Nnn

1. Fisiopatología Sepsis
Hospital Juárez de México.
Medicina de Urgencias.
Dr. Enrique Castañeda Orta R1

2. Historia
Perdida de vello
Mal manejo de las excretas y basuras, aparecen las epi-
demias, zoonosis, infestación de roedores y mutación
de infecciones

3. Historia
1943
• Epidemia de sífilis vivida en
Europa, específicamente en Italia
• Primera gran epide- mia
documentada en la literatura y en
los libros de historia.
1847
Ignaz Semmelweis
• Obstetra húngaro
• Hecho de lavarse las manos
con solución a base de cloro
prevenía la fiebre puerperal
1858 John Snow
Cirujano británico, fue el primero
en proponer que el cólera era
transmitido por el agua

4. Historia
1958
• Luis Pasteur
• Aparece la famosa teoría
“germen-enfermedad”
• Pasteurización y tecnicas de
esterilización
1914
Koch.
Describe el proceso natural de la
infección e identifica el bacilo
anthracis; la micobacteria
tuberculosis y Vibrio cholerae
1928 • Alexander Fleming:
Demostró el potencial
antibacteriano del penicillium
notatum

5. Introducción
• Ataca por igual y con gran ferocidad tanto a poblaciones
en zonas de escasos recursos como a las del mundo de
altos ingresos.
• A nivel mundial, se estima que entre 20 y 30 millones de
pacientes son afectados por esta grave entidad
• Cada hora, aproximadamente 1 000 personas y cada día
alrededor de 24 000 pacientes mueren a causa de la
sepsis en todo el mundo.
• En el mundo de medianos y bajos ingresos, la sepsis
representa 60 a 80% de pérdida de vidas en la infancia,
con más de 6 millones de recién nacidos y niños
afectados por esta entidad anualmente.
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6. En el mundo de altos ingresos, la
sepsis está incrementando a una tasa
anual alarmante de 8 a 13%
1. Envejecimiento de la población
2. Aumento de uso de intervenciones de alto
riesgo en todos los grupos de edad
3. Desarrollo de la resistencia a los
medicamentos
4. Variedades más virulentas de patógenos.
1. Malnutrición
2. Pobreza
3. Falta de acceso a las vacunas
4. Falta de tratamiento oportuno
Mundo de medianos y bajos ingresos
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7. La sepsis es una de las principales causas de ingreso y
mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI).
1. Envejecimiento poblacional
2. Mayor número de procedimientos quirúrgicos e invasivos
3. Afecciones asociadas con inmunode presión
4. Quimioterapia
5. Radioterapia
6. Enfermedades y situaciones que intrínsecamente se
vinculan con la disfunción del sistema inmunitario
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8. ncidencia y mortalidad de sepsis a nivel mundial
• La incidencia ajustada de sepsis aumentó 8.7% por año
en el periodo compren- dido de 1979 a 2000.
• 87.2 casos por 100 000 en 1979 a 240 casos por 100 000
en el año 2000
• Bacterias grampositivas representa el 52.1% de todos los
casos de sepsis en el año 2000.
• Disfunción orgánica múltiple (DOM) se duplicó en el
periodo 1979-1984, de 16.8 a 32.6% en el periodo 1985-
2000.
• Pacientes de 65 años o más, entre 1979 y 2002 represen-
taron 64.9% de los casos de sepsis
Este grupo etario en particular tiene un riesgo relativo
más alto que corresponde a 13.1 más veces de
desarrollar sepsis en comparación con las personas
menores de 65 años de edad .
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9. ncidencia y mortalidad de sepsis a nivel mundial
• Martin et al. calcularon que la incidencia de sepsis era de
240 casos por 100 000
• Dombrovskiy et al., de 134 casos por 100 000 habitantes,
• Angus et al. calcularon una incidencia de 300 casos  100
000 habitantes.
• La tasa de mortalidad informada en estos estudios fue
similar, y se concluyó de 37.7% para los casos de sepsis
grave
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10. Incidencia y mortalidad de sepsis a nivel mundial latino
