
pueden tener dificultades para ser
tratados con buprenorfina por el
agonismo parcial, aunque en la práctica
esto no parece ser un problema
importante
La buprenorfina parece proporcionar
mayores efectos de "bloqueo" que dosis
de metadona <60 mg. Si un paciente
que toma buprenorfina requiere
tratamiento para el dolor agudo, se
puede ajustar un opioide adicional.
Embarazo Puede ser usada SAO neonatal menos grave. Sin
embargo, la buprenorfina no debe
iniciarse durante el embarazo ni
cambiarse a metadona debido al riesgo
de inducir abstinencia fetal
Diversión Los pacientes con mayor riesgo de
“desvío de medicamentos” (p.e. en un
entorno penitenciario) pueden ser mejor
atendidos con tratamiento de metadona
líquida
Cp de buprenorfina sublinguales se
pueden desviar fácilmente con el riesgo
de que se inyecten.
Si combinación con naloxona, previene
la desviación iv y formulaciones de
liberación parenteral semanal/mensual
Logística Si el consumo supervisado diario no
es factible, puede ser preferible la
buprenorfina

METADONA
EFICACIA CLINICA
1. Desintoxicación opiáceos a corto plazo (7-30d), largo plazo (>180 días), y en PMM (>180
días).
2. El PMM disminuye:
1. Riesgo de mortalidad en un 70 %
2. Uso ilegal de opiáceos y otras sustancias de abuso
3. Conductas delictivas
4. Riesgo de infecciones de cualquier tipo, en especial por VIH y por hepatitis B y C
5. Riesgo de morbimortalidad fetal y neonatal.
3. A menudo, el PMM debe mantenerse de por vida.
4. Algunos programas se basan en un protocolo por etapas:
1. Sustitución de heroína por metadona
2. Sustitución de metadona por buprenorfina
3. Sustitución de buprenorfina por naltrexona.
5. Dosis más altas de metadona (60-100 mg/día): son más eficaces para retener a los
pacientes en tratamiento y reducir el consumo de heroína y cocaína.
6. Según estudio abierto a pequeña escala, metadona es igual de eficaz que buprenorfina para
el abuso de “opioides recetados” y retener a las personas en tratamiento.
7. La combinación de buprenorfina-naloxona es un tratamiento efectivo de la dependencia de
opioides recetados, como tratamiento de mantenimiento.

METADONA
CONSUMO DIARIO SUPERVISADO
1. La MTD tiene una dosis letal baja. Por estas razones debe especificarse
instrucciones como el requisito del «Consumo supervisado diario».
2. Se recomienda el consumo diario supervisado para las nuevas recetas,
durante un mínimo de varios meses. Si esto no es posible, se deben
utilizar las recetas a plazos para la dispensación y recogida diarias.
3. No se debe dispensar MTD para más de 1 semana, excepto en
circunstancias excepcionales. Durante la pandemia de COVID, Public
Health England tomó la decisión de que el riesgo de contacto social
durante el consumo supervisado excedía el riesgo de desviación y
sobredosis, por lo que los regímenes de dispensación se relajaron en la
mayoría de los casos. Actualmente no está claro cuáles han sido las
consecuencias de este cambio en la práctica y si este cambio persistirá
o volverá a los antiguos acuerdos de dispensación.

METADONA
DOSIFICACIÓN Y PAUTAS CLINICAS
1. EEUU: comprimidos ranurados dispersables de 5, 10 y 40mg; soluciones de 5 mg/5 ml, 10
mg/5 ml y 10 mg/ml, e inyectables de 10 mg/ml.
2. Se disuelve en agua o zumo, y la administración se lleva a cabo ante un profesional
sanitario para verificar el cumplimiento terapéutico.
3. Dosis inicial de metadona: 15-20 mg, en casos se necesitan hasta 40 mg/día en una o
varias tomas.
4. Evitar dosis más elevadas al inicio del tratamiento para disminuir la intoxicación por
sobredosis.
5. Aumentar dosis hasta un mínimo de 70 mg/día. Dosis máxima: 120 mg/día; la prescripción
de dosis más altas solo puede realizarse tras autorización por autoridades sanitarias.
Dosis >60 mg/día mantienen mejor la abstinencia de opiáceos ilegales que dosis más
bajas.
6. Estudios sobre PMM refieren que tratamientos prolongados (p. ej., durante varios años)
son más eficaces que los cortos (p. ej., menos de 1 año). Tras la suspensión de MTD a los
6 meses el 80% recaen. En los programas que ofrecen tratamientos de mantenimiento y
de retirada, la gran mayoría de los pacientes prefieren la terapia de mantenimiento.
7. En Reíno Unido la metadona sólo se receta en solución oral (1mg/ml).
8. Los comprimidos se pueden triturar e inyectar y, por lo tanto, no deben recetarse.

METADONA
IMPORTANTE
1. Informar a los pacientes que inician PMM de los riesgos de toxicida/sobredosis, y la necesidad
de guardar de forma segura los cp de MTD que lleven a casa, especialmente si hay niños en
casa. Se han producido muertes de niños por ingerir metadona.
2. Para evaluar la tolerancia a opiáceos es necesario conocer la cantidad actual, la frecuencia y la
vía de administración de opiáceos, desconfiar de informes excesivos. La tolerancia de una
persona a la metadona se reduce significativamente tras 3-4 días posteriores a no usar opioides,
por lo que tras este tiempo se debe realizar una cuidadosa retitulación desde una dosis inicial.
3. El uso de otras drogas depresoras del SNC (alcohol, benzodiacepinas y medicamentos
psiquiátricos como la pregabalina) aumenta el riesgo de toxicidad y sobredosis.
4. Edad: El riesgo de muerte con metadona aumenta en un factor de 2,9 en pacientes mayores de
45,28 años.
5. Problemas de salud física comórbidos, p. ej. EPOC
6. La vida media de la metadona, puede inducir toxicidad acumulada que puede desarrollarse a lo
largo de 3-10 días. Se debe revisar regularmente a un paciente para detectar signos de
intoxicación y se debe omitir la dosis si hay algún signo de somnolencia u otra evidencia de
toxicidad.
7. La dosificación inadecuada puede provocar una sobredosis mortal, especialmente en los
primeros días. Se han producido muertes tras iniciar con una dosis diaria de menos de 30 mg de
metadona.

METADONA
Comenzar con una dosis baja y aumentar a intervalos hasta estabilizar al paciente. Las
tablas de conversión entre opiáceos y metadona deben considerarse con cautela, ya
que hay una serie de factores que no se pueden controlar como la pureza en la calidad
de la heroína callejera. Es mucho más seguro ajustar la dosis contra la presentación
de síntomas de abstinencia. La dosis diaria total inicial para la mayoría de los
casos estará en el rango de 10-30 mg de metadona dependiendo del nivel de
tolerancia. En hospitalización médica o psiquiátrica aguda, generalmente se
recomiendan dosis iniciales de hasta 20 mg diarios, ya que es probable que los
pacientes en estos entornos estén físicamente enfermos en el primero o que estén
siendo tratados con otros medicamentos psicoactivos en el último caso.
Nota: El inicio de la acción debe ser evidente en media hora, alcanzando los
niveles plasmáticos máximos después de aproximadamente 2-4 horas de la
administración.
INICIO

METADONA
INDUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN PMM A NIVELAMBULATORIO
Esto se aplica a pacientes que han estado tomando OST y no han tomado la medicación durante
3 días ó más días. Las 2 semanas iniciales de tratamiento con metadona se asocian con un
mayor riesgo de mortalidad por sobredosis. Es importante que se realice una evaluación, un ajuste
de dosis y un seguimiento adecuados durante este período. La inducción suele ser realizada en
servicios especializados con las competencias adecuadas y después de una evaluación completa con
controles toxicológicos de orina y pruebas claras del consumo y la abstinencia de opioides.
■ Primera semana
Los pacientes ambulatorios deben acudir 3 veces por semana para permitir la evaluación por parte
del prescriptor. Los aumentos de dosis no deben superar los 5-10 mg en cada ocasión y, por lo
general, no más de 30 mg en la primera semana por encima de la dosis inicial. Tenga en cuenta que los
niveles plasmáticos se alcanzan aproximadamente 5 días después del último aumento de dosis. Una
vez que el paciente se haya estabilizado con una dosis adecuada, se debe recetar metadona como una
sola dosis diaria regular. No debe prescribirse "cuando sea necesario" o a dosis variables. Es una
buena práctica supervisar el consumo durante los primeros meses.

