Nutricion enteral en recién nacidos

1. Nutrición en el RN
Gelacio Jiménez Blanco
R1 Neonatología

3. Efectos del ayuno en prematuros
• Desarrollo intestinal alterado
• Atrofia de mucosa
• Disfunción de barrera intestinal
• Disminución en la actividad enzimática
• Colonización bacteriana anormal
• Atrofia intestinal tan solo 23 días de NPO (modelos animales)

4. Riesgos de alimentación en RN de muy bajo
peso
• ECN
• 7-14 % de naonatos con muy bajo peso
• Mortalidad del 20 a 40%
• Etiología relacionada a inmadurez inmune y gastrointestinal. MULTIFACTORIAL
• Intolerancia a VO
• Debido a la inmadurez intestinal
• Vaciamiento gástrico retardado y motilidad disminuida
• Termino histórico > basado en residuo gástrico, distensión y emesis

5. Evidencia
• Nutrición enteral mínima
• Estímulo trófico o nutrición no-nutritiva
• 12-24 ml/kg/día
• Beneficios
• Prevenir atrofia intestinal y estimular desarrollo gástrico
• Se asocia con mejoría en motilidad intestinal
• Aumento de actividad enzimática digestiva
• Promueve migración neuronal motora en cerdos prematuros

6. Nutrición enteral mínima
• Mejora la ganancia ponderal
• Disminuye complicaciones de la N. Parenteral
• No hay reportes significativos de eventos adversos (ECN, IVO)
• *Evidencia limitada

7. ¿Cuando iniciar?
• Durante la gestación el feto deglute líquido amniótico (con factores
de crecimiento y citocinas indispensables para desarrollo)
• RN prematuros no reciben la ingesta de líquido amniótico normal
• La leche humana (calostro) inmediatamente después del nacimiento
particularmente útil. Similar a liq. Amniótico
• Inicio temprano 2-4 días Vs 5-7 días con menor tiempo NPT, mayor
incremento ponderal, menor tiempo a la toma completa.

8. ASPEN
Recomienda iniciar en los primeros 2
días para los mayores a 1000g

10. Progresión
• 15-20 mL/kg/día vs 30 mL/kg/día
• 30 mL menor tiempo a VO completa, menos días NPT, sin incremento
riesgo ECN
• *mayores a 1000g (recomendación Cochrane y ASPEN)
• Sin información suficiente para los de peso extremadamente bajo

11. Administración
• Sonda orogástrica o nasogástrica
• En infusión o en bolo
• Preferencia institucional y del médico
• Administración en bolo
• Vaciamiento gástrico mas rápido
• Mejor respuesta motora duodenal
• Niveles hormonales mas normales
• Mayor síntesis protéica

12. Bolo vs Infusión
• Revisión cochrane sin diferencia para llegar a VO completa
• Infusión continua incrementa apneas en VLBW
• Mayor ganancia de peso en menores de 1250g
• NG vs OG
• Desaturación al colocar la sonda NG y durante administración de
alimento

13. Residuo gástrico
• El residuo gástrico es el volumen remanente en el estómago antes de
una toma.
• Se considera un indicador de intolerancia a VO, retraso en el
vaciamiento gástrico y síntoma temprano de ECN
• Se acepta su uso de rutina. No existe una estandarización en la
medición y el manejo

14. Factores
• Depende de la posición del cuerpo
• Tamaño de la sonda
• Colocación de la sonda en el antro gástrico
• 25% de los casos se subestima el volumen
• Complicaciones
• Daño a la mucosa al aspirar
• Se desechan nutrientes, enzimas, acido gástrico

15. Intolerancia a VO
• Algunos autores lo definen como residuo
• mayor a 2-3mL
• >2mL/kg
• >50% de la toma previa

16. Color del residuo gástrico
• Ningún estudio ha logrado establecer una relación clara con ECN
• Bertino > residuo sanguinolento correlaciona con ECN
• Mihatsh > residuo biliar <3mL no asociado a ECN
• Actualmente la conducta mas habitual es suspender la vía oral al
tener estos hallazgos

