Este documento discute el concepto de "no hacer" en medicina. En particular, destaca la importancia de evitar intervenciones médicas innecesarias que pueden causar daños a los pacientes. Explica que exámenes, pruebas y tratamientos no siempre son beneficiosos y a veces es mejor abstenerse de actuar. El objetivo principal de la medicina debe ser "primum non nocere", lo que significa ante todo no causar daño.

1. Aunque parezca raro
En ocasiones es mejor NO HACER
Francisco José Guerrero García
Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

2. Riesgos del uso de los servicios sanitarios. !
Intervenciones innecesarias en Medicina!
❖ Prevención cuaternaria: conjunto de actividades que
pretenden evitar, reducir o paliar los daños que pueden
provocar las intervenciones clínicas y sanitarias.
❖ Toda intervención sanitaria, aunque esté indicada puede
causar un efecto indeseable en el paciente.
❖ Debemos, pues, desplazar de forma sensata el balance
entre beneficios y perjuicios que siempre pueden
generar las intervenciones médicas y sanitarias,
respetando el mandato principal en medicina: “primum
non nocere” (primero no dañar)

3. Acto Médico
Acción o disposición que el médico realiza en el ejercicio
de su profesión en el proceso de diagnóstico, tratamiento y
pronóstico así como los que se deriven directamente de
éstos.

5. Características del Buen Médico
El médico debe ser estudioso, para saber.
Debe ser cauto y ordenado en el prescribir
Prudente en sus respuestas y pronósticos
Fiel en sus promesas, pero no asegure la salud porque ello
Sería usurpar el poder de Dios y ofenderlo
Constante y diligente
Discreto en las visitas
Parco en el hablar
Moderado en sus afectos y benévolo con los pacientes
Arnau de Vilanova, médico español del siglo XIII

6. Principios Éticos de la Medicina
Autonomía
No
Maleficencia
Beneficiencia
Justicia
MEDICINA

7. Primun Non Nocere
Aplicaré mis tratamientos
para beneficio de los
enfermos, según mi capacidad
y buen juicio, y me abstendré
de hacerles daño o injusticia.

8. Tenemos un problema
Encuesta a 600 médicos para conocer la
opinión de los médicos americanos sobre
las pruebas innecesarios en el sistema.
Tres de cada 4 médicos afirmaron que se
trata de un problema serio o muy serio.
El 72% de los médicos reconocían haber
indicado un test o un prueba innecesaria
la última semana y que casi la mitad de
los pacientes (47%) les solicitan pruebas
innecesarias.
Entre las causas se incluían el miedo a las
demandas (52%), la inseguridad (36%), la
insistencia del paciente (28%), la falta de
tiempo (13%) o el sistema de pago (5%)
Unnecessary test and procedures in the Health care System
Disponible en: http://www.choosingwisely.org/wp-content/uploads/
2014/04/042814 Final-Choosing-Wisely-Survey-Report.pdf

9. Movimientos de “No Hacer”

10. Caso Clínico 1

11. Caso Clínico 1
❖ Mujer 21 años de edad. Estudiante de Medicina.
❖ Acude al centro de salud para solicitar analítica
completa porque “nunca se ha hecho una analítica”.
❖ Asintomática en anamnesis por organos y aparatos.
❖ Exploración sin hallazgos.

12. ¿Qué debe hacer su Médico de Familia?
A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1
minuto.
B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y
después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta
se la pide.
C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

13. ¿Qué hizo su Médico de Familia?
A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1
minuto.
B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y
después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta
se la pide.
C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

14. ¿Qué hizo su Médico de Familia?
A. No se complica. Le pide analítica y termina en 1
minuto.
B. Intenta explicarle que no es necesario la analítica y
después de 10 minutos, debido a la insistencia de esta
se la pide.
C. Le dice que no es necesaria y se niega a pedírsela.

15. Resultado de analítica
❖ Hemograma: Normal
❖ Bioquímica: Normal
❖ Serología de ITS: VIH (-); antiVHC (+); VHB (-); Lues (-)
❖ Sedimento de orina: Presencia de Bacterias

16. Diagnóstico 1
Infección por Virus de la Hepatitis C

18. Confirmación Diagnóstica
❖ Se solicita confirmación de la Infección por virus de la
Hepatitis C siendo RNA-VHC: NEGATIVO
❖ Se repite a los 6 meses: RNA-VHC: NEGATIVO

19. Resultado Final
❖ Falso positivo VHC
❖ 6 Meses de incertidumbre ante la sospecha de VHC.
❖ Ruptura con pareja por sospecha de infidelidad.
❖ Incremento del gasto sanitario

20. 12. No realizar chequeos (revisiones en
salud) sistemáticos a personas asintomáticas.