METADONA
■ Período posterior
1. Los aumentos posteriores de 5-10 mg de metadona pueden continuar después de la
primera semana, pero debe haber al menos una semana entre cada aumento.
2. Puede tardarse varias semanas en alcanzar la dosis diaria terapéutica de 60-120 mg.
La estabilización generalmente se logra en un plazo de 6 semanas, pero puede llevar
más tiempo.
3. Algunos pacientes pueden requerir una estabilización más rápida. Esto tendría que
equilibrarse con un alto nivel de supervisión y observación, permitiendo así la
capacidad de aumentar las dosis más rápidamente.
4. Una dosis terapéutica es aquella que elimina los síntomas de abstinencia de opioides,
y además del consumo de heroína, sin exceso de sedación.
5. Los prescriptores deben tener en cuenta los factores que pueden influir en la elección
de la dosis de metadona, por ejemplo, el consumo comórbido de cocaína, ya que la
cocaína disminuye los niveles de metadona y el aumento de la edad, ya que dosis
más bajas de metadona parecen estar asociadas con un riesgo de sobredosis en la
población mayor de 45 años.

METADONA
EMBARAZO Y NEONATO
embarazo
1. PMM + medidas psicosociales + evaluaciones obstétricas regulares = mejora significativamente
los resultados obstétricos de mujeres adictas a heroína y la salud de los neonatos (reduce riesgo
de malnutrición, infecciones, parto prematuro, parto espontáneo, preeclampsia, cáncer,
desprendimiento de placenta y tromboflebitis séptica).
2. Dosis de metadona debe ser la mínima eficaz, no se debe intentar suspender durante el
embarazo.
3. El fármaco se metaboliza más rápido durante el tercer trimestre de la gestación, por lo que puede
ser necesario incrementar las dosis. La dosis puede administrarse en dos dosis divididas durante
el tercer trimestre para evitar las concentraciones plasmáticas máximas potencialmente
sedantes.
4. No se han notificado efectos teratogénicos.
síntomas de abstinencia de metadona en el neonato
1. Temblor, llanto agudo, aumento del tono y la actividad muscular, reducción del sueño y la ingesta,
manchas en la piel, bostezos, sudoración, excoriaciones y convulsiones.
2. Estos síntomas pueden ser tardíos y prolongados, debido a la falta de maduración del
metabolismo hepático del neonato.
3. Se recomienda a las mujeres en PMM que inicien la lactancia materna para que el neonato pueda
deshabituarse mejor, si bien deben abandonar el tratamiento durante la lactancia.

METADONA
ADVERTENCIAS
• Intoxicación
No administrar a ningún paciente con signos de intoxicación, por alcohol u otras drogas
depresoras (p.e., benzodiacepinas y pregabalina) y consumo de drogas ilícitas. El riesgo
de sobredosis mortal aumenta en gran medida. En caso de sobredosis de metadona, la
naloxona debe administrarse como se describe en la sección "Sobredosis de opioides”.
• Disfunción hepática/renal grave
El metabolismo y la eliminación de la metadona pueden verse afectados, dosis e
intervalo de dosificación deben ajustarse según clínica.
• Síntomas de abstinencia.
La interrupción brusca de un tratamiento con metadona desencadena síntomas de
abstinencia al cabo de 3 a 4 días, que acostumbran a alcanzar su máxima intensidad en
el día 6. Síntomas: debilidad, ansiedad, anorexia, insomnio, malestar gástrico, cefalea,
sudoración y escalofríos, y suelen desaparecer al cabo de 2 semanas. Puede aparecer
un síndrome de abstinencia de metadona prolongado, con inquietud e insomnio.

METADONA
PROLONGACIÓN QT/ TORSADE DE POINTES
La metadona, sóla o combinada con otros fármcos que prolongan el QT, puede
aumentar la probabilidad de prolongación del intervalo QT en el EKG, que
puede asociarse con torsades de pointes y puede ser mortal.

METADONA
PROLONGACIÓN QT. MONITORIZACION ECG
1. Medicines & Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) recomendó en
2006 la monitorización de pacientes en PMM con ECG: enfermedad cardíaca
o hepática, anomalías electrolíticas, tratamiento con inhibidores del CYP3A4
o medicamentos que aumenten QT (por ejemplo, algunos antipsicóticos y
eritromicina). También si consume cocaína, o cannabinoides sintéticos
(“Spice”),
2. > 100 mg de metadona/día, riesgo de prolongación QTc se relaciona con la
dosis.
3. Trastornos de la alimentación comórbidos, o accidente cerebrovascular.
4. En los pacientes con los factores de riesgo enumerados, tener un ECG de
referencia y una posterior monitorización del ECG. El plazo para este último
aún no está sujeto a una base empírica rigurosa; los controles anuales en
ausencia de sintomatología cardíaca serían una frecuencia mínima razonable.
5. La buprenorfina se asocia con una menor prolongación del intervalo QTc y,
por tanto, una alternativa más segura a este respecto.

METADONA
INTERACCIONES ANTIDEPRESIVOS CON METADONA
ADTy citalopram aumentan QT

METADONA
INTERACCIONES ANTIDEPRESIVOS CON METADONA
450 CYP
Reboxetina Metabolizado CYP450 3A4
Venlafaxina CYP450 2D6 Y 3A4
Desvenlafaxina CYP450 3A4
Duloxetina CYP450 2D6 Y 1A2
Bupropion CYP450 2D6
Mirtazapina CYP450 2D6 y 3A4
Trazodona CYP450 3A4

METADONA
INTERACCIONES ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CON METADONA
450 CYP
Aripiprazol CYP450 2D6 y 3A4
Cariprazina CYP450 3A4
Lurasidona CYP450 3A4
Olanzapina CYP450 1A2 y 2D6
Paliperidona No
Quetiapina CYP450 3A4
Risperidona CYP450 2D6

QT:
A
N
T
I
P
S
I
C
Ó
T
I
C
O
S
ATÍPICOS

METADONA
3030 PERSONAS
FALLECIDAS
EDAD MEDIA: 50 AÑOS
FALLECIDOS EN PMM EN ANDALUCIA EN LOS ÚLTIMOS 10
AÑOS:

BUPRENORFINA
GENERALIDADES
1. Tratamiento dolor crónico.
2. Agonista parcial del receptor μ y antagonista débil del receptor κ
3. Síndrome de abstinencia más leve
4. Margen de seguridad más amplio que los agonistas completos μ
5. Efecto techo, por encima del cual los aumentos de dosis prolongan
su acción sin aumentar sus efectos agonistas.
6. Escasa depresión respiratoria, lo que disminuye la probabilidad de
una sobredosis letal.
7. ES de la buprenorfina: sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento,
mareos, cefalea y sudoración.
8. Para convertirse en analgésico requiere metabolización hepática (por la
enzima CYP3A4). La genética, el zumo de pomelo y muchos fármacos
(como la fluoxetina y la fluvoxamina) pueden reducir la capacidad de una
persona para metabolizarla en su forma bioactiva.