17. Alimentación durante transfusión
• Estudios han demostrado asociación entre transfusión RBC y ECN
• No se ha establecido causalidad
• TANEC > transfusion associated NEC
• Meta-análisis: incremento en incidencia de ECN 48-72 horas después
de la transfusión en sujetos mas pequeños, inmaduros y mas graves.
• Niveles menores de hematocrito tienen mayor riesgo TANEC

19. Requerimientos

20. Práctica actual
• Proveer nutrientes necesarios para mantener ritmo de crecimiento
similar a un feto de las mismas semanas postmenstruales.
• La ingesta diaria recomendad se basa en el crecimiento normal, sin
tomar en cuenta el “catch-up”
• Algunos autores sugieren agregar los nutrientes que se requieren
para el catch-up.
American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman R,
ed. Pediatric nutrition handbook. Elk Grove: American Academy of Pediatrics;
1998: 55–79.

21. Comparación de nutrición fetal y neonatal
• Fetal:
• Recibe altas cantidades de aminoácidos con la suficiente cantidad de glucosa
y lípidos
• Neonatal:
• Recibe altas cantidades de lípidos y glucosa con bajas cantidades de proteína

22. Proteínas
• Adultos se encuentran en balance nitrogenado neutro
• Recién nacidos necesitan un balance positivo de nitrógeno
• Capaces de retener hasta 80% de la proteína de nutrición enteral y
parenteral
• Imitar nutrición que recibe de placenta

23. Metabolismo de proteínas
• Dependiente de proteínas y energía
• Energía mayor > mejora retención de nitrógeno. Reutilización de
aminoácidos
• Adición de proteínas mejora balance proteico limitando la
degradación de proteínas

24. Energía no proteica:
• Trabajos recientes indican que en pacientes alimentados vía enteral,
los carbohidratos disminuyen la oxidación de proteínas con mas
eficiencia.
• Alta ingesta de CHO en el primer mes se relaciona a mayor tejido
graso y disminución de la sensibilidad a insulina.
• Se requiere mas información para determinar la composición ideal de
macronutrientes.

26. Energía
• Tasa metabólica en reposo (ELBW) 40kcal/kg/día
• 20% utilizado en metabolismo de proteínas
• Mínimo para prevenir utilización de reservas endógenas
• Costo energético de la Acreción proteica
• Suma de energía 4kcal/g +
• Costo metabólico de ganancia protéica 10kcal/g proteína
• Comienza a partir de 1-1.5 g/kg/día
• Calorías totales mínimas: tasa basal + 10kcal/kg por cada gramo de
proteína por arriba de 1g/kg

27. Oxígeno
• Usualmente no se toma en cuenta como nutriente
• Oxígeno insuficiente favorece degradación proteica
• Balance neto de proteínas déficit

29. Micronutrientes
• Calcio
• Requerimientos estimados según niveles fetales
• RN término 1% peso en calcio
• 2/3 en tercer trimestre
• Acreción de calcio 90-150mg/kg/día (pico en semana 36-38)
• Difícil alcanzar aportes posnatal
• Al iniciar vía enteral se absorbe una cantidad importante en intestino 50-80%
• Acreción ósea requiere entre 60-140mg/kg el primer año
• Leche materna: 26.4mG/dL > 210ml/kg/día

30. Vitamina D
• No significante en leche materna
• Suplementación oral 200-400 UI
• Parenteral 40-200 UI

31. Vitamina A
• RN término ingesta recomendada de 400-500 ug/día
• Fórmula contiene aprox 600ug/L
• Leche materna 180-600uG/L
• Suplementación a prematuros VLBW de 200-450uG/kg/día
• Fórmula de prematuro 3000ug/L
• Todos los fortificantes contienen suficiente Vit. A