america
• Incidencia para la sepsis, sepsis grave, choque
séptico fueron de 61.4, 35.6 y 30% por cada 1
000 pacientes
• Grupo Etario Afectado 60 años promedio
• La tasa de mortalidad de 21.8%
Estudio de Carrillo et al
• Estudio multicéntrico, transversal.
• Incluyeron 135 UCI públicas y privadas de 24
estados de la República Mexicana
•
•
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11. Incidencia y mortalidad de sepsis a nivel mundial Mexico
Estudio de Carrillo et al
• Estudio multicéntrico, transversal.
• Incluyeron 135 UCI públicas y privadas de 24
estados de la República Mexicana
• De los 49 957 internamientos anuales se
presentaron 11 183 casos de sepsis (27.3 %)
• La mortalidad por esta causa fue de 30.4%.
Las causas más frecuentes
fueron:
• abdominal 47%
• pulmonar 33%
• tejidos blandos 8%
• vías urinarias 7% y
• De los germenes aislados
• 52% fueron
gramnegativas
• 38% grampositivas,
• 10% hongos.
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12. Factores que influyen en la incidencia de la sepsis
• Enfermedad renal crónica ( 27%)
• Enfermedad hepática crónica (43%)
• Pacientes quirúrgicos (17%)
• 3/5 partes de los pacientes con sepsis son mayores
de 65 años de edad.
• Incidencia de sepsis en la población mayor de 85
años de edad es de 2 500/100 000.
• Estacón del año
• Raza negra
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13. Estados comórbidos y agentes infecciosos
• EPOC
• Insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC)
• Enfermedades
oncológicas
• Diabetes mellitus (DM)
• Infección por HIV
• Insuficiencia hepatica
cronica
• Enfermedad renal
cronica
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14. Definición
Infección: Invasión de tejidos, normalmente
estériles, por bacterias, hongos y virus lo cual
una respuesta del huésped
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS):
Respuesta del huésped al «peligro» en forma de
infección u otros daños, que se manifiesta por al
menos 2 de los siguientes.
• Frecuenciacardiaca>90lpm
• Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32
mmHg
• Temperatura < 36 ◦C o > 38 ◦C
• Leucocitos:>12.000mm3 o<4.000mm3
o>10%decélulas
inmaduras
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15. Definición
Respuesta sistémica y perjudicial del
huésped a la infección que conduce
a (disfunción orgánica aguda
secundaria a una infección
sospechada o documentada).
Sepsis
Disfunción orgánica
potencialmente mortal causada
por una respuesta desregulada
del huésped a la infección
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16. Definición
La sepsis se conceptualiza como la
respuesta inflamatoria sistémica a la
infección donde, de acuerdo con los
polimorfismos genéticos y su impacto
en la inmunidad innata, se presentan
diferentes patrones de evolución
basados en la disfunciones endotelial,
de coagulación y microcirculatoria.
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17. La hipotensión inducida por sepsis
Se define como una presión arterial
sistólica (PAS) < 90 mm Hg o presión
arterial media (PAM) < 70 mm Hg o
una disminución de la PAS > 40 mm
Hg o menos de dos desviaciones
estándar por debajo de lo normal
para la edad en ausencia de otras
causas de hipotensión

18. Definición de sepsis grave
Hipoperfusión tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica
• Hipotensión inducida por sepsis
• Lactato por encima de los límites superiores normales de laboratorio
• Producción de orina < 0,5 ml/kg/h durante más de 2 h a pesar de la reposición adecuada de líquidos
• Lesión pulmonar aguda con PaO/FIO< 250 en ausencia de neumonía como fuente de infección
• Creatinina > 2,0 mg/dL
• Bilirrubina > 2mg/dl
• Recuento de plaquetas < 100.000μL
• Coagulopatía (índice internacional normalizado > 1,5)
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546–54.