BUPRENORFINA
GENERALIDADES II
1. La combinación con naloxona reduce el abuso de buprenorfina por vía iv.
Por vía sublingual naloxona no influye en la eficacia de la buprenorfina. Si
un individuo con adicción a opiáceos recibe una inyección de esta
combinación, la naloxona precipita una reacción de abstinencia.
INICIACIÓN Y ESTABILIZACIÓN KAPLAN & SADOCK
1. Buprenorfina puede precipitar abstinencia en pacientes que han tomado
recientemente opioides.
2. El paciente debe abstenerse de tomar opiáceos de acción corta de 12-24h
antes de empezar con buprenorfina, y opiáceos de acción más prolongada,
como la metadona, durante 24 a 48 h o más.
3. Iniciar con buprenorfina tras determinar signos observables de abstinencia
de opiáceos leve/moderada.

BUPRENORFINA
INICIACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
1. Iniciar: buprenorfina (2-4mg), dosis adicional tras 1-2 h si persisten SAO.
2. Primeras 24h, eliminar el SAO, dosis 2-16 mg el primer día.
3. Días sucesivos: ajustar dosis aumentándola o reduciéndola para resolver
SAO por completo, revertir deseo de consumo (craving), tolerancia
suficiente para evitar refuerzo debido a la administración de otros
opiáceos y minimizar efectos secundarios.
4. Dosis 6-16mg/día mejores resultados que dosis menores de 1-4 mg.
5. A veces requieren dosis >16mg/día, no hay pruebas de mayor efecto
con dosis >32 mg/día.
6. Dosis de 4 mg de buprenorfina sublingual = 40 mg/día de metadona oral.
7. Se han mostrado efectos equivalentes a la administración diaria, en días
alternos, o tres veces por semana.
8. Buprenorfina sin naloxona, sólo debe utilizarse en mujeres embarazadas
o pacientes con reacción anafiláctica documentada a la naloxona.

BUPRENORFINA
INICIACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
1. Parche cutáneo transdérmico, inyección intramuscular de depósito de
acción prolongada durante varias semanas e implantes subcutáneos
cada 6 meses, han sido aprobados por la FDA
2. En EEEUU buprenorfina se comercializa en solución de 0,3 mg/ml y en
ampollas inyectables de 1 ml. Para el tratamiento de mantenimiento a
opiáceos se emplean cp sublinguales de buprenorfina o una mezcla
de buprenorfina/naloxona (proporción de 4/1).
3. Los médicos deben tener certificado de capacitación para realizar
esta terapia realizando programas de formación aprobados en
Estados Unidos.

BUPRENORFINA
DOSIS INICIALY ESTABILIZACION MAUDSLEY
1. Buprenorfina no aparece en kits estándar de análisis de drogas en orina, sí, para
metadona o heroína. Se usa un kit disponible exclusivamente en servicios de
adicciones.
2. Precipitación del SAO porque buprenorfina es un agonista parcial con una alta
afinidad por los receptores. Si entra en el cerebro cuando todavía hay un agonista
completo, p.e. metadona o heroína, compite por unirse a los receptores opioides y
reemplaza al agonista completo. El paciente experimenta ésto como SAO.
3. Si el paciente está en SAO, experimenta la adición de un agonista parcial que
estimula los receptores aliviando el SAO.
4. Primera dosis de buprenorfina iniciarse cuando el paciente esté con SAO
5. Como con metadona, es obligatoria la evidencia de consumo diario de opioides
(incluido control de tóxicos) y la presencia de SAO antes de comenzar con
buprenorfina.
6. Recomendaciones de dosis iniciales:
1. Paciente con SAO y sin factores de riesgo: 8mg de buprenorfina.
2. Paciente que no experimenta SAO y sin factores de riesgo: 4mg de buprenorfina.
3. El paciente tiene factores de riesgo concomitantes (p.e., problemática médica,
uso de polifármacos, o incierta gravedad de la adicción): 2-4mg

BUPRENORFINA
DOSIS INICIALY ESTABILIZACION MAUDSLEY
1. El primer día: No administrar más de 8 mg.
2. En algunos casos, puede aumentarse a 12-16 mg al día siguiente, si hay evidencia de
abstinencia y no hay intoxicación.
3. Las dosis se pueden administrar en dosis divididas para que puedan revisarse
rápidamente en caso de cualquier intoxicación.
4. Para el mantenimiento se recomienda una dosis entre 12-24 mg/ día
5. Si los pacientes están tomando sedantes respiratorios como las benzodiacepinas, se
deben usar dosis más bajas y controlarse para detectar intoxicación y depresión
respiratoria.
BUPRENORFINA SUBLINGUAL
1. La forma más común prescrita.
2. Cada cp tarda 5-10m en desintegrarse y absorberse.

BUPRENORFINA
BUPRENORFINA SUBLINGUAL
1. Es eficaz en la dependencia de los opioides porque:
1. Alivia/previene SAO y craving de opioides.
2. Reduce efectos del uso adicional de opioides por su alta afinidad
con los receptores: Los pacientes refieren como un efecto de
“bloqueo”.
3. Es de acción prolongada: permite dosificación mínima diaria. La
duración de la acción se relaciona con dosis: dosis bajas (p.e., 2mg)
ejercen efectos durante 12 horas; dosis más altas (p.e., 16-32mg)
ejercen efectos durante 48-72 horas, permitiendo dosificación tres
veces por semana.
DIFERENTES MARCAS DE BURPENORFINA SUBLINGUAL Y
BIODISPONIBILIDAD
1. Espranor es una marca que se utiliza cada vez más en los servicios
comunitarios de adicción del Reino Unido.
2. Espranor se coloca en la lengua, no debajo de ella.
3. La farmacocinética de la buprenorfina muestra una variación
interindividual bastante amplia: Se acomoda ajustando lentamente a las
personas con su respuesta terapéutica individual.
4. Dada la incertidumbre con respecto a la equivalencia de dosis, es
prudente no cambiar entre marcas sin una buena justificación.

BUPRENORFINA
BUPRENORFINA DE LIBERACIÓN PROLONGADA
1. Inyección subcutánea de buprenorfina de liberación prolongada (nombre comercial
"Buvidal" en Reino Unido y UE; Sublocade y otros en EE. UU.)
2. Autorizada en forma inyectable semanal y mensual (Tabla 4.11).
3. Ofrece los mismos beneficios que la buprenorfina sublingual, es decir, supresión del SAO y
el craving, junto con el bloqueo de opiáceos adicionales.
4. Tiene una liberación sostenida y algunos pacientes descubren que reduce los picos y valles
notables experimentados con la buprenorfina sublingual. A su vez, esto puede reducir el
uso adicional de opioides.
5. Contraindicaciones: hipersensibilidad o alergia a la sustancia activa o a los excipientes,
insuficiencia hepática grave, dependencia del alcohol y delirium tremens.
Buprenorfina sublingual Buvidal semanal Buvidal mensual
2-6 mg 8 mg 32 mg
8-10mg 16mg 64 mg
12-16mg 24 mg 96 mg
18-24 mg 32 mg 128 mg
Tabla 4.11 Dosis de tratamiento
d i a r i a s d e b u p r e n o r fi n a
s u b l i n g u a l e s y d o s i s
c o r r e s p o n d i e n t e s
recomendadas de Buvidal®
semanal y mensual

BUPRENORFINA
TRANSFERENCIA DE METADONA A BUPRENORFINA
Corren riesgo de precipitar en SAO que puede continuar durante 1-2 semanas.
Tabla: Factores de riesgo para precipitar SAO con el cambio de MTD a buprenorfina
Factor Discusión Estrategia recomendada
Dosis de
metadona
Si dosis de metadona >30mg. Cuanto mayor sea la
dosis, más grave es el SAO
Transferir dosis de metadona ≤30 mg. No
intentar el cambio de >60 mg de metadona
Tiempo
metadona/
buprenorfina
El intervalo debe ser al menos 24h. Aumentar el
intervalo reduce incidencia y gravedad de la
abstinencia
Dejar la metadona y retrasar la primera dosis
hasta que el paciente experimente abstinencia
de metadona
Dosis de
buprenorfina
Las dosis muy bajas de buprenorfina (2mg) se
consideran inadecuadas. Dosis altas (8mg) tienen
más probabilidades de precipitar abstinencia.
La primera dosis generalmente debe ser de 4
mg; revisar al paciente 2-3 horas después
Expectativa
del paciente
Los pacientes que no están preparados para tener
un SAO precipitado tienen más probabilidades de
angustiarse y confundir los síntomas.
Informar a los pacientes con antelación.
Uso de otros
medicamentos
La medicación sintomática (pe. lofexidina) puede
ser útil para aliviar los síntomas.
Prescribir de acuerdo con el plan de gestión
No hay en España lofexidina

BUPRENORFINA
TRANSFERENCIA DE UNA DOSIS DE METADONA <40MG, PREFERIBLEMENTE <=30) A BUPRERNORFINA
L
TRANSFERENCIA DE UNA DOSIS DE METADONA 40-60MG A BUPRERNORFINA
1. Reducir metadona sin desestabilizar, y luego interrumpir abruptamente.
2. Retrasar primera dosis de buprenorfina hasta que muestre signos claros de SAO,
generalmente 48-96 horas
3. Administrar una dosis inicial de 2-4 mg. Revisar 2-3 horas después:
1. Si se ha precipitado SAO, se pueden recetar medicamentos sintomáticos.
2. Si no ha habido precipitación, dispensar 2-4 mg adicionales de buprenorfina el
mismo día.
4. Revisar al día siguiente: La dosis debe aumentarse a entre 8 mg-12 mg.
Dar la primera dosis de buprenorfina al
menos 24 horas después de la última
dosis de metadona. Se recomiendan
las siguientes tasas de conversión al
inicio del tratamiento,

BUPRENORFINA
TRANSFERENCIA DE UNA DOSIS DE METADONA >60MG A BUPRERNORFINA
1. No realizar en entorno ambulatorio, excepto en circunstancias excepcionales
por un profesional experimentado.
2. Disminuir metadona progresivamente, y cuando sea igual o inferior a 30 mg
al día, realizar el cambio.
3. Si se requiere la transferencia de dosis más altas de metadona a
buprenorfina, siempre que sea posible, se debe considerar una derivación a
la unidad de hospitalización dedicada a la adicción.

BUPRENORFINA
1. Mejora la adherencia al tratamiento farmacológico y reduce el abuso de opioides recetados.
2. En Reino Unido: Dar pequeñas dosis divididas hasta establecer la dosis de estabilización.
3. Analgesia controlada por el paciente (PCA): Para tratamiento del dolor agudo intenso. Los
pacientes pueden recibir opioides (p.e., morfina o fentanilo) por vía iv bajo demanda, dentro de
límites
4. Dosificación escalonada de buprenorfina para evitar la concentración máxima, lo que aumenta el
riesgo de precipitar un SAO.
5. Puede ser necesario ajuste de dosis si el SAO empeora inmediatamente tras buprenorfina. En este
caso, NO administre más buprenorfina y comuníquese con los servicios especializados en
adicciones para recibir asesoramiento.
Addictions and substance misuse 489
Table 4.13 Patient-controlled analgesia to restarting*.
Day Patient on PCA? Sublingual buprenorphine dose Frequency
0 Yes 0.4mg Four times a day
1 No 1mg Twice daily
2 No 2mg Twice daily
3 No 4mg Once daily
*NB: Dose adjustments may be necessary if withdrawal symptoms worsen immediately following buprenorphine.
INICIO DE BUPRENORFINA A PARTIR DE ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE

BUPRENORFINA
DOSIS DE ESTABILIZACIÓN DE BUPRENORFINA
1. Los pacientes deben asistir regularmente durante los primeros días para permitir la evaluación por parte
del prescriptor y poder realizar cualquier titulación de dosis.
2. Aumentos de dosis en incrementos de 2-4 mg, diariamente si es necesario, hasta dosis máxima de 32
mg.
3. Dosis de mantenimiento recomendadas están en el rango de 12-16mg/día
4. Alcanzar niveles de mantenimiento en 1-2 semanas.
5. Buprenorfina está autorizada en Reino Unido para tomar a diario. La evidencia/experiencias
internacionales indican que muchos pacientes pueden mantenerse con una dosis cada 2 ó 3 días. Lo
que puede ser pertinente para algunos pacientes mal cumplidores. Se recomienda la siguiente tasa de
conversión:
1. Dosis de buprenorfina de 2 días = 2 × dosis diaria de buprenorfina (hasta un máximo de 32 mg)
2. Dosis de buprenorfina de 3 días = 3 × dosis diaria de buprenorfina (hasta un máximo de 32 mg)
6. Nota: Si los pacientes no pueden estabilizarse cómodamente con buprenorfina (a menudo aquellos que
pasan de metadona), debe estar disponible la opción de volver a metadona. Se puede iniciar 24 horas
después de la última dosis de buprenorfina. Las dosis deben titularse con cautela de acuerdo con la
respuesta clínica, teniendo en cuenta el efecto de "bloqueo" residual de buprenorfina que puede durar
varios días, lo que significa que la toxicidad por metadona puede ocurrir de manera tardía.

BUPRENORFINA
PRECAUCIONES
1. Función hepática: Controles frecuentes si enfermedad hepática grave. El aumento de
transaminasas en ausencia de enfermedad hepática clínicamente significativa no
contraindica el tratamiento
2. Intoxicación: No dar buprenorfina a ningún paciente que muestre signos de intoxicación
por alcohol, BZD, antipsicóticos sedantes y pregabalina, pues puede provocar depresión
respiratoria, sedación, coma y muerte.
Sobredosis de buprenorfina
•La buprenorfina es más segura que metadona y heroína al causar menos depresión
respiratoria y muerte. Sin embargo, en combinación con drogas depresoras
respiratorias, los efectos puede ser más difícil de manejar. Se necesitan dosis altas de
naloxona (p.e., 10-15 mg) para revertir los efectos de buprenorfina y necesitar
ventilación mecánica en caso de depresión respiratoria.
Los síntomas de abstinencia de buprenorfina
•Similares a los de metadona, pero menos graves. Se emplea en ocasiones para facilitar
la transición de un tratamiento con metadona a otro con antagonistas opioides o a la
abstinencia, debido a que los síntomas tras su suspensión son relativamente leves

1. Metadona oral y buprenorfina deben seguir siendo el pilar del tratamiento
2. Otras opciones orales, como las preparaciones de morfina oral de liberación
lenta (SROM) y la dihidrocodeína, no están autorizadas en Reino Unido para la
dependencia de opiáceos.
3. Sin embargo, un médico especializado puede, en circunstancias excepcionales,
prescribir dihidrocodeína oral como terapia de mantenimiento, cuando los
pacientes no toleran metadona o buprenorfina, o en otras circunstancias
excepcionales, teniendo en cuenta las dificultades asociadas con su corta vida
media, los requisitos de supervisión. y potencial de desvío de su uso.
4. Las preparaciones de morfina oral de liberación lenta (SROM) han mostrado ser
útiles en otros lugares de Europa como terapia de mantenimiento en aquellos
que no toleran la metadona, sólo mediante prescripción por médicos
especializados.
PREPARACIONES ALTERNATIVAS DE
OPIOIDES ORALES

