Este documento resume las urgencias oncológicas más comunes. Describe la hipercalcemia, incluyendo su clasificación, causas, síntomas y tratamiento con bifosfonatos y calcitonina. También cubre el síndrome de vena cava superior, la compresión medular y la neutropenia febril, explicando sus causas, cuadros clínicos y métodos de diagnóstico y tratamiento. El documento provee información fundamental sobre las emergencias oncológicas más frecuentes y su manejo.

1. Urgencias en Oncología
12-07-2018
Ana Laura Carlini

2. Urgencias oncológicas
• Nro de Consultas en guardia
• Categorizar al paciente oncológico
• Manejo en conjunto con oncólogo tratante
• SINTOMAS Y SIGNOS: Por el tratamiento
Por el tumor y la velocidad de progresión
• HISTORIA NATURAL DEL TUMOR: Sospecha o/ diagnostico de cáncer
Periodos oncológicos
Complicación final de enfermedad
urgencias en oncología
Situación de salud que requiere
atención inmediata, pero no
pone en juego la vida de las
personas
Urgencia
Situación crítica de peligro para la
vida o funcionalidad del paciente y
que requiere una intervención
medica inmediata
Emergencia
≠

3. Metabólicas
•Hipercalcemia
•Hiponatremia
•Hipoglucemia
•Síndrome de lisis tumoral Cardiovasculares
•Derrame pericárdico y
taponamiento cardiaco
•Síndrome de vena cava
superior
Infecciosas
•Neutropenia febril
•Infeccion de cateteres
Neurológicas
•Compresión medular
•Hipertensión intracraneal
•Convulsión
Hematológicas
•Síndrome de
hiperviscosidad
•Leucostasis
Respiratorias
•Obstrucción de la vía
aérea
Quimioterapéuticas
•Extravasación
•Anafilaxis
EMERGENCIAS y
URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Oncologic Emergencies: Pathophysiology, Presentation, Diagnosis, and Treatment. CA CANCER J CLIN 2011;61:287–314
urgencias en oncología

5. Hipercalcemia
Definición
• La hipercalcemia es un síndrome clínico frecuente y potencialmente
mortal causado por el aumento del valor normal del calcio
• 2 valores de calcio Calcio iónico 4.5-5.5 mg/dl
Calcio total 8.5-10.5 mg/dl
• Representa el síndrome paraneoplásico más frecuente
• Incidencia entre 20-30%
• Se asocia con una morbilidad significativa
– disfunción cognitiva progresiva
– Deshidratación
– Insuficiencia renal aguda
Hipercalcemia- urgencias oncologicas

6. Clasificación y causas
• Leve 10.5 – 11.9 (Ca++i < 6)
• Moderada 12 – 13.9 (Ca++i 6-8)
• Severa > 14 mg/dl (Ca++ i > 8)
CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
1. Aumento en la ingestión o absorción
Síndrome de leche y alcalinos
Exceso de vitamina D o A
2. Trastornos endocrinos
Hiperparatiroidismo primario (adenomas, hiperplasia, carcinoma)
Hiperparatiroidismo secundario (insuficiencia renal)
Acromegalia
Insuficiencia suprarrenal
3. Enfermedad neoplásica
Tumores productores de péptidos similares a PTH
Metástasis óseas
Enfermedad linfoproliferativa
Secreción de prostaglandinas
4. Otras
Inducida por diuréticos del tipo tiazida
Sarcoidosis
Enfermedad ósea de Paget
Hipofosfatasa
Inmovilización
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar
Complicaciones del trasplante renal
Iatrogenia
• Hipercalcemia osteolitica (20%) reabsorción ósea por
liberación local de citoquinas. P ej: MM, CM, Ca pulmon
• Hipercalcemia humoral ( 80%) secreción de prPTH:
Reabsorción renal de ca+ y resorción ósea. P. ej: Ca
escamoso de pulmón, esófago, riñón, cuello uterino
• Producción de 1,25 (OH)2 D3 (1%) secreción de vit D
activada (Linfomas)
• HiperPTH ectopico menos del 1%
Hipercalcemia- urgencias oncologicas