19. Choque séptico:
Aquellos pacientes que a
pesar de la utilización
líquidos persisten con
hipotensión arterial y
requieren de vasopresores
para mantener una presión
arte- rial media (PAM) de
65mmHg y además tienen un
nivel de
lactatosérico>2mmol/L(18mg
/dl)
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20. Falla multiorgánica
Síndrome clínico
caracterizado por la
disfunción fisiológica
progresiva y potencialmente
reversible de 2 o más
órganos o sistema de
órganos que es inducida por
una variedad de lesiones
agudas, incluyendo sepsis
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21. SEPSIS - SÍNDROME SÉPTICO
Sepsis se origina del vocablo griego sepo
que significa putrefacción.
“Sepsis” Se refiere al fenómeno de putrefacción,
con descomposición y formación de pus.
El termino choque viene del francés, que significa
“colisionar con” y empezó a usarse en el año 1700, sin
distinguir una causa específica
Se define síndrome séptico al conjunto de signos y síntomas desencadenados por
un fenómeno infeccioso que se caracteriza por una respuesta deletérea y exagerada,
generalmente atribuida a una excesiva liberación de citocinas.
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23. Sepsis

24. SISTEMA PIRO
PREDISPOSICIÓN EDAD—SEXO—PATOLOGIA PREVIA—ESTADO
INMUNOLOGICO
INFECCIÓN VIRULENCIA Y SENSIBILIDAD AL MICROORGANISMO
RESPUESTA SIRS Y OTROS SIGNOS DE SEPSIS PCR VSG
DISFUNCÓN ORGANICA SOFA APACHE
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25. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

26. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

27. En sepsis, la
explicación
fisiopatológica sigue
siendo extrema-
damente compleja
• Proinflamatorios
• Antiinflamatorios,
• Celulares de la
• Coagulación
• Micro- circulación
• Si no recibe un soporte
y manejo adecuado,
puede llevar a DOM o a
la muerte
Ante una agresión infecciosa el huésped puede responder de tres ma-
neras diferentes

28. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

29. 1. El sistema inmunológico detecta y aísla un antí- geno potencialmente
infeccioso.
2. Desencadena un componente pro y antiinflamatorio generalizado de
tipo celular y humoral
3. las primeras células en activarse son los neutrófilos, los monocitos y los
macrófagos.
4. Un proceso inflamatorio secundario en donde las citocinas
(interleucinas) y los componentes de la cascada inflamatoria del ácido
araquidónico
5. Disfunción endotelial, estado proprotrombotico, daño a glucocalix
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30. Respuesta del Sistema Inmune
• (inflamatoria- antiinflamatoria-
inmunosupresión)
La sepsis es el resultado de un disbalance entre los
mecanismos, proinflamatorios que dan como resultado al
SIRS y antiinflamatorios que dan como resultado al
síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria
(CARS).
Aunque el SIRS empieza más
tempranamente que el CARS, en el
transcurso del tiempo estos 2
fenómenos tienden a desarrollarse
paralelamente
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31. SIRS
• Activación de receptores de reconocimiento de
patrones como son los receptores tipo Toll.
• Senalización intracelular tras unirse a los patrones
moleculares asociados a patógenos y/o patrones
moleculares asociados al dañ̃o generando una
«tormenta de citocinas-quimiocinas»
• Genera la transcripción de proteínas, enzimas,
citocinas, óxido nítrico sintetasa inducible.
• Se inicia la liberación de productos inflamatorios y la
expresión de moléculas coestimuladoras con el fin de
reclutar más células en el sitio de infección.
• Objetico de eliminar los patrones moleculares
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32. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

33. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

34. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

35. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The Epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2021. N Engl J Med..