21. No hacer chequeos
❖ Principios siglo XX: examen físico anual a todas las personas
mayores de 35 años.
❖ Década 70: Empiezan a surgir dudas (Journal Family Practice. 1975)
❖ 2012: Revisión Cochrane. “Los chequeos generales de salud no
reducen la morbimortalidad global, ni por causas cardiovasculares
ni cáncer, aunque se incrementa el número de nuevos
diagnósticos”. “Los beneficios de un chequeo de salud anual son
cuestionables y someten a los pacientes a exploraciones
innecesarias, algunas con posibles complicaciones o efectos
secundarios”.

22. Diagnóstico 2
Infección del Tracto Urinario:
Bacteriuria Asintomática

23. ITU
❖ La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas más
frecuentes de consulta en atención primaria. Afecta al 50% de las
mujeres al menos una vez en su vida.
❖ Más del 95% son monomicrobianas, siendo Escherichia coli el
microorganismo implicado con mayor frecuencia (70-80% de los
casos). Menos frecuentemente pueden aparecer Enterococcus faecalis,
Proteus mirabilis, Sta- phylococcus saprophyticus, Streptococcus
agalactiae, Klebsiella pneumoniae y otros bacilos Gram negativos.
❖ Hay coincidencia entre los autores y guías en recomendar
fosfomicina-trometamol como antibiótico de primera elección en ITU
no complicada

25. Tratamiento y Evolución
❖ Se pone tratamiento con fosfomicina trometanol 3 g DU
❖ La paciente acude a los 5 días refiriendo molestias
vaginales con aumento del flujo vaginal presentando
aspecto grumoso: Vaginitis Micótica.
❖ Se pauta tratamiento con Clotrimazol vaginal DU y la
paciente mejora de la clínica.

26. 4. No prescribir antibióticos en las bacteriurias
asintomáticas de los siguientes grupos de población:
mujeres premenopáusicas no embarazadas, pacientes
diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados,
pacientes con lesión medular espinal y pacientes con
catéteres urinarios.

27. No antibióticos en Bacteriuria Asintomática
❖ La bacteriuria asintomática se define como el aislamiento de bacterias en orina
de una persona sin signos ni síntomas de infección de las vías urinarias.
❖ La bacteriuria asintomática es muy común en la práctica clínica. Afecta sobre
todo a mujeres y es frecuente en el anciano y en el paciente portador de una
sonda vesical. En las mujeres diabéticas, es de tres a cuatro veces mayor.
❖ El cribado y el tratamiento de la bacteriuria asintomática es un estándar bien
establecido en las mujeres embarazadas y en pacientes sometidos a
procedimientos urológicos en los que se prevé un sangrado de la mucosa.
❖ En otros grupos de pacientes (mujeres premenopáusicas no embarazadas,
pacientes diabéticos, ancianos, ancianos institucionalizados, pacientes con
lesión medular espinal y pacientes con catéteres urinarios) no están
justificados. Evitar el tratamiento de la bacteriuria asintomática es importante
para reducir el desarrollo de resistencia a los antibióticos y efectos
secundarios de los mismos.

28. Caso Clínico 2

29. Caso Clínico 2
❖ Paciente mujer de 35 años de edad que acude a consulta
por cuadro de lumbalgia de aparición repentina desde
hace 3 días.
❖ A la exploración dolor a la palpación a nivel región
paravertebral lumbar izquierda.
❖ Lassegue y Bragard negativos.
❖ No perdida de sensibilidad ni de fuerza motora en
MMII.

30. ¿Cuál sería la actitud correcta?
❖ Solicitar RNM de Columna Lumbar para descartar
lesiones óseas.
❖ Pautar Analgésicos y/o AINEs y Miorelajantes y dar
recomendaciones de higiene posturales.
❖ Solicitar Rx de Columna Lumbar para descartar lesiones
óseas, por la insistencia de la paciente.

31. ¿Cuál sería la actitud correcta?
❖ Solicitar RNM de Columna Lumbar para descartar
lesiones óseas.
❖ Pautar Analgésicos y/o AINEs y Miorelajantes y dar
recomendaciones de higiene posturales.
❖ Solicitar Rx de Columna Lumbar para descartar lesiones
óseas, por la insistencia de la paciente.

32. Acude a que veamos la Rx

33. Consulta de reevaluación
❖ No se aprecia patología ósea aguda.
❖ Nos cuenta que ha mejorado de la lumbalgia
❖ Aprovecha para comentar de pasada retraso menstrual
de un mes.
❖ Se solicita test de Gestación: POSITIVO

34. Resultado
❖ La lumbalgia se ha curado antes de ver la Rx.
❖ Hemos radiado a una mujer en el primer mes de
gestación.
❖ Hemos incrementado el gasto sanitario al hacer la Rx

35. No solicitar estudios radiológicos en
lumbalgia inespecífica sin signos de
alarma antes de 6 semanas.

36. La lumbalgia inespecífica se define como el dolor lumbar no atribuible
a patología específica. Es muy prevalente y genera un gran consumo
de recursos. En un elevado porcentaje no se identifica la causa y los
pacientes se recuperan en un período corto. Su buen pronóstico,
justifica no realizar estudios radiológicos durante las primeras 6
semanas, para evitar exponer a las personas a radiación innecesaria.
El reto es identificar a aquellos pacientes que presentan un problema
importante: infección, cáncer, osteoporosis, fractura, deformidad
estructural, afectación neurológica progresiva, etc., y requieren ser
evaluados. Para ello es imprescindible realizar una adecuada historia
y exploración física, recogiendo información sobre los signos y
síntomas de alarma.
El diagnóstico por imagen se recomienda solo en pacientes con dolor
lumbar con déficit grave progresivo o signos o síntomas que sugieran
una enfermedad subyacente grave o específica.

37. Caso Clínico 3

38. ❖ Varón, 45 años.
❖ Acude a la consulta porque le han realizado en el trabajo una
analítica y tiene el Colesterol Total a 250, LDL-c: 175, HDL-c: 55.
❖ Viene asustado ya que ha visto en la tele que es muy grave.

39. ¿Qué hacemos?
❖ Le decimos que se tome 3 o 4 “Danacoles”
❖ Le aconsejamos cambios en el estilo de vida.
❖ Le ponemos tratamiento con estatinas.

40. Cálculo del Riesgo Cardiovascular

43. Actuación
❖ Recomendaciones higiénico dietéticas

44. 15. En prevención primaria cardiovascular no tratar
con fármacos hipolipemiantes sin calcular el riesgo
cardiovascular global, excepto en pacientes con
hiperlipemias familiares o hereditarias.

45. Recomendaciones
No Hacer
2014

46. 1. No prescribir antibióticos en la sinusitis no grave, salvo que exista
rinorrea purulenta y dolor maxilar, facial o dental durante más de 7 días, o
cuando los síntomas hayan empeorado después de una mejoría clínica
inicial.
2. No realizar de forma sistemática la determinación de antígeno prostático
específico en individuos asintomáticos sin antecedentes familiares de
primer grado de cáncer de próstata.
3. No solicitar densitometría (densidad mineral ósea) de forma sistemática
en mujeres posmenopáusicas para valorar el riesgo de fractura
osteoporótica sin realizar antes una valoración de factores de riesgo que lo
justifique (con el FRAX o QFracture, por ejemplo).
4. No prescribir benzodiacepinas a largo plazo en el paciente que consulta
por insomnio.
5. No realizar pruebas de imagen como prueba diagnóstica en los
pacientes con baja probabilidad pretest de tromboembolismo venoso o
embolismo pulmonar.
6. No recomendar de forma rutinaria tratamiento farmacológico de la
hipercolesterolemia para prevención primaria de eventos cardiovasculares
en personas mayores de 75 años.
7. No prescribir antibióticos en la faringitis, salvo que el resultado del Strep
A sea positivo.

47. 8. No prescribir antinflamatorios no esteroideos a pacientes con
enfermedad cardiovascular, enfermedad renal crónica, insuficiencia
cardíaca o cirrosis.
9. No prescribir omeprazol como protector gástrico al indicar tratamiento
con antinflamatorios no esteroideos, en pacientes sin riesgo incrementado
de sangrado.
10. No prescribir antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio
inferior en pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en los
que se descarta clínicamente que tengan neumonía.
11. No prescribir antibióticos en las bacteriurias asintomáticas en mujeres
premenopáusicas no embarazadas, diabéticos y ancianos.
12. No solicitar estudios radiológicos en lumbalgia inespecífica sin signos
de alarma*antes de 6 semanas.
13. No mantener la doble antiagregación plaquetaria (aspirina + clopidogrel
u otro inhibidor del receptor P2Y12) más allá de 12 meses tras el síndrome
coronario agudo y/o angioplastia con implantación de stent.
14. No usar tiras reactivas y glucómetros en pacientes diabéticos tipo 2 en
tratamiento con fármacos orales no hipoglucemiantes, salvo en situaciones
de control glucémico inestable.
15. No utilizar la terapia hormonal (estrógenos o estrógenos con
progestágenos) con el objetivo de prevenir la enfermedad vascular en
mujeres posmenopáusicas.

48. Recomendaciones
No Hacer (2)
2015

49. 1. No realizar tratamiento intensivo de la glucemia en ancianos
diabéticos, los objetivos de control deben ser más moderados en
esta población.
2. No pautar corticoides orales más de 7-10 días en pacientes con
exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en
este caso no es necesaria la pauta descendente.
3. No prescribir de manera sistemática heparinas de bajo peso
molecular para la prevención de la trombosis venosa profunda
en pacientes con traumatismo de extremidades inferiores que no
precisen intervención quirúrgica y no requieran inmovilización.
4. No realizar citologías de cribado anualmente.
5. No solicitar pruebas de imagen para la cefalea sin
complicaciones.
6. No realizar radiografías de senos para el diagnóstico de una
probable rinosinusitis bacteriana aguda.
7. No prescribir bifosfonatos en pacientes con bajo riesgo de
fractura.

50. 8. No interrumpir los dicumarínicos de forma sistemática en
pacientes que vayan a ser sometidos a procedimientos
diagnósticos o terapéuticos poco invasivos.
9. No pautar paracetamol en dosis de 1 g de forma sistemática. La
dosis de 650 mg es más segura e igual de eficaz.
10. No tratar con fármacos la hiperuricemia asintomática (sin gota)
salvo que las cifras sean muy elevadas (a partir de 13 mg/dl en
varones, y 10 mg/dl en mujeres) o en tratamientos oncológicos.
11. No prescribir un nuevo medicamento en el paciente anciano sin
haber revisado los tratamientos que ya tiene pautados.
12. No realizar chequeos (revisiones en salud) sistemáticos a
personas asintomáticas.
13. No realizar de forma sistemática radiografías de pie y tobillo
ante esguinces.
14. No descartar un síndrome coronario agudo por el hecho de
presentar un electrocardiograma normal o anodino realizado fuera
del episodio de dolor torácico.
15. En prevención primaria cardiovascular no tratar con fármacos
hipolipemiantes sin calcular el riesgo cardiovascular global,
excepto en pacientes con hiperlipemias familiares o hereditarias.

52. Y, ¿Aún preguntas porqué soy Médico de Familia?
Viernes.
8:20 de la mañana.
Llego a la consulta y en la sala de espera hay una paciente joven, que está viviendo un año
complicado tras el diagnóstico de una enfermedad importante. Le hago una pequeña
broma mientras entro en la consulta ya que la expresión de su cara manifestaba miedo,
dolor, angustia...
Enciendo el ordenador y veo que viene sin cita, pero como la he visto asustada abro y la
puerta y digo su nombre (en ese momento había otros pacientes en la sala de espera y ella
se había alejado de la puerta de mi consulta, como para no molestar).
Pasa, se sienta y me cuenta lo que le pasa, lo que le preocupa, que tiene mas que ver con
sus emociones que con su condición física, pero que la hacen sentirse mal fisicamente.
Terminamos la consulta y cuando se va se despide con un beso y un abrazo.
Y aún me preguntas ¿Por qué soy Medico de Familia?

53. “…nunca podré agradecer lo suficiente el trato recibido…; la
persona que entró en la consulta era una persona totalmente
destruida, sin autoestima, sin ilusión por nada…, poco a poco
la persona que había desaparecido fue apareciendo y hoy día
afronto mi alta con ilusión y optimismo perdido. No tengo
palabras para agradecer lo que se ha hecho por mi, por la
paciencia y dedicación (ningún día le he visto mirar el reloj
mientras estaba pasando consulta conmigo) dedicando el
tiempo necesario en cada visita…; …siempre estaré agradecida
al trato recibido…”