Mortalidad neonatal nueva evidencia, nuevas estrategias

Dr. Frank Cajina Gómez ERC MEMBER  SONIPED  ALAPE  SONIMEP  SIBEN  GRUNAMEB

OBJETIVO 4:
Reducir la Mortalidad de la niñez menores de 5 años
Línea de
METAS Base
ENDESA ENDESA ENDESA Meta
1990 1998 2001 2006/07 2015
Reducir en 2/3 la
mortalidad en la
niñez <5 años
(1990-2015)
72 50 38 35 24
Mortalidad
Infantil 58 39 31 29 19
MORTALIDAD
NEONATAL
- 20 17 16 7
-
Mortalidad
Perinatal - - 21 20
% de < 1 año
vacunados para
el sarampión
83 92.1 86.4 87.6 100%

100%
Coberturas de
Vacunación 77 79.7 71.6 85

Distribución de la MORTALIDAD NEONATAL por SILAIS
Nicaragua 2008

22.3%

300

250

200 12%
73%
8%
150 7.5% Mortalidad
100
7% 6.2% 6% Infantil
50

0
Managua Matagalpa Chinandega León Jinotega RAAN Chontales

Fuente: Estadísticas MINSA

83%
Mortalidad
Neonatal
Blencowe H, et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends
since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet ©2012 Jun 9;379(9832):2162-72.

—Cambios de paradigmas—

PREVENCIÓN

—Intervenciones preconcepcionales
Suplementación periconcepcional con ácido fólico  vitaminas
y minerales.

AF periconcepcional.
DES RR (95% IC) RRR

Ocurrencia de DTN 0.28 (0.15 – 0.52) 72
Recurrencia de DTN 0.32 (0.17 – 0.60) 68

De-Regil LM, et al. Effects and safety of periconceptional folate supplementation for preventing birth defects (Review).
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Review content assessed as up-to-date: 10 August 2010. Copyright
©2012 The Cochrane Collaboration.
Taruscio D, et al. Folic acid and primary prevention of birth defects. Biofactor, ©2011 Jul;37(4):280-4.

—Intervenciones preconcepcionales
Suplementación de zinc desde antes y durante el embarazo

Suplementación de zinc para mejorar los resultados del embarazo y el neonato.

Mori R, et al. Zinc supplementation for improving pregnancy and infant outcome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7.
Review content assessed as up-to-date: 1 March 2012. Copyright © 2012 - The Cochrane Collaboration.

—Intervenciones prenatales
Mejorar la nutrición desde antes y durante el embarazo.

Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines (2009)
Kathleen M. Rasmussen and Ann L. Yaktine, Editors;
Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines;
Institute of Medicine;
National Research Council


Nacimiento pretérmino moderado (32-36 s) según el IMC
pregestacional y ganancia de peso durante el embarazo.
Ganancia peso
Bajo Normal Sobrepeso Obesa Muy obesa
2º - 3er trimestre
OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC)
embarazo kg/sem.

< 0.12 3 (2.1- 4) 1.7 (1.3-2) 1.8 (1.2- 3) 1.2 (0.9-1.6) 0.8 (0.6-1.1)

0.12- 0.22 2 (1.6-3) 1.5 (1.2-2) 1.0 (0.7-1.5) 1.0 (0.7-1.3) 1.2 (0.9-1.7)

0.23- 0.68 1.3 (1.2-1.5) 1.0‡ 1.1 (1.0-1.3) 1.1 (1.0-1.3) 1.3 (1.1-1.5)

0.69- 0.79 1.2 (1.0-1.6) 1.3 (1.2-1.6) 1.2 (0.9-1.6) 1.6 (1.1-2.3) 2 (1.3-3)

> 0.79 2.2 (1.8-3) 1.5 (1.3-1.7) 1.8 (1.4-2.5) 2.2 (1.8-3) 2 (1.3-3)
<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of
Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.


Nacimiento muy pretérmino (20-31 s) según el IMC preges-
tacional y ganancia de peso durante el embarazo.
Ganancia peso
Bajo Normal Sobrepeso Obesa Muy obesa
2º - 3er trimestre
OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC) OR (95% IC)
embarazo kg/sem.

< 0.12 10 (8-14) 6 (5 -7) 4 (3-6) 4 (3-5) 2.6 (2-3)

0.12- 0.22 4 (3-6) 2.6 (2- 3) 1.5 (1.1-2) 1.5 (0.9-2.5) 1.5 (1-2)

0.23- 0.68 1.4 (1.1-1.6) 1.0‡ 1.3(1.1-1.5) 1.5 (1.3-1.7) 1.7 (1.4-2.0)

0.69- 0.79 2 (1.2- 2 ) 1.1 (0.9-1.2) 1.2 (0.8-1.7) 2.3 (1.5-4) 4 (2.5-6)

> 0.79 3 (3-4) 2.5 (2-3) 3 (2.7-4) 4 (3-5) 6 (5-8)
<0.12 muy bajo; 0.12-0.22 bajo: 0.23-0.68 moderado; 0.69-0.79 alto; >0.79 muy alto. ‡ referencia.

Dietz PM, Callaghan WM, et al. Combined Effects of Prepregnancy Body Mass Index and Weight Gain During Pregnancy on the Risk of
Preterm Delivery. Epidemiology: March 2006 - Volume 17 - Issue 2 - pp 170-177.


S Thangaratinam, E Rogozińska, K Jolly, S Glinkowski, T Roseboom , J W Tomlinson, R Kunz, BW Mol, A Coomarasamy, K S Khan

Prevención de la pre-eclampsia e hipertensión gestacional.

Calcio.
Reduce RR (95% IC) RRR

Riesgo de hipertensión  proteinuria 0.65 0.53 - 0.81 35
Riesgo de pre-eclampsia 0.45 0.31 - 0.65 55
Alto riesgo de pre-eclampsia 0.22 0.12 - 0.42 78
Embarazadas con baja ingesta de calcio 0.36 0.20 - 0.65 64
 Embarazada bajo riesgo para preeclampsia: 1 g/día VO; si tiene baja ingesta de calcio 1.5-2
g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.
 Embarazada moderado-alto riesgo para preeclampsia: 1.5 g/día VO; si tiene baja ingesta
de calcio 2 g/día VO antes de las 24 sem (20 sem) hasta el nacimiento.

Hofmeyr GJ, et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochra-
ne Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Copyright ©2012 - The Cochrane Collaboration.
Buppasiri P, et al. Calcium supplementation (other than for preventing or treating hypertension) for improving pregnancy and infant
outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Copyright ©2012 - The Cochrane Collaboration.
WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

Prevención de la pre-eclampsia .

Aspirina.
Reduce RR (95% IC) RRR

Riesgo de preeclampsia 0.83 (0.77 - 0.89) 17
Nacimientos pretérmino 0.92 (0.88 - 0.97) 8
Mortalidad perinatal 0.86 (0.76 – 0.98) 14
RN PEG 0.90 (0.83 – 0.98) 10
Dosis ≤75 mg/día 0.88 (0.81 – 0.95) 12
Dosis 75 mg/día 0.64 (0.51 – 0.80) 36
 Embarazada riesgo moderado para preeclampsia: 75-100 mg/día; y con riesgo alto: 100-
150 mg/día VO antes de acostarse, desde las 12-13 sem (13-32 sem) hasta el nacimiento.

Duley L, et al. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Re-
views 2007, Issue 2. Review content assessed as up-to-date: 6 February 2007. Edited (no change to conclusions), published in
Issue 10, 2010. Copyright ©2010 The Cochrane Collaboration.
WHO recommendations for prevention and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. WHO Guidelines Review Committee ©2011.

Eliminación de la sífilis congénita.
Prevención de la transmisión materno-fetal.

A TODA EMBARAZADA

RPR  1ª atención antenatal (<16 sem de gestación) y en el tercer
trimestre (28-32 sem EG).

X
RPR tercer trimestre  RPR antes del parto o antes del alta,
en el pos parto.

RPR antes del alta hospitalaria  aborto, muerte fetal, lactante infectado
por sífilis.

Ningún neonato y ninguna madre debe ser dado de alta del hospital,
sin tener el resultado de RPR del último trimestre del embarazo o antes del
parto o del pos parto.

Eliminación de la sífilis congénita.
Prevención de la transmisión materno-fetal.

Tratamiento de sífilis materna y congénita:

Mujeres RPR positiva  1 dosis de 2.4 M UI penicilina
de

benzatínina IM.
A la pareja y al neonato lo antes posible en el pos natal.

Neonato asintomático nacido de mujeres con RPR positivo  penicilina
benzatínina 50,000 UI/kg, DU.
Neonatos sintomáticos:
Por 10 días: Penicilina G cristalina o Penicilina procaínica.

Abordaje del Parto
Pretérmino:

PREVENCIÓN

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec; 20:590-596.
Flood K, Malone FD. Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med ©2012 Feb;17(1):58-63.

PREVENCIÓN
1) Parto pretérmino espontáne o Cambios
trastorno complejo común: claves de
interacciones de las predisposiciones Paradigmas
biológicas y ambientales.

2) Sustento de la hipótesis de los Factores
orígenes fetales que requieren de
una perspectiva del ciclo vital. riesgo

3) Promoción de la salud preconcepcional.
Esperar hasta el embarazo Actuar
para prevenir nacimiento pretérmino
es muy tarde. antes

4) Un renovado enfoque en la prevención de la recurrencia.

Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec; 20:590-596.
Flood K, Malone FD. Prevention of preterm birth. Semin Fetal Neonatal Med ©2012 Feb;17(1):58-63.

Riesgo
de
morir
>6 <28d

>3 <1a

McIntire DD, et al. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared with births at term. Obstet Gynecol ©2008 Jan;111(1):35-41.
Engle WA, Kominiarek MA. Late Preterm Infants, Early Term Infants, and Timing of Elective Deliveries. Clin Perinatol ©2008 Jun;35:325–341.
Damus K. Prevention of preterm birth: a renewed national priority. Curr Opin Obstet Gynecol ©2008 Dec;20:590-596.

Tres grupos de mujeres están en mayor

Factores de Riesgo
riesgo de parto prematuro:
• Mujeres que han tenido un parto prematuro previo
• Mujeres que están embarazadas con gemelos,
trillizos o más Incluso si una
mujer tiene uno o
• Mujeres con ciertas anormalidades cervicales y
uterinas
Ciertos factores de estilo de vida pueden
poner a una mujer en mayor riesgo de parto más de estos
prematuro. Estos incluyen:
• Falta de CPN o CPN tardío
factores de riesgo,
•
•
•
Fumar
Consumo de alcohol
Uso de drogas ilegales
no significa que
•
•
Exposición a medicamentos DES
Violencia doméstica (incluyendo abuso físico, sexual ella tendrá un
o emocional,)
•
•
Falta de apoyo social
Niveles extremadamente altos de estrés
parto prematuro.
• Largas horas de trabajo, con largos períodos de pie
Algunas condiciones médicas durante el
embarazo también puede aumentar la
probabilidad de que una mujer tendrá un

Sin embargo,
parto prematuro. Estos incluyen:
• Infecciones (incluyendo vías urinarias, vaginal,
•
•
transmisión sexual y otras infecciones)
Hipertensión arterial
Diabetes
todas las mujeres
•
•
Trastornos de la coagulación (trombofilia)
Peso bajo antes del embarazo deben aprender
los signos de parto
• Obesidad
• Período intergenésico corto
• Estar embarazada con un feto único después de la
•
fertilización in vitro
Defectos congénitos del bebé prematuro y qué
• Sangrado vaginal
Ciertos factores demográficos también hacer si tienen
alguno de ellos.
aumentan el riesgo:
• Raza negra no-hispana
• 17 años o 35 años de edad
• Baja condición socioeconómica

Preterm birth: causes, consequences, and prevention. Institute of Medicine. ©2007, National Academy of Sciences.

Intervenciones preventivas en mujeres con alto riesgo de parto
pretérmino.

Progesterona.
DES RR (95% IC) RRR
Nacimiento pretérmino 37 sem. 0.80 (0.70 - 0.92) 20
Nacimiento pretérmino 34 sem. 0.15 (0.04 - 0.64) 85
Peso al nacer 2,500 g. 0.64 (0.49 - 0.83) 38
Hemorragia intraventricular 0.25 (0.08 - 0.82) 75
17-OHP-C 250 mg intramuscular semanalmente.
Gel vaginal 100-200 mg, cada noche desde las 24 a las 36 semanas.

Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventing preterm birth in women
considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Last assessed as up-to-date:
December 31. 2008. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.
Ransom CE and Murtha AP. Progesterone for Preterm Birth Prevention. Obstet Gynecol Clin North Am. ©2012 Mar;39:1-16.

Antibióticos para la bacteriuria asintomática durante el embarazo.

Bacteriuria asintomática como factor de riesgo de parto
pretérmino y peso bajo al nacer (199,093 partos, 2.5% [n=4890]).
Bacteriuria vs no
OR (95% CI) P
bacteriuria

Riesgo de parto PR 13.3% vs. 7.6% 1.9 (1.7 - 2.0) 0.001
Riesgo de PBN 13.3% vs. 7.9% 1.8 (1.2 - 2.0) 0.001
Tasa de mortalidad perinatal 1.5% vs. 1.4% - 0.707

BA asoció a parto pretérmino - 2.39 (1.10 - 5.28)
Tto antibiótico DES  PBN RR 0.23, (95% CI 0.13 to 0.41) 77%
NITROFURANTOÍNA  100 mg VO bid de 7-10 días. CEFALEXINA / CEFADROXILO

Sheiner E, et al. Asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Matern Fetal Neonat Med ©2009 May;22(5):423-27.
Molina JP, et al. Preterm delivery and asymptomatic bacteriuria. Ginecol Obstet Mex 2008 Aug;76(8):454-60.
Smaill FM, et al. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007,
Issue 2. Published Online: 21 JAN 2009. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.
Widmer M, et al. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev.
2011 Dec 7. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Eritromicina.
DES RR (95% IC) RRR
Los nacimientos dentro de:
 48 horas 0.71 (0.58 - 0.87) 29
 7 días 0.79 (0.71 - 0.89) 21
Corioamnionitis 0.66 (0.46 - 0.96) 34
Infección neonatal 0.67 (0.52 – 0.85) 33
Uso de surfactante 0.83 (0.72 – 0.96) 17
OxIgenoterapia 0.88 (0.91 – 0.96) 12
Sin trabajo de parto pretérmino.
Sin: corioamnionitis, preeclampsia, RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo.

Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.
Review content assessed as up-to-date: 6 July 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.

Antibióticos para rotura prematura de membranas en pretérmino.

Sin trabajo de parto pretérmino; sin: corioamnionitis, preeclampsia,
RPBF o cualquier otra contraindicación para continuar el embarazo:

Dar Eritromicina 250 mg VO/6 h por 7 días o hasta
el nacimiento.
Referir a un hospital donde se maneje adecuadamente el RNPR.
26 - 34 sem  corticoide prenatal.

Con trabajo de parto pretérmino y la gestación es 37 sem:

Penicilina G; o Ampicilina; o Clindamicina.

Kenyon S, et al. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8.
Review content assessed as up-to-date: 6 July 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.

Uteroinhibición en el trabajo de parto pretérmino.

Nifedipina vs otro tocolítico (-mimético)
Reduce RR (95% IC) RRR NNT

 No de nacimientos dentro de

 7 días 0.76 0.60 - 0.97 24 11

 34 sem. 0.83 0.69 - 0.99 17
 Reacciones adversas 0.14 0.05 – 0.36 86

King JF, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue
1. Last assessed as up-to-date: September 20. 2002. Published Online: 17 mar 2010. Copyright ©2012 The Cochrane Colla-
boration.


Reduce RR (95% IC) RRR NNT

 SDR 0.63 (0.46- 0.88) 37 14

 ECN 0.21 (0.05- 0.96) 71
 HIV 0.59 (0.36- 0.98 ) 41 13

 Ictericia 0.73 (0.57- 0.93 ) 27

boration.


En el TPP <37 semanas EG:
Dosis inicial: 10 mg VO.
Si la actividad uterina continúa: 10 mg
c/20 min, VO x 2 veces más, total
de 3 dosis.

Mantenimiento: 10-20 mg VO, c/4-8 h,
según respuesta de la embarazada, por 2-3 días.

boration.

Intervenciones para mejorar los resultados neonatales.

Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en
riesgo de parto pretérmino.
Reduce: RR (95% IC) RRR
 Muerte neonatal 0.69 (0.58 - 0.81) 31
 SDR total 0.66 (0.59 - 0.73) 34
 SDR moderado a severo 0.55 (0.43 - 0.71) 45
 Hemorragia cerebroventricular 0.54 (0.43 - 0.69) 46
 Hemorragia CV severa 0.28 (0.16 - 0.50) 72

Roberts D, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of pre-
term birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Last assessed as up-to-date: May 15. 2006.
Copyright ©2012 The Cochrane Collaboration.
Miracle X. Guideline for the use of antenatal corticosteroids for fetal maturation. J. Perinat. Med. ©2008;36(3):
191–196.


Corticoides prenatales para maduración pulmonar/fetal en
riesgo de parto pretérmino.
Reduce: RR (95% IC) RRR
 Sepsis dentro 48h de vida 0.56 (0.38 - 0.85) 44
 ECN 0.46 (0.29 - 0.74) 54
 Necesidad de VM 0.69 (0.53 - 0.90) 31
 Admisión a la UCIN 0.80 (0.65 - 0.99) 20

191–196.


INDICACIONES
A toda embarazada con:

Amenaza de parto pretérmino
y trabajo de parto pretérmino.
RPM en pretérmino.
Hemorragia anteparto.
Cualquier causa que justifique
un nacimiento pretérmino
electivo.

191–196.

Pediatr Neonatol. ©2012 Jun;53(3):178-83.

Wang YC, Tseng HI, Yang SN, Lu CC, Wu JR, Dai ZK, Hsu JH, Chen HL.

Los corticoides antenatales reducen la necesidad
de surfactante exógeno y la necesidad de intuba-
ción endotraqueal al nacer en los recién nacidos
pretérmino.

Programa de Reanimación Neonatal 2011:
Nuevas Recomendaciones
- 6th Edition 2011
ERC MEMBER – SONIPED – ALAPE – SONIMEP – SIBEN – GRUNAMBEB

Evaluación de la necesidad de
reanimación

- 6th Edition 2011

- 6th Edition 2011

Evaluación de la necesidad de
oxígeno y su administración

- 6th Edition 2011

Acceso intraóseo

- 6th Edition 2011

Bicarbonato

Aschner JL, and Poland RL.
Sodium Bicarbonate: Basically Useless Therapy.
Pediatrics Vol. 122 No. 4 October 1, 2008, pp. 831 -835.
Poland RL.
Dogma Disputed:
Why Intravenous Sodium Bicarbonate Doesn’t Work.
NeoReviews Vol. 10 No. 11 November 1, 2009, pp. e558 -e563.

- 6th Edition 2011

Ligadura del cordón Cada vez existen más
umbilical evidencias del
beneficio que supone
retrasar el
pinzamiento del
cordón durante al
menos 1 minuto en
RNT y RNPR que no
requieren
reanimación.

No hay suficientes
pruebas para
respaldar o rechazar
una recomendación
para retrasar el
pinzamiento en RN
que requieran
reanimación.

-GRANADA-

-MATAGALPA-

-MASAYA-

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