1.Efectos antidepresivos en monoterapia y como refuerzo en TDR
2.Farmacología compleja: agonista débil receptores opioides μ, liberador de 5‐HT y dopamina, antagonista
r-5‐HT2C, inhibidor de la recaptación de NA, antagonista del r-NMDA, antagonista del receptor nicotínico,
agonista del r-TRPV1 y antagonista de los r-M1 y r-M3 de la acetilcolina.
3.Destaca su semejanza estructural con venlafaxina. Tanto la venlafaxina como el tramadol inhiben la
recaptación de noradrenalina‐serotonina. Ambos tienen también un efecto analgésico sobre el dolor
crónico. La venlafaxina puede tener un componente opiáceo, y la naloxona inhibe el efecto analgésico de
la venlafaxina. En consonancia con sus semejanzas estructurales, la venlafaxina puede producir resultados
falsos positivos en las pruebas para detectar la concentración en orina de tramadol.
4.Vida media relativamente larga, lo que reduce el potencial de abuso. Sus efectos adictivos son mucho
menores que los de otros agonistas opiáceos, pero presenta riesgo de abuso, abstinencia y dependencia.
5.Requiere del metabolismo para convertirse en analgésico: en individuos que «metabolizan mal» la CYP2D6
o consumen fármacos inhibidores de la CYP2D6 su eficacia es menor (lo mismo ocurre con la codeína).
6.No hay ensayos controlados que establezcan el horario de administración cuando no se utiliza como
analgésico.
7.Se presenta en muchas formas farmacéuticas: cápsulas (de liberación regular y prolongada), comprimidos
(normales, de liberación prolongada, masticables) que pueden administrarse por vía sublingual,
supositorios e inyectables. También en comprimidos y cápsulas que contienen paracetamol o AAS
8.Tratamiento de la depresión o TOC, dosis: 50-200 mg/día. No hay estudios de administración prolongada
OPIOIDES ORALES
TRAMADOL

Existe evidencia médica para tratamiento de pacientes que no se benefician de la OST de primera línea. En
su prescripción el paciente debe:
• Acudir en persona diariamente o con mayor frecuencia, de acuerdo con el plan de tratamiento
• Inyectar dosis bajo supervisión directa de personal sanitario
• No recibir medicamentos inyectables para llevar.
1. En Reino Unido, el médico debe tener licencia especial del Ministerio del Interior
2. TSO oral: Se prescribe para los días que no se dispone de tto inyectable si la clínica no está abierta
diariamente.
3. Este tratamiento difiere de las “salas de inyección”: Lugares seguros con equipo estéril para uso de drogas
intravenosas con intervenciones psicosociales. Aunque se ha demostrado su rentabilidad, su implementación
se ha visto limitada por los altos costos de instalación.
4. Se debe considerar la prescripción de opioides inyectables junto a intervenciones psicosociales.
5. Es una opción en los casos en que el individuo no ha respondido adecuadamente a la OST oral, y en un área
donde puede ser apoyado para el consumo supervisado.
6. Son valorados para la inyección supervisada en un centro especializado, dos veces al día.
7. Los psiquiatras que atienden pacientes ingresados en hospital de agudos con prescripción diamorfina deben
consultar las políticas locales; por lo general, una “conversación documentada con el psiquiatra de
adicciones de la comunidad que la prescribe es suficiente para continuar con la prescripción”.
OPIOIDES ORALES
DIAMORFINA INYECTABLE PARA PRESCRIPCIÓN DE MANTENIMIENTO

TRATAMIENTO ADICCION A OPIACEOS EN UNIDAD
DE HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
SOBREDOSIS DE OPIACEOS
A todos los pacientes hospitalizados con antecedentes de dependencia de opiáceos se les debe recetar naloxona
"según sea necesario"
ABSTINENCIA DE OPIACEOS
1. Es imperativo manejar el SAO para permitir que el paciente permanezca ingresado y participe en
intervenciones adaptadas al motivo de su ingreso psiquiátrico.
2. La prevención más eficaz de la abstinencia de opiáceos durante un ingreso psiquiátrico agudo es la
continuación de su OST existente.
3. Para ello, se debe confirmar lo siguiente:
1. Confirmación de los servicios de adicciones sobre la dosis prescrita.
2. Confirmación del punto de dispensación con respecto a la última dosis supervisada y si se dieron cp para
llevar.
3. Si la dosis mas reciente supervisada es >3 días, deberá reiniciar su TSO para evitar una sobredosis
4. Los pacientes ingresados pueden tener cp ocultos y no comentarlo si no se les pregunta sobre ellos
5. La continuación con la dosis notificada de OST solo debe tener lugar si se confirma la información anterior y:
1. El paciente parece alerta y cómodo con esta dosis.
2. El paciente no parece estar intoxicado con otras sustancias.
SI HAY ALGUNA DUDA O PREOCUPACIÓN CON RESPECTO A CUALQUIER FACTOR MENCIONADO
ANTERIORMENTE, NO DEBE PRESCRIBIRSE OST.

TRATAMIENTO ADICCION A OPIACEOS EN UNIDAD
DE HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
ABSTINENCIA DE OPIACEOS
Se pueden encontrar un paciente con SAO sin poder establecerse de inmediato la información y, por tanto,
recetar OST de manera segura. El SAO, aunque no es mortal, es muy aversivo y más cuando se necesita
atención hospitalaria. Otros medicamentos pueden ser útiles para controlar el SAO, aunque hay poco lugar para
ellos una vez que se prescribe la OST y se desaconsejan durante la inducción de la OST debido a los riesgos por
la polifarmacia y el uso de múltiples sustancias. Las guías clínicas actuales del Reino Unido recomiendan lo
siguiente para el tratamiento de la drogodependencia para tratar síntomas específicos (Tabla 4.14) (adaptado de
‘Drug misuse and dependence: UK Guidelines for Clinical Management’ 2017)
Síntomas Tratamiento
Diarrea Loperamida 4 mg + 2 mg tras cada deposición blanda; máximo 16mg/día, durante
un máximo de 5 días
Naúseas y vómitos Metoclopramida 10mg 1-1-1, máximo 5 días o proclorperazina 5 mg 1-1-1 ó 12.5
mg IM dos veces al día.
Calambres abdominales Mebeverina 135mg, tres veces al dia
Agitación, ansiedad e
insomnio
Diazepam hasta 5-10 mg tres veces al día cuando sea necesario o zopiclona 7,5 mg
por la noche para pacientes con antecedentes de dependencia de las
benzodiazepinas
Dolores musculares y de
cabeza
Paracetamol, aspirina o antiinflamatorios no esteroideos. Los rubefacientes tópicos
pueden ser útiles para aliviar los dolores musculares causados por la abstinencia de
metadona
Pacientes con ingresos urgentes no deben ser desintoxicados de su OST, y considerar inicio de OST en
pacientes dependientes de opiáceos que aún no están en tratamiento (con asesoramiento de especialistas en
adicciones).

TRATAMIENTO ADICCION A OPIACEOS EN UNIDAD DE
HOSPITALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA
ABSTINENCIA DE OPIACEOS: INICIACIÓN DE METADONA EN HOSPITALIZACIÓN POR UN
MEDICO NO ESPECIALISTA EN ADICCIONES
Inducción
1. día 1: Con síntomas objetivos de SAO, evaluados en escala de abstinencia de opiáceos como COWS:
1. Dosis: 10 mg sol. de MTD 1mg/1ml: inicia su efecto tras 20-30 minutos, niveles máximos en 4h
2. Controle signos SAO cada 4 horas y administre una dosis adicional de 5 a 10 mg según sea
necesario; también observe signos de intoxicación.
3. Dosis inicial diaria (durante 24 horas) no suele ser superior a 30 mg.
4. Prescriba naloxona "según sea necesario" en caso de sobredosis.
2. Dia 2:
1. Iniciar con la misma dosis que el paciente requirió el día 1 como dosis única o en dosis divididas.
Continúe controlando el SAO y la sedación.
Continuidad y alta
1. Aumentar la dosis en incrementos de 5-10 mg cada 3-4 días hasta lograr el alivio total del SAO, en
consulta con especialista en adicciones.
2. Una vez lograda la estabilización, continuar prescribiendo la dosis requerida.
3. En un entorno hospitalario agudo, se recomienda que mantenga una dosis estable de metadona, y no
intentar la desintoxicación.
4. Cambiar dosificación de dos veces al día a una dosis única
1. Darl de alta con una dosis dividida de metadona, que conlleva riesgo de desviación del uso, por lo
que se desaconseja salvo durante el embarazo. Previo al alta, convertir dosis diaria, a dosis única y
monitorizar sedación y depresión respiratoria.

PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN PACIENTES
CONTRASTORNO POR CONSUMO DE OPIACEOS
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.ASOCIACIÓN BRITÁNICA DE PSICOFARMACOLOGIA
1. Psiquiatras generales, a menudo ven pacientes con adicciones para tratar la comorbilidad
psiquiátrica.
2. Cuidado al prescribir medicamentos sedantes para trastornos psiquiátricos comórbidos, debido
al mayor riesgo de depresión respiratoria, p.e. pregabalina, se asocia con muerte por sobredosis.
3. Pregabalina y olanzapina parecen tener un riesgo de abuso en población dependiente de
opiáceos.
4. Pacientes con TCO presentan síndromes depresivos con elevada comorbilidad.
5. Pacientes con metadona y síntomas depresivos necesitan dosis de metadona entre 20 %-50 %
más altas para estabilizarse, la estabilización provoca la remisión en la mayoría de casos.
6. Estudios positivos usan ADT; sin embargo, no se recomiendan en abuso de sustancias
comórbido por su cardiotoxicidad.
7. Enfoque basado en la evidencia recomendado para tratamiento de la depresión:
1. Primero estabilizar al paciente con OST
2. Si la depresión persiste, probar un ISRS debido a su relativa seguridad, pero considerar los
antidepresivos de farmacología mixta como una segunda línea si el paciente no responde.
8. La sertralina es el fármaco de elección en pacientes con metadona, ya que tiene un potencial de
interacción limitado.

PRESCRIPCIÓN DE PSICOFÁRMACOS EN PACIENTES
CONTRASTORNO POR CONSUMO DE OPIACEOS
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.ASOCIACIÓN BRITÁNICA DE PSICOFARMACOLOGIA
1. Opioides potencian efectos depresores centrales de alcohol, benzodiazepinas, otros opiáceos, antagonistas DA de
potencia baja, tricíclicos, tetracíclicos, e IMAO.
2. Carbamazepina, fenitoína, barbitúricos, rifampicina y consumo continuado de alcohol inducen enzimas hepáticas, y
reducen concentraciones de metadona o buprenorfina
3. Personas con metadona presentan SAO tras administración de antagonistas opioides como naltrexona, nalmefeno o
naloxona; agonistas parciales, como buprenorfina, o fármacos con efectos mixtos agonista‐antagonista, como
pentazocina. Estos síntomas pueden aliviarse mediante la administración de clonidina, benzodiazepina o ambos.
4. La inhibición del metabolismo de metadona o buprenorfina tras intoxicación por alcohol o la administración de
cimetidina, eritromicina, ketoconazol, fluoxetina, fluvoxamina, loratadina, quinidina o alprazolam puede elevar
concentraciones plasmáticas y prolongar su acción.
5. Fármacos que alcalinizan la orina reducen la eliminación de metadona.
6. El PMM da lugar a elevaciones de concentraciones de desipramina y fluvoxamina. La metadona también incrementa
las concentraciones de zidovudina, con lo que aumenta la posibilidad de que produzca toxicidad en dosis habituales.
7. Estudios in vitro con microsomas hepáticos humanos confirman la inhibición competitiva de la desmetilación de
metadona que ejercen varios inhibidores de proteasas, como el ritonavir, el indinavir y el saquinavir, si bien se
desconoce la importancia clínica.
8. Interacción de IMAO con opiáceos fentanilo y petidina puede ser mortal. Esta interacción no se produce con
metadona, ni buprenorfina.
9. Tramadol puede interaccionar con ISRS: Puede desencadenar convulsiones y síndrome serotoninérgico, que también
pueden darse con la monoterapia con tramadol, tanto con dosis ordinarias como excesivas. El riesgo de
interacciones aumenta cuando el tramadol se combina con prácticamente todas las clases de antidepresivos y con
fármacos que reducen el umbral de convulsiones, sobre todo bupropión.

DESINTOXICACIÓNYREDUCCIÓN OPIOIDES
1. El mantenimiento con opiáceos puede continuar durante semanas o indefinidamente,
según la necesidad clínica.
2. Algunos pacientes desean desintoxicarse tras períodos cortos de estabilidad y otros
pueden hacerlo tras períodos más largos o realizar prescripciones de mantenimiento.
3. El riesgo de sobredosis fatal aumenta tras la desintoxicación, el servicio de adicciones
debe educar al paciente y proporcionarle naloxona intranasal para uso de emergencia.
4. Según NICE la reducción de la dosis puede tener lugar durante unos pocos días a varios
meses, según dosis de estabilización e indica que "hasta 3 meses es típico para
reducción de MTD; reducciones de buprenorfina, entre 14d y alguna semana”.
5. Desintoxicar a nivel ambulatorio puede extenderse durante un período más largo, si
facilita la comodidad del paciente, la abstinencia del consumo ilícito y abstinencia tras la
desintoxicación.
6. Desintoxicación hospitalaria, según NICE, puede llevarse a cabo en 14-21 días para
metadona y 7-14 días para buprenorfina con medicamentos aditivos para los síntomas
de abstinencia.
7. Desintoxicar conlleva un riesgo reconocido de recaída y sobredosis mortal.
8. Si un paciente está siendo desintoxicado, debe estar incluido en un programa de
rehabilitación y apoyo comunitario.
9. En pacientes que tienen admisiones médicas o psiquiátricas de urgencia, no está
indicada la desintoxicación.

DESINTOXICACIÓN DE OPIOIDES EN UN ENTORNO
COMUNITARIO
METADONA
1. Tras estabilización o mantenimiento con metadona, la reducción sería de 5-10 mg por
semana o cada 2 semanas.
2. En el entorno comunitario, la preferencia del paciente es la variable más importante en
términos de reducción de dosis y tasa de reducción.
3. El programa de desintoxicación debe revisarse con regularidad y mantenerse flexible,
como la recaída en el uso de drogas ilícitas o las inquietudes del paciente sobre la
velocidad de reducción.
4. Factores como el aumento del consumo de heroína u otras drogas o el empeoramiento
del bienestar físico, psicológico o social del paciente pueden justificar un aumento
temporal, la estabilización de la dosis o una disminución del ritmo de reducción.
5. Hacia el final de la desintoxicación, la reducción de la dosis puede ser más lenta: 1-2
mg/semana. Estudios recientes muestran que la duración de la estabilidad en el
tratamiento de mantenimiento y los programas prolongados de reducción (hasta un
año) mejoran sustancialmente las posibilidades de lograr la abstinencia.

BUPRENORFINA
DESINTOXICACIÓN DE OPIOIDES EN UN ENTORNO
COMUNITARIO
Dosis diaria de buprenorfina Tasa de reducción
Más de 16mg 4mg cada 1-2 semanas
8-16mg 2-4mg cada 1-2 semanas
2-8mg 2mg/semana o quincena
Menos de 2mg Reducir en 0,4-0,8mg/semana

NALTREXONA,NALMEFENOYNALOXONA
NALTREXONA
1. Eficacia de naltrexona no ha sido concluyente.
2. NICE: Naltrexona es una estrategia de tratamiento para ayudar a la abstinencia
del abuso de opioides para aquellos que prefieren un programa de abstinencia.
Están informados de posibles efectos adversos y beneficios del tratamiento,
muy motivados y tienen familiares/amigos que apoyan la decisión.
3. La vigilancia estrecha cuando se inicia naltrexona por el mayor riesgo de
sobredosis.
4. La interrupción de naltrexona también se asocia con un aumento de sobredosis
involuntarias de opioides ilícitos.
5. Pueden experimentar efectos adversos de disforia, depresión e insomnio, lo
que puede conducir a una recaída en el uso de opioides ilícitos. La disforia
puede ser causada por la abstinencia de drogas ilícitas o por el propio
tratamiento con naltrexona
6. Prescribir naltrexona como parte de un programa que incluya terapia
psicosocial.

