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Enfermedad de kienbock, un caso clínico de trastorno por trauma acumulativo

Caso clínico de un albañil que acude a urgencias por dolor de muñeca. Se presenta el estudio del paciente con diagnóstico de necrosis avascular del semilunar y plateamiento del tratamiento quirúgico por artrodesis total de muñeca. Se examinan los factores de riesgo, los factores preventivos y las repercusiones laborales.

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Enfermedad de kienbock, un caso clínico de trastorno por trauma acumulativo

  1. 1. Dr. Benedetto Gesmundo Residente de Medicina del Trabajo CPRL Huelva Unidad Docente Multiprofesional de Salud Laboral de Andalucía Huelva, 26 de septiembre 2014
  2. 2. Caso clínico Urgencias HJRJ: Consulta de medicina Fecha: Junio 2013 • Hombre, 37 años • Albañil con 25 años de experiencia • No refiere AP • Ha consultado previamente por el mismo motivo (3 veces en un año) • Enfermedad actual: – Dolor en muñeca dominante (derecha) – Limