CASO CLINICO CETOACIDOSIS DIABETICA

1. HISTORIA CLINICA
Nombre: Mora Molero Yamileth de las Mercedes
Edad: 36 Años.
Lugar de Nacimiento: Maracaibo – Venezuela
Fecha de Nacimiento: 10-03-1980
Fecha de Ingreso: 06-07-2016
Fecha de Salida: 11/07/2016
Dirección Actual: San Ramón Frente al Materno Infantil.
Motivo de Consulta
1.- Evacuaciones Liquidas
2.- Aumento de la Temperatura Corporal
3.- Dificultad para Respirar
Enfermedad Actual
Paciente femenino de 36 años de Edad con antecedentes conocidos de Diabetes
mellitus I, que inicio enfermedad actual 3 días previo a su ingreso, presentando
evacuaciones liquidas N° 10 – 12 aproximadamente en abundante cantidad, sin
moco, sin sangre, fétidas, con aumento de la temperatura corporal no cuantificada,
posteriormente se agrega a cuadro clínico dificultad para respirar motivo por el cual
previa valoración medica se decide su ingreso.
HIST. 126094 - 10-30-04
Hospital General del Sur – Servicio de Medicina Interna Cama N° 12 , Med. Tratante: Alejandra Ruiz

2. Infecto Contagiosa de la Infancia: Parotiditis, Hepatitis A, sin Complicaciones.
Refiere Diabetes mellitus tipo I , En tratamiento con Insulinoterapia
- Lantus 20 Unidades 8 p.m.
Niega Hipertensión Arterial.
Intervención Quirúrgica: Cesárea Segmentaria a los 20 años.
Niega Alergia a Medicamentos.
ANTECEDENTES PERSONALES.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre viva - 62 años - HTA.
Padre vivo - 76 años – Diabetes Mellitus Tipo II
Hermanos. N° 5, Aparentemente Sano.
Hijos 1 Aparentemente Sano.
ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS
Niega Hábitos tabáquicos.
Habito Alcohólico: 1 vez a la semana, llega a la embriaguez.
Habito Caféico: 1 Taza al día
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3. General: Refiere pérdida de peso de 5 kg en 4 meses, aumento de la temperatura corporal, con
enfermedad actual.
Piel: Niega cianosis, prurito.
Cabeza: Niega Caída del Cabello Niega sincope
Ojos: Niega Disminución de la Agudeza Visual.
Oídos: Niega Dolor, tinitus
Nariz: Niega Catarro, Secreción Nasal, Sinusitis
Boca: Niega gingivorragia
Garganta: Niega odinofagia
Respiratorio: Refiere dificultad para respirar.
Osteomuscular: Niega artralgia, deformidades.
REVISION DE SISTEMAS.
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4. Cardiovascular: Refiere palpitaciones y taquicardia.
Gastrointestinal: Refiere Evacuaciones liquidas con enfermedad Actual
Genitourinario: Niega dolor
Ginecológico: Niega Flujo Vaginal.
Nervioso y Mental: Niega Convulsiones, Tics
REVISION DE SISTEMAS.
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5. P.A. 120/80 mmHg FC. 105x´ FR: 23x´ T. No Cuantificada
Paciente en Regulares Condiciones clínicas aspecto agudamente enfermo, edad aparente acorde
con edad cronológica, afebril deshidratada, con ligera palidez cutáneo mucosa.
Cabeza: Normocéfalo, Cabello bien implantado.
Ojos: Ojos Simétricos, Pupilas isocorica normo reactiva a la luz.
Oído: Pabellones auriculares bien implantados, conducto auditivo externo permeable sin
secreción.
Nariz: Tabique central, fosas Nasales permeables sin Secreción.
Boca: Mucosa oral Seca, Lengua centrada, aliento cetónico.
Faringe: Faringe no Congestiva.
Cuello: Móvil Simétrico, sin adenopatías, tiroides no palpable.
Ganglios Linfáticos: sin adenomegalias.
EXAMEN FISICO.
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6. Tórax: Respiración Kussmaul.
Pulmones: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares sin Agregados.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos no R3 no R4, No frote pericárdico.
Vasos Sanguíneos: Pulso Central acorde con periférico.
Abdomen: Abdomen Globoso a Expensa de Panículo Adiposo, blando depresible , no doloroso a
la palpación, Ruidos Hidro aéreos presentes.
Genitales Femeninos: Normo configurado.
Hueso Articulaciones Músculos: Simétrico sin edemas.
Neurológico y Psíquico: Consciente orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje coherente,
no afasia, no apraxia, no agnosia, Pares craneales Indemnes, Fuerza Muscular V/V global,
Reflejo Osteotendinosos ++, No ataxia, no dismetría, Sin Signos Meníngeos, Sin reflejos
patológicos, Glasgow: A.O: 4 R.M. 6 R.V 5 total 15/15 puntos.
EXAMEN FISICO.
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7. ANALISIS 06/07/2016 07/07/2016 08/07/2016 09/07/2016 10/07/2016 11/07/2016
Ph 7.175 7.29 7.39
PCO2 23.6 mmHg 16 mmHg 28 mmHg
PO2 25 mmHg 153 mmHg 28 mmHg
TCO2 9.4 mmol/L 8.2 mmol/L 17,8 mmol/L
HCO3 8.7 mmol/L 7.7 mmol/L 16.9 mmol/L
Be (B) -18.11 mmol/L -16.1 mmol/L -7.2 mmol/L
BEec f -19.9 mmol/L -18.9 mmol/L -8.1 mmol/L
SSC 9.0 mmol/L
%SO2C ***** % 99% 52%
O2 6.8 ml/ dL
UREA 32 mg/dl
CREATININA 0.7 mg/dl
GLUCOSA 392 mg/dl 206 mg/dl 150 mg/dl 177 mg/dl 369 mg/dl
SODIO 139,20 mEq/L 145 mmol/L 147 mmol/L
POTASIO 4.20 mEq/L 2.8 mmo/L 1.9 mmol/L
CLORO 101,60 mEq/L
CALCIO 11,00 mg/dl 0.6 mmol/L 0.45 mmol/L
EXAMENES DE LABORATORIO
Hospital General del Sur – Servicio de Medicina Interna Cama N° 12 , Med. Tratante: Alejandra Ruiz