NALTREXONA, NALOXONAY NALMEFENO
1. Antagonistas opiáceos: Se unen a receptores opioides sin activarlos y bloqueando su
acción.
2. Inducen SAO en personas que toman agonistas de opiáceos
3. Naltrexona es el más utilizado:
1. Eficaz por vía oral, se administra una vez al día.
2. Se ha empleado para tratar diversos trastornos psiquiátricos: alimentarios, espectro
autista, conducta autolesiva, cocaína, juego patológico y alcohol (aprobada en
Estados Unidos en 1994).
3. Se dispone de formas farmacéuticas genéricas
4. En 2006 se aprobó un inyectable de liberación prolongada (un mes).
4. Naloxona, es anterior a la naltrexona en el tratamiento de la sobredosis de narcóticos
5. Nalmefeno
1. indicado para inhibir los efectos de los opiáceos y para tratar los casos de
sobredosis
2. En algunos países se comercializa una forma oral de nalmefeno
3. tratamiento de la dependencia de alcohol.

ACCIONES FARMACOLÓGICAS
1. Absorción rápida en tubo digestivo
2. Efecto de primer paso, 60% de dosis de naltrexona y 40%-50% de nalmefeno llegan a la
circulación general sin metabolizar.
3. Concentraciones máximas de naltrexona y del metabolito activo 6β‐naltrexol se alcanzan en
1h y de nalmefeno en 1-2h
4. Vida media de naltrexona de 1-3 h, 6β‐naltrexol de 13 h y Nalmefeno 8-10h.
5. Una dosis de naltrexona inhibe los efectos euforizantes de los opiáceos durante 72 h. Tras una
dosis se detectan concentraciones de 6β‐naltrexol durante 125 h.
6. Tres tipos receptores opioides: μ, κ y δ. Activación receptores κ y δ refuerzan el consumo de
opiáceos y alcohol, r-μ están ligados a efectos antieméticos. Naltrexona es un antagonista
débil de los r-κ y δ y un antagonista potente de r-μ, dosis reducen consumo de opiáceos y
alcohol también bloquean potentemente r-μ, ocasionando náuseas. Nalmefeno es antagonista
igualmente potente de los tres tipos de receptores opioides, y las dosis necesarias para
reducir el consumo de opiáceos y alcohol no actúan de forma acusada sobre los r-μ, por lo
que no causa efectos adversos gastrointestinales. Naloxona tiene una afinidad elevada por los
r-μ, también es antagonista competitivo de los tres tipos de receptores opioides: μ, κ y δ.
La combinación de terapias cognitivo‐conductuales y antagonistas opioides es más eficaz que
ambos tratamientos por separado. La naloxona se utiliza en pruebas de cribado para verificar que el
paciente no ha tomado opiáceos antes de la inducción de la terapia con naltrexona.
INDICACIONES TERAPÉUTICAS

PRUEBA DE PROVOCACIÓN
CON NALOXONA
No realizar a ningún paciente con SAO o control de orina positivo a opiáceos. Puede realizarse por
vía intravenosa o subcutánea:
Vía intravenosa: Jeringa con 0,8 mg de naloxona. Se inyectan 0,2 mg del fármaco iv y, manteniendo
la aguja en la vena, durante 30s para detectar SAO. Si no aparecen, inyectarse los 0,6mg restantes,
y observar durante 20 min SAO
Vía subcutánea: Administrar 0,8 mg de naloxona y se observa durante 20 min para detectar SAO
Tiempo de observación: control constantes vitales y estar atentos a posibles SAO. Es importante
preguntar al paciente cómo se siente.
Signos de abstinencia: congestión nasal/rinorrea, lagrimeo, bostezos, sudoración, temblor, vómitos
o piloerección
Síntomas de abstinencia: oleadas de frío y calor, dolor muscular, óseo o articular, calambres
musculares y hormigueo (sensación de insectos que se mueven bajo la piel)
Si aparecen SAO no se debe administrar naltrexona. Si no se observan SAO y el paciente tampoco
los refiere, puede administrarse. Ante cualquier duda que pueda seguir teniendo opiáceos en el
organismo o no ha mantenido la abstinencia, no debe administrarse naltrexona durante 24 h, tras
las cuales debe repetirse la prueba

INICIO DE NALTREXONA
PUNTOS IMPORTANTES PRESCRIPCIÓN
1. Tiempo mínimo entre cese del opioide e inicio de naltrexona:
1. Metadona, período de lavado de hasta 10 días
2. Heroína, morfina o fentanilo, hasta 7 días.
3. Buprenorfina: 7 días es suficiente si la dosis final de buprenorfina es >2 mg y la duración del uso
es >2 semanas. Naltrexona se puede iniciar tras 2-3d, si la dosis final de buprenorfina es <2 mg
y la duración del uso es <2 semanas).
2. Control de orina: Si positivo no iniciar, si negativo y se sigue dudando presencia opiáceos realizar
test naloxona
3. Naloxona IM (0,2 a 0,8 mg. Cualquier SAO será de menor duración (1h) que si lo precipita naltrexona
(>24h).
4. Mayor riesgo de sobredosis fatal de opioides (tras la desintoxicación y abstinencia, la tolerancia a los
opioides disminuye notablemente por lo que el uso de opioides tiene un mayor riesgo de sobredosis)
5. La discontinuación de naltrexona también se asocia con un aumento de sobredosis de opioides
ilícitos, lo que enfatiza la necesidad de una estrecha vigilancia y apoyo del paciente en este
momento.
6. Dosis inicial: 25 mg de naltrexona. Monitorización tras 4 horas para detectar SAO
7. Medicación sintomática para la abstinencia (p. ej., lofexidina) disponible para su uso, si es necesario,
el primer día de administración de la dosis de naltrexona (los síntomas de abstinencia pueden durar
hasta 4 a 8 horas).
8. Cuando se tolere dosis de 25mg/dia, aumentar a 50 mg/día como dosis de mantenimiento.

NALTREXONA
1. Contraindicada en pacientes con disfunción hepática y las transaminasas deben
controlarse durante el tratamiento.
2. A veces, en la desintoxicación de opiáceos se cambia tres veces de sustancia. Por
ejemplo, el consumo de heroína se reemplaza por metadona, un agonista más débil;
después se sustituye por un agonista parcial como la buprenorfina y, por último, tras un
período de reposo farmacológico, se inicia tratamiento con un antagonista puro, como la
naltrexona o el nalmefeno. Sin embargo, por muy lenta que sea la desintoxicación, algunos
individuos continúan experimentando efectos adversos leves o síntomas de abstinencia de
los opiáceos durante las primeras semanas de tratamiento con naltrexona.
3. El entorno social y las intervenciones cognitivo‐conductuales frecuentes son sumamente
importantes para mantener la abstinencia. En muchos casos, los pacientes no toleran bien
los efectos adversos y, si no participan en terapia cognitivo‐conductual, abandonan el
tratamiento.
4. Cuando un paciente deja de tomar un antagonista opioide puro, el riesgo de recaida es
extremadamente elevado, ya que un agonista opioide le proporcionaría un efecto
euforizante muy gratificante.
5. La naltrexona, no desarrolla tolerancia, incluso tras tratamiento durante 1 año o más.
6. Dosis elevadas de opioides pueden contrarrestar el antagonismo de naltrexona o
nalmefeno, en cuyo caso la activación de dichos receptores podría ser muy peligrosa

NALTREXONA
PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS
1. 10 % de pacientes presentan un conjunto de efectos adversos similares a un
síndrome de abstinencia residual
2. 15 % pueden presentar dolor abdominal, calambres, náuseas y vómitos, que
pueden limitarse mediante la reducción temporal de la dosis a la mitad o la
modificación del momento en que se administra.
3. 10 % de los pacientes ES SNC: cefalea, falta de energía, insomnio, ansiedad e
inquietud.
4. 10 % presentan dolor muscular y articular o exantemas.
5. Hepatotoxicidad en función de la dosis a partir de cantidades superiores a 50
mg/día; 20 % con 300 mg/día puede presentar un aumento de aminotransferasas
entre 3 y 19 veces. Las lesiones hepatocelulares que puede causar el tratamiento
no son una reacción idiosincrásica.