32. Vitamina E
• RN término requiere 2-4mg/L a-tocoferol
• Leche madura contiene 2mg en 750mL
• Fórmulas comerciales 1.3 – 2.5 mg/L
• En prematuros es necesario dar un aporte adicional
• 6-12mg/kg/día
• Algunas fórmulas de prematuro contienen 30-50 mg/L

33. Vitamina K
• Muy poca información de requerimientos
• Ingesta recomendada oficial: 2-2.5 ug/día
• Fórmulas contienen 65-100ug/L
• No es necesario adicionar

34. Hierro
• Requerimiento es 2-4 mg/kg/día
• Se afecta según la sangre extraída, transfusiones, eritropoyetina
• PG aporta 1mg de hierro elemental /mL
• Iniciar suplementación al alcanzar VO completa
• Después de 2 semanas, antes de 8 semanas

35. Ejercicio
• Paciente de 1290 gramos
• VO completa (150-160mL/kg/día)
• Alimentado con FPP
Vitamina D?
Vitamina A?
Hierro?
Vitamina K?

36. FPP
(GoodStart
Prematuro) Fortificante Enfamil
kCal Kcal 100 KCal 14 KCal
mL equivalentes mL 137 mL 100mL
Proteínas g 2.8 g 1.1 g
Carbohidratos g 10.5 g 0.4 g
Azucares g 7.5 g
Grasas g 5.2 g 1 g
Vit. A ug 125 ug 285.3 ug
Vit. D ug 1.7 ug 3.8 ug
Vit. D UI UI 68 UI 152 UI
Vit. E (alfa-tocoferol) mg 2.1 mg 3 mg
Vit. K1 ug 9.8 ug 4.4 ug
B1 (Tiamina) ug 149 ug 150 ug
B2 (Riboflavina) ug 256.3 ug 220 ug
B3 (Niacina) ug 999.6 ug 3000 ug
B5 (Ac. Pantoténico) ug 999.6 ug 730 ug
B6 (Piridoxina) ug 100 ug 115 ug
B12 (Cianocobalamina) ug 0.33 ug 0.18 ug
B9 (Ac. Fólico) ug 17 ug 25 ug
Vit. C (Ac. Ascórbico) mg 17 mg 12 mg
Vit. H (Biotina) ug 2.9 ug 2.7 ug
FPP (GoodStart
Prematuro)
Fortificante
Enfamil
kCal Kcal 100 KCal 14 KCal
mL equivalentes mL 137 mL 100mL
Na+ mmol 2.2 mmol 0.7 mmol
K mmol 2.7 mmol 0.7 mmol
Cl- mmol 1.8 mmol 0.4 mmol
Ca++ mmol
2.7 mmol
(110mg)
2.2 mmol
(90mg)
P+ mmol 2.1 mmol 1.6 mmol
Hierro mg 0.94 mg 1.44 mg
Mg ++ mmol 0.5 mmol 0.0 mmol
Zinc mg 1.1 mg 0.72 mg
Cobre ug 80.8 ug 44 ug
Yodo ug 23 ug
Selenio ug 2.8 ug
Flúor ug
Relación molar
Ca:P molar 1.3 1.4
Proteinas Kcal 11.2 kCal 4.4 kCal
Carbohidratos Kcal 42 kCal 1.6 kCal
Grasas Kcal 46.8 kCal 9 kCal
Total Kcal 100 kCal 14 kCal
% Proteínas % 11% 31%
% Carbohidratos % 42% 11%
% Grasas % 47% 64%

37. Resultados
• Paciente de 1290 gramos
• GoodStart Prematuro = 207 mL/día (160mL/kg/día)
• Calcio > 128 mg/kg *.8 = 102mg vs 60-140mg/kg/día
• Vitamina D > 103 UI/día vs 400UI/día
• Vitamina A > 189 ug/día vs 260-580UI/día
• Hierro > 1.1 mg/kg/día vs 2-4 mg/kg/día
• Vitamina K > 14.8 ug/día vs 2.5ug/kg/día