8. ORDENES MEDICAS 06/07/2016 7:10 a.m.
1.- Hospitalizar por Medicina Interna
2.- Cuidados Propios de Enfermería
- Curva Térmica y anotar
- Control de Signos Vitales
- Monitoreo Hemodinámico y Neurológico.
3.- Dieta Absoluta
Hidratación parenteral: Solución 0.9% 250cc EV C/1h a razón de 500 cc/2h
4.- Medicamentos:
- Ciprofloxacina 400 mg EV C/12h
- Metronidazol 500 mg EV C/8h
- Ranitidina 50 mg EV C/8h
- Ondacetron 8 mg EV C/8h
- Enterogermina 1 Frasco VO C/8h
- Hidrasec 100mg VO C/8h
- Dipirona 1 grs. EV C/8h
5.- Glicemia Capilar
6.- Insulina Cristalina 6 Unds EV Horario
7.- Rx de Tórax
8.- Avisar Eventualidad.
ORDENES MEDICAS.
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9. ORDENES MEDICAS 07/07/2016 8:00 a.m.
1.- Dieta Absoluta
2.- Cuidados Propios de Enfermería
- Curva Térmica y anotar
- Control de Signos Vitales
- Monitoreo Hemodinámico y Neurológico.
3.- Hidratación parenteral: Solución 0.9% 500cc EV C/4h a razón de 125 cc/h (3000cc/24h)
4.- Medicamentos:
- Ciprofloxacina 400 mg EV C/12h
- Metronidazol 500 mg EV C/8h
- Ranitidina 50 mg EV C/8h
- Ondacetron 8 mg EV C/8h
- Enterogermina 1 Frasco VO C/8h
- Hidrasec 100mg VO C/8h
- Dipirona 1 grs. EV C/8h
5.- PH y Gases.
6.- Glicemia Capilar
7.- Insulina Cristalina 3 Unds EV Horario
8.- Rx de Tórax
9.- Avisar Eventualidad.
ORDENES MEDICAS.
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10. ORDENES MEDICAS 08/07/2016 7:00 a.m.
1.- Insulino Terapia.
- NPH: 20 Und, SC 6 a.m.
- NPH: 10 Und, SC 7 p.m
2.- Laboratorio: Electrolitos.
NA, K, CL, CA
3.- Resto Igual
ORDENES MEDICAS.
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ORDENES MEDICAS 09/07/2016 7:00 a.m.
1.- Dieta con Selección de Hidratos de Carbonos
2.- Hidratación parenteral: Solución 0.9% 500cc EV C/8h a razón de 63 cc/h (1500 cc/24h
3.- Resto Igual

11. ORDENES MEDICAS 10/07/2016 7:20 a.m.
1.- Insulino Terapia.
- NPH: 20 Und + Cristalina 5 Und Pre desayuno
- Cristalina 5 Und Pre almuerzo
- NPH: 10 Und + Cristalina 5 Und Pre Cena
2.- Glicemia Capilar 4:00 p.m.
3.- OMITIR
- Metronidazol 500 mg EV C/8h
- Enterogermina 1 Frasco VO C/8h
- Hidrasec 100mg VO C/8h
3.- Resto Igual.
ORDENES MEDICAS.
Hospital General del Sur – Servicio de Medicina Interna Cama N° 12 , Med. Tratante: Alejandra Ruiz

12. ORDENES MEDICAS 11/07/2016 8:00 a.m.
1.- Dieta con Selección de Hidratos de Carbono.
2.- Cuidados Propios de Enfermería
- Curva Térmica y anotar
- Control de Signos Vitales
- Monitoreo Hemodinámico y Neurológico.
3.- Hidratación parenteral: Solución 0.9% 500cc EV C/8h a razón de 63 cc/h (1500 cc/24h)
4.- Medicamentos:
- Ciprofloxacina 400 mg EV C/12h
- Ranitidina 50 mg EV C/8h
- Ondacetron 8 mg EV C/8h
- Dipirona 1 grs. EV C/8h
- Tramal 100 mg EV / C/8h
5.- Insulino Terapia.
- NPH: 20 Und + Cristalina 5 Und Pre desayuno
- Cristalina 5 Und Pre almuerzo
- NPH: 10 Und + Cristalina 5 Und Pre Cena
6.- Glicemia Capilar
7.- Avisar Eventualidad.
ORDENES MEDICAS 11/07/2016 10:00 a.m.
1.- Alta Medica.
2.- Cita por Inzudiabetes
3.- Lantus 20 Und SC 8 p.m.
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13. EVOLUCION MEDICA.
I DIA EVOLUCION
Diagnostico:
1.- Crisis Hiperglicemica: cetoacidosis diabética
2.- Enterocolitis aguda
3.- Diabetes Mellitus Tipo I
Signos Vitales: PA. 100/60 mmHg FC. 86x´ FR. 18x´ Glicemia Capilar: 192 mg/dl
Subjetivo: Paciente niega dolor abdominal, disnea, fiebre.
Objetivo: Paciente clínicamente estable, afebril, hidratada eupneica, con ligera palidez cutáneo
mucosa, Mucosa oral húmeda, Tórax simétrico normoexpansible Murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares Sin Agregados, Ruidos Rítmicos Cardiacos sin soplos, abdomen
plano Ruidos Hidro Aéreos presentes, blando no doloroso sin visceromegalias, extremidades
simétricas sin edemas, neurológico sin alteración.
Plan: Monitoreo Metabólico.
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14. EVOLUCION MEDICA.
II DIA EVOLUCION
Diagnostico:
1.- Crisis Hiperglicemica tipo cetoacidosis diabética
2.- Enterocolitis aguda
3.- Diabetes Mellitus Tipo I
Signos Vitales: PA. 120/68 mmHg FC. 79x´ FR. 17x´ Glicemia Capilar: 223 mg/dl
Subjetivo: Paciente niega evacuaciones en las ultimas 12h
Objetivo: Paciente clínicamente estable, afebril, hidratada eupneica, con ligera palidez cutáneo
mucosa, Mucosa oral húmeda, Tórax simétrico normoexpansible Murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares Sin Agregados, Ruidos Rítmicos Cardiacos sin soplos, abdomen
plano Ruidos Hidro Aéreos presentes, blando no doloroso sin visceromegalias, extremidades
simétricas sin edemas, neurológico sin alteración.
Plan: - Mantener Protocolo
- Lab. PH y Gases + Electrolitos.
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15. EVOLUCION MEDICA.
V DIA EVOLUCION
Diagnostico:
1.- cetoacidosis diabética (Resuelta)
2.- Enterocolitis aguda
3.- Diabetes Mellitus Tipo I
Signos Vitales: PA. 120/80 mmHg FC. 71x´ FR. 16x´ Glicemia Capilar: 219 mg/dl
Subjetivo: Paciente Refiere sentirse Bien.
Objetivo: Paciente clínicamente estable, afebril, hidratada eupneica, con ligera palidez cutáneo
mucosa, Mucosa oral húmeda, Tórax simétrico normoexpansible Murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares Sin Agregados, Ruidos Rítmicos Cardiacos sin soplos, abdomen
plano Ruidos Hidro Aéreos presentes, blando no doloroso sin visceromegalias, extremidades
simétricas sin edemas, neurológico sin alteración.
Plan: - Monitoreo Metabólico.
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16. EVOLUCION MEDICA.
VI DIA EVOLUCION
Diagnostico:
1.- cetoacidosis diabética (Resuelta)
2.- Enterocolitis aguda
3.- Diabetes Mellitus Tipo I
Signos Vitales: PA. 110/80 mmHg FC. 72x´ FR. 16x´ Glicemia Capilar: 71 mg/dl
Subjetivo: Paciente Refiere sentirse Bien.
Objetivo: Paciente clínicamente estable, afebril, hidratada eupneica, con ligera palidez cutáneo
mucosa, Mucosa oral húmeda, Tórax simétrico normoexpansible Murmullo vesicular audible en
ambos campos pulmonares Sin Agregados, Ruidos Rítmicos Cardiacos sin soplos, abdomen
plano Ruidos Hidro Aéreos presentes, blando no doloroso sin visceromegalias, extremidades
simétricas sin edemas, neurológico sin alteración.
Plan: - Control Metabolico Metabólico.
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