DESINTOXICACIÓN RAPIDA OPIACEOS
CLONIDINA, OXAZEPAM, NALTREXONA/NALMEFENO
1. Se usa naltrexona. Nalmefeno puede ser igual de eficaz y causar menos ES.
2. Se interrumpe bruscamente el consumo
3. Al día siguiente, 0,2mg de clonidina por vía oral cada 2h (9 dosis diarias, hasta una
dosis máxima de 1,8mg); primeras 8h, se controla TA cada 30-60min.
4. Entre 1-3h después de la primera dosis de clonidina, se administran 12,5mg de
naltrexona.
5. Reducir calambres musculares e insomnio, con la primera dosis de clonidina dar
benzodiazepina de acción corta (p. ej., 30 a 60 mg de oxazepam), y se repite la mitad
de esta dosis inicial cada 4-6 h, si es necesario. La dosis máxima diaria de oxazepam
no debe superar los 180 mg.
6. Tras el primer día, puede regresar a su domicilio acompañado de una persona
responsable.
7. Segundo día, dar dosis similares de clonidina y de benzodiazepinas, y 25 mg de
naltrexona, por la mañana.
8. Asintomáticos pueden regresar a su domicilio al cabo de 3 a 4 h.
9. Tercer día, dosis de mantenimiento de 50 mg de naltrexona, y se reducen gradualmente
las dosis de clonidina y de la benzodiazepina en el transcurso de 5 a 10 días.

CONTROLPACIENTES OST
ANALGESIA PARA PACIENTES EN METADONA
1. Preferible analgésicos no opioides
2. Si opiáceos (codeína, dihidrocodeína y morfina) ajustar dosis según protocolos
analgésicos habituales.
3. Ajustar dosis de metadona como analgesia puede ser apropiado en ciertas
circunstancias y sólo debe ser realizado por especialista.
4. No es necesario 'racionalizar' todos los opioides del paciente a un fármaco.
5. Buprenorfina: Parcialmente refractario a los opioides para analgesia, aunque se
puede titular un opioide adicional.
6. Si se suspende la naltrexona para la prescripción de analgesia opioide, control
cuidadoso debido al mayor riesgo de recaída y sobredosis.
7. Contacto entre médico del dolor y el médico de adicciones.
8. Servicios de adicción podrán informar sobre tratamiento, ayudar en una conversión
confiable de drogas ilegales a los analgésicos recetados y ayudar a planificar el
tratamiento.
9. Documento de consenso de la Sociedad Británica del Dolor, Royal College of
Psychiatrists, Royal College of GPs y el Advisory Council on the Misuse of Drugs
10. Se recomienda precaución al prescribir pregabalina para el dolor crónico, por el
aumento del riesgo de sobredosis.

EMBARAZO
1. Metadona es el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con TCO.
2. Desintoxicación:
1. Primer trimestre: Contraindicada por riesgo de aborto
2. Tercer trimestre: Se asocia con parto prematuro, sufrimiento y muerte fetal.
3. Si se solicita la desintoxicación, de manera más segura en el segundo trimestre, bajo estricta
supervisión por especialistas en adicciones y tocología: Disminución de 2-3 mg de metadona
cada 3-5 días. Contraindicado forzar la desintoxicación, ya que la mayoría vuelve a consumir
opioides en el embarazo
3. El uso intermitente de opioides ilícitos pueden conducir a abstinencia fetal o sobredosis en el feto.
4. Buprenorfina: Síntomas de abstinencia neonatales menos graves. Buprenorfina no debe iniciarse en
el embarazo ni cambiar metadona por buprenorfina debido el riesgo de inducir abstinencia en el feto.
5. Prescripción de sustitutos durante el embarazo: Debe llevarse a cabo en un equipo multidisciplinar
(obstetricia, anestesistas, neonatólogos y especialistas en adicciones) que brinde un paquete integral
de atención.
6. Metadona y buprenorfina no parecen diferir en términos de seguridad.
7. Metadona tiene mejor retención de tratamiento y buprenorfina tiene SAON menos grave.
8. Las directrices más recientes sugieren que se permita elegir o continuar con lo que esté tomando
cuando quede embarazada.
9. Suboxone: Evitarse durante el embarazo. No dar naloxona
10. No se recomienda cambiar de metadona a buprenorfina debido al riesgo de abstinencia para el feto.
11. El metabolismo de metadona aumenta durante el tercer trimestre, aumentar ligeramente dosis y
darlas las dosis divididas.

SINDROME DE ABSTINENCIA NEONATALYAMAMANTAMIENTO
1. Recién nacidos de mujeres en PMM requieren tratamiento para el SAON.
2. SAON se caracteriza por signos/síntomas relacionados con el sistema nervioso
autónomo, tracto gastrointestinal y sistema respiratorio. Llanto alto y agudo,
alimentarse con avidez de forma ineficaz y estar excesivamente despiertos. El SAON
grave se asocia con hipertonicidad y convulsiones, es poco común.
3. El SAON tras cese de metadona comienza tras 48 horas, puede retrasarse de 7 a 10
días.
4. Es importante tener acceso a atención pediátrica neonatal para monitorizar al recién
nacido y poder tratarlo en cualquier momento.
5. La lactancia materna reduce la gravedad del SAON: Alentar a las mujeres que se les
recetó metadona/buprenorfina a amamantar incluso si usan opioides ilícitos por las
siguientes razones:
1. Beneficios generales para la salud de la madre y el bebé
2. Beneficios específicos en la reducción de la duración de la admisión y la necesidad
de intervención en SAON
3. Bajas concentraciones de metadona y buprenorfina transferidas al bebé
4. Interrupción gradual de la lactancia materna
5. Las pacientes que consumen crack o altas dosis de benzodiazepinas no deben
amamantar.

CONCLUSIONES
1. Hay tratamientos eficaces en pacientes con TCO
2. La metadona reduce la mortalidad por consumo de
opiáceos ilegales en un 70%
3. Han fallecido más de 3000 personas de una edad media
de 50 años en los últimos 10 años en PMM en Andalucía
4. Teniendo en cuenta directrices internacionales es muy
posible disminuir esa cifra de mortalidad de pacientes
en PMM

CONCLUSIONES
1. Es preciso una intervención inicial más supervisada
2. Facilitar naloxona intranasal a quienes iniciaron OST
3. Mejor conocimiento de médicos de adicciones, psiquiatras y
MAP de interacciones farmacológicas (citocromos y
prolongación QT) y de patología dual.
4. Uso de EKG en determinados casos.
5. Empleo de otros fármacos aprobados para OST (buprenorfina)
con menor riesgo de sobredosis y de prolongación QT
PARA DISMINUIR LA MORTALIDAD DE PACIENTES EN PMM

EN ANDALUCIA: QUIZAS SE DEBIERAN TENER EN
CUENTA ALGUNAS MEDIDAS PARA UN MEJOR USO
DE LOS PROGRAMA DE MANTENIMIENTO CON
OPIACEOS, REDUCIENDO CON ELLO LAS TASA
ACTUALES DE MORTALIDAD DEL PROGRAMA DE
MANTENIMIENTO CON METADONA

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