36. Citocinas
• Primeras involucradas TNF e IL1 sinérgicas.
Estimulan la producción de:
• Citocinas inflamatorias  IL6, IL8 e interferón
• Citocinas antiinflamatorias  Receptor TNF,
antagonistas receptor IL-1, IL-4, e IL10
• Estimulan la producción de NO contribuyendo a
vasodilatación
• Aumentan expresión moléculas de adhesión
favorecen la diapédesis leucocitaria
• Inducen un estado protrombótico y
antifibrinolítico
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

37. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

38. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

39. Citocinas proinflamatorias
Factor
de
necros
is
tumor
al alfa
IL-6
• Reclutamiento y maduración de
neutrófilos
• Migración transendotelial de neutrófilos
• Expresión de moléculas de adhesión
• Inducción de síntesis de proteínas de fase
aguda
• Incremento de la permeabilidad vascular
• Activación de la coagulación
• Activación de células T y B
• Activación de macrófagos
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

40. CARS
Durante el estado proinflamatorio,
el sistema inmune adaptativo
modula el grado de inflamación
Se caracteriza por la
promoción de la supresión
del sistema inmune y la
regulación negativa a la
inflamación sistémica.
Se origina después de que
el linfocito T CD4 presenta
al fagocito el antígeno y
este desencadena la
diferenciación de 4
subtipos de linfocitos
• T helper 1
• T helper 2
• T
reguladores
• T17)
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

41. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

42. Linfocito Th Regulador
1. Lleva función es la liberación de
interleucina 10
2. Múltiples funciones inmunosupresoras
como la regulación negativa del
factor de necrosis tumoral
3. Liberación de TGF-B y la inhibición
de las células proinflamatorias.
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

43. Linfocito Th 17
1. Regulación de la quimiota- xis y
múltiples procesos de
inmunosupresión
2. Apoptosis y depleción de linfocitos y
células dendríticas.
3. Aumento de la expresión de
moléculas coestimuladoras pro-
gramadas de muerte Il-17
4. Activación de las caspasas.
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

44. Citocinas Antinflamatorias
IL-4 IL-10
IL-13
Proteína
C
activada
• Supresión de la respuesta
inflamatoria
• Inhibición de la activación y
liberación de citoquinas de los
macrófagos
• Inhibición de la presentación de
antígenos de los macrófagos
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45. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

46. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

47. Desequilibrio entre antioxidantes y oxidantes
• Los neutrófilos y macrófagos activados durante la
respuesta inflamatoria generan una gran cantidad
de especies reac- tivas de oxígeno.
• Producen cambios en las membranas, proteínas y
ADN a través de la oxidación, nitrosilación y
nitrificación.
• Estas especies reactivas normalmente son con-
troladas y reguladas por los antioxidantes
• Hemoxigenasas, Glutamato-cisteína ligasa,
glutatión-S transferasa, superóxido dismutasa
• En la sepsis, el aumento excesivo de ERO y ERN
impiden, la formación de estas moleculas anti
oxidantes
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

48. Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

49. Los receptores activados por
proliferadores de peroxisomas (PPAR)
• Regulan negativamente la expresión
de mediadores proinflamatorios.
• En la sepsis, las ERO y ERN ocasionan
un daño en la señalización de los
PPAR, que condiciona un control
inadecuado en la intensidad de la
respuesta inflamatoria sistémica
• Inhabilidad por parte de este
organelo para mantener la
producción adecuada de ATP.
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022

50. Sistema Nervioso Autonomo
• El proceso inflamatorio,
promueve la activacíon
de neuronas pre y post
ganglionares.
• Liberación de acetilcolina y
a su vez promueve la
liberación de adrenalina y
noradrenalina
Activan la respuesta
antiinflamatoria o infla- matoria
tras unirse a receptores
• Beta-adrenérgicos (respuesta
antiinflamatoria)
• Alfa-adrenérgicos (respuesta
inflamatoria).
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51. Sistema Nervioso Autonomo
Tom van der Poll y Willem Joost Wiersinga. Sepsis y shock séptico. National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 24, 2022