7. Clínica
Hipercalcemia maligna.Steve Malangone , MSN, FNP-C y Christopher J. Campen , PharmD, BCPS, BCOP
J Adv Pract Oncol . 2015 Nov-Dec; 6 (6): 586-592.PMCID: PMC5017549
Hipercalcemia
Signos/sintomas Leve Moderada Severa
Neuropsiquiatricos Ansiedad,
depresión
Disfunción
cognitiva
Letargia
Confusión
Coma
Gastrointestinal Anorexia, nauseas,
constipación
Anorexia,
nauseas,
constipación
Pancreatitis
Renal Poliuria Deshidratación IR
Deshidratación
Cardiacos Acortamiento QT Acortamiento QT Arritmia,
Taquicardia
ventricular
Musculoesqueletico - Debilidad Debilidad
Hipercalcemia- urgencias oncologicas

8. Urgencias oncologicas

9. Diagnóstico
• Sospecha clínica
• Anamnesis: fármacos (tiazidas)
• Examen físico
• Estudios complementarios
– Laboratorio: creatinina, urea, calcemia, fosforo
– ECG
– Otros: PTH
Hipercalcemia- urgencias oncologicas

10. Terapéutica
Medidas generales
• Hidratación con SF 200-500 ml/ 1er hora hasta diuresis
de 50-100ml/hora
Hiperca leve solo hidratacion
Disminuye 1-2 mg/dl
• Corticoides: en tumores hematológicos
Dexametasona 8-16 mg/dia o meprednisona 40-
100mg/dia
Rta lenta de 6-10 dias y 1-2 mg/dl
Hipercalcemia- urgencias oncologicas
•Reestablecer volemia
•aumentar el FG
•disminuir reabsorcion tubular del calcio
•correccion fx renal para usar bifosfonatos

11. Terapéutica
Medidas especificas
Bifosfonatos
Sintéticos pirofosfatos endógenos
Bloquean la resorción ósea
- Fosfatasas de la matriz y enzimas del osteoclasto
- Estimulan osteoblastos
- Efecto a las 48-72 hs, nadir a los 4-7 días y efecto hasta 21-28
días
Hipercalcemia- urgencias oncologicas

12. Terapéutica
Medidas especificas
Bifosfonatos
- Pamidronato 90 mg a pasar en 2 hs en 300 ml de sol. fisiológica
- Ac zoledronico 4 mg a pasar en 100 ml sf en 15 min
- Ea: sme gripal, constipación, hipoP, hipocalcemia, osteonecrosis de mandíbula
Calcitonina
Rta rápida y corta duración.
Solo para hiperCa severa sintomática hasta efecto de bifosfonato
Ac contra RANKL
Denosumab 120 mg SC
Terapias target
Osteoprotegerina recombinante contra prPTH
Hipercalcemia- IX Curso de introducción a la oncología

13. Seguimos..con Sme de vena cava!

14. Sme Vena Cava Superior
SVCS- urgencias oncologicas
• Cuadro clínico que se desarrolla a
consecuencia de la obstrucción del
retorno venoso de la vena cava
superior.
• Condiciona redistribucion del flujo
venoso hacia el sistema de vena
acigos, venas mamarias internas,
paraespinales, esofagicas laterales y
subcutaneas.

15. SVCS- urgencias oncologicas
Causas de SVCS
Causas no malignas 15%
TROMBOSIS DE VCS.
 Uso prolongado de dispositivos
intravasculares
 Vasculitis (enfermedad de Behcet)
 Hemoglobinuria paroxística nocturna
TUMORES BENIGNOS
 Teratoma.
 Timoma.
 Tumor desmoide.
 Higroma quístico.
OTRAS
 Bocio endotoraxico.
 Aneurisma de aorta o subclavia.
 Sarcoidosis.
FIBROSIS MEDIASTINICA.
 Mediastinitis fibrosa ideopática.
 Postradioterapia.
 Procesos infecciosos como TBC, aspergilosis,
sífilis,
actinomicosis, blastomicosis, nocardiosis e
histoplasmosis.
 Asociadas a tiroiditis de Riedel.
Causas malignas 85%
CANCER DE PULMON ( 75%).
 -Carcinoma de células no pequeñas.
 -Carcinoma de células pequeñas.
LINFOMA NO HODKING ( 10-12 %)
METASTASIS GANGLIONARES MEDIASTINICAS (9%).
 -Cáncer de mama.
 -Tumores germinales.

16. SVCS- urgencias oncologicas
Cuadro clínico
• Edema facial 82%
• Edema en brazos 46 %
• Dilatación de venas del cuello y
pecho 63%
• Disnea 54%
• Tos 54%
• Plétora facial 20%
• Síntomas visuales 2 %
• Ronquera 17 %
• Estridor 4%
• Sincope 10 %
• Cefalea 9%
• Mareo 6%
• Confusión 4 %
• Obnubilación 2%

17. SVCS- urgencias oncologicas
Anamnesis y examen fisico
Estudios complementarios:
 RX de tórax
 TC.
 Venograma.
 PET-TC
Diagnóstico y tratamiento

18. SVCS- urgencias oncologicas
Tratamiento
Tratamiento medico:
 Dexametasona : de 4 a 8 mg c/6 hrs. (indicado en lesiones tumorales, buena respuesta en linfomas)
 Diuréticos: utilidad limitada.
 Anticoagulación.
 Elevar cabecera.
 Oxigenoterapia.
 COLOCACION DE STENT INTRAVASCULAR
 RADIOTERAPIA: útil en patología tumoral radiosensible: cáncer de pulmón y
linfomas.
Paliativo en metástasis de tumor germinal y otras neoplasias.
Mejoría sintomática tardía , a partir de la segunda semana.
 QUIMIOTERAPIA: su principal indicación es en patología tumoral
quimiosensible : metástasis de tumor germinal, CPCP, linfoma ,CPCNP.

19. Oh si! El turno de sme medular!

20. Compresion medular - urgencias oncologicas
Sme compresivo medular
 2/3 de los pacientes con cáncer desarrollan metástasis esqueléticas
 85% de los cánceres de mama desarrollan metástasis espinales.
 Las metástasis son más frecuentes en el cuerpo vertebral; raramente se localizan en
el arco posterior
 El primer síntoma es el dolor espinal, por lo que se justifica un estudio inicial
exhaustivo en pacientes seleccionados.
• mama,
• próstata,
• tiroides,
• pulmón,
• riñón.
Lesiones osteolíticas
Lesión osteoblástica
Falla mecánica: fractura con dolor y deformidad vertebral
No darán deformidad ni fractura, pero sí, dolor.

21. Compresion medular - urgencias oncologicas
Cuadro clinico

22. Compresion medular - urgencias oncologicas
Metodos complementarios
Tomografía
computada
Centellograma óseo
Altamente sensible para lesiones
osteoblásticas
Puede ser falsamente negativo
en lesiones líticas.
Resonancia magnética
Radiografía -Inestable: 3 o + segmentos
o angulación > 20°
-Grave: 5 o mas segmentos

23. Compresion medular - urgencias oncologicas
Tratamiento de las lesiones vertebrales
Objetivos
• Manejar el dolor
• Revertir o prevenir daño neurológico;
• Restaurar la estabilidad de la columna;
• Corregir deformidad espinal;
• Mejorar la calidad de vida;
• Tratar o curar la enfermedad en caso de lesión
solitaria.

24. Compresion medular - urgencias oncologicas
Tratamientos de las
metastásis oseas Quimioterapia
Hormonoterapia
Corticoterapia
Radioterapia
Cirugía
• cirugía iniciarla luego de 2 semanas cicatrización de la herida
sea completa
• Radioterapia primero, se sugiere esperar 6 semanas para un
procedimiento quirúrgico
• dolor intratable
• compromiso neurológico progresivo
• inestabilidad y deformidad espinal
• enfermedad potencialmente curable
• tumores radiorresistentes
• falla de radioterapia
• necesidad de biopsia abierta
•Programar para evitar toxicidades
SINS (2010)
Elementos SINS Puntuació
n
Localización
En la unión (occipital-C2, C7-T2, T11-L1, L5-S1) 3
Columna móvil (C3-C6, L2-L4) 2
Semirrígida (T3-T10) 1
Rígida (S2-S5) 0
Alivio del dolor en decúbito o reposo
Sí 3
No (dolor ocasional pero no mecánico) 1
Lesión libre de dolor 0
Lesión ósea
Lítica 2
Mixta (lítica/blástica) 1
Blástica 0
Alineación radiográfica de la columna
Subluxación, traslación presente 4
Deformidad de novo (cifosis, escoliosis) 2
Alineación normal 0
Colapso del cuerpo vertebral
> 50% 3
< 50% 2
No hay colapso, con más del 50% del cuerpo involucrado 1
Ninguno de los anteriores 0
Compromiso de los elementos posterolaterales
Bilateral 3
Unilateral 1
Ninguno de los anteriores 0
0-6 Lesión estable
7-12 Lesión potencialmente inestable
13-18 Lesión definitivamente inestable

25. Felices y atentos para escuchar
neutropenia febril

26. Neutropenia febril- urgencias oncologicas
Neutropenia febril
• Fiebre: REGISTRO AXILAR de 38.3°C O 38 °C Persistente en 1 hora
• Neutropenia: 1000 PMN con disminucion de un 50% en 48 hs o < 500 PMN
Factores de riesgo :
• TIPO DE QTP
• > 65 AÑOS
• ENFERMEDAD AVANZADA.
• ECOG III-IV
• COMORBILIDADES ASOCIADAS
• CITOPENIA PREVIA
• TRATAMIENTOS PREVIOS
OMS CTC
GRADO 0 >= 2000 PMN -
GRADO 1 <2000 – 1500 PMN -
GRADO 2 <1500 – 1000 PMN -
GRADO 3 <1000 – 500 PMN <1000 – 500 PMN
GRADO 4 <500 PMN <500 PMN

27. Neutropenia febril- urgencias oncologicas
Clinica y diagnostico
• Anamnesis ( enf de base, tratamiento, ultimo esquema quimioterapico, infecciones en el ambito
familiar, hospitalizaciones previas y uso de profilaxis antibiotica)
• Examen físico debe ser completo al inicio y seguimiento diario (mucosa oral, senos paranasales, oidos, torax, abdomen,
piel, uñas, ingle, y area ano-genital, sitio de inserción catéter venoso y sitio de biopsia médula ósea)
• Estudios de laboratorio: hemograma, recuento total y diferencial celular, urea, creatinina, ionograma, bilirrubina total y
hepatograma. (+/- analisis de orina)
• Cultivos: hemocultivos tomarlos previos a inicio de antibióticos al menos 2 pares. Tomar muestra de CVC
• Cultivo para toxina Clostridium difficile en caso de diarrea acuosa,
• Urocultivo si sintomas o sonda vesical o sedimento patologico.
• Lesiones de piel de causa no determinada: realizar toma de muestra
• Evaluacion de lesiones por HVS
• Realizar RX torax aun sin sintomas.( 50% Rx torax normal tienen TC con infiltrados pulmonares)
Bacterias:
• Bacilos gram (-) Pseudomonas aeruginosa
E. coli
Klebsiella pneumoniae
• Cocos gram(+): Staphylococcus epidermidis- aureus
Streptococcus viridans
Hongos:
• Levaduras Candida albicans – tropicalis
• Filamentosos Aspergillus flavus - fumigatus

28. Neutropenia febril- urgencias oncologicas
Paciente de alto
riesgo
solo si : hipoTA,
infección asociada a
catéter, SAMR,
cocos + , neumonía
severa
VANCOMICINA 1gr
c/ 12 hs previo DC
GERMENES
MULTIRESISTENTES
IMIPENEM 500MG C/ 6HS
COLISTIN DC: 5MG/KG
LUEGO 2,5MG C/12 HS
INFECCION FUNGICA O VH
FLUCONAZOL 400
mg al día
ACICLOVIR 5mg/kg
/8 hs
Iniciar PTZ 4,5 gr
c/ 6 hs
*Constantini, P. Pautas en oncología IOAR. 2015

31. Neutropenia febril- urgencias oncologicas
Tratamiento no farmacológico: medidas higiénico – dietéticas
• Internación en habitación individual.
• Ducha diaria con jabón neutro. Axilas y pliegues cutáneos limpios y secos.
• Evitar depilación, antitranspirantes.
• Mantener el área rectal y perirrectal limpia y seca.
• Cambio diario de ropa de cama. No agitar las sábanas.
• Evitar constipación y diarrea. Evitar Tº rectal, enemas, tactos y colonoscopías.
• Evitar el uso de tampones vaginales.
• Buches diarios con solución de bicarbonato de sodio 4 veces/día.
• Cepillado dental con cepillo blando, suave y diario y buches con solución fisiológica estéril post-ingesta.
• Lavado de manos antes de asistir al paciente.
• Limitar las visitas
• No mantener flores en la habitación.
• Si el paciente debe salir de la habitación proveerle barbijo.
This systematic review reaffirms the
conclusions of our previously reported meta-
analysis, demonstrating that there is currently
no evidence to support the use of ND or
further food restrictions in neutropenic
patients with cancer.
Mayo Clinic Cancer 27 February 2019

32. Neutropenia febril- urgencias oncologicas
13
estudios
con
>
1500
pacientes
ATB/GCSF
MENOR TIEMPO DE
INTERNACION
RAPIDA
RECUPERACION DE
PMN
MENOR TIEMPO DE
USO DE ATB
DOLOR OSEO Y SD
FLU-LIKE SINTOMAS
ATB
NO TIENE IMPACTO EN
MORTALIDAD

34. Extravasaciones- urgencias oncologicas
Extravasaciones

35. Extravasaciones- urgencias oncologicas
Extravasación de Citostáticos
• Si durante la perfusión la aguja se desplaza o se rompe la vena puede producirse
infiltración y extravasación de la sustancia infundida en los tejidos que
eventualmente determinarán lesiones tisulares graves.
• El dolor o sensación urente suelen ser signos precoces de infiltración
• Cuando se administra una solución de citostáticos (la palidez, edema,
enlentecimiento de la velocidad de perfusión o pérdida del retorno) debe ser
motivo para suspender la infusión dado que su extravasación a los tejidos influye
de forma adversa en la absorción y predispone el área a infección.
Los agentes antineoplásicos se los puede clasificar:
Irritante: provoca una reacción inflamatoria, con dolor, ardor, opresión, y flebitis en el sitio de
inserción de la aguja o a lo largo del trayecto de la vena.
- Los signos clínicos incluyen calor, eritema y sensibilidad en el área extravasada, pero sin
desprendimiento del tejido o necrosis. Los síntomas suelen ser de corta duración, y no hay secuelas
de larga duración.
Vesicante: la extravasación de un fármaco vesicante tiene el potencial de causar necrosis de los
tejidos con una lesión más grave y / o duradera.
- Puede resultar en la afección de todo el grosor de la piel e incluso, si es grave, estructuras
subyacentes.

36. Extravasaciones- urgencias oncologicas

37. Extravasaciones- urgencias oncologicas
• EXTRAVASACIÓN
• Medicamento Tratamiento tópico Compresa local Tratamiento Posterior
• Tratamiento extravasación con antraciclinas: compresas frías por 60 minutos (NO hielo) sobre región afectada
cada 8 hs. durante 72 hs. + DMSO 99% (4 gotas/10 cm2 en el doble del área afectada sin vendajes) cada 8hs. por 7-
14 días. Controlar aparición de dermatitis por DMSO.
• Tratamiento extravasación con alcaloides de la Vinca: calor seco durante 30 minutas luego de hialuronidasa cada 6
hs. por 2 días. Hialuronidasa 250 U en 6 ml de SF 0.9% en 6 punciones subcutáneas alrededor de zona afectada
cada 6 hs x 2 días cambiando la aguja en cada inyección. Según disponibilidad en hospital.
• En caso de EA severo consultar con equipo de dermatología/cirugía plástica para seguimiento y colocación de
acceso venoso central en caso de continuar con tratamiento.

38. Seguimos con….
el cumple de kari.. Basta por hoy!

39. Gracias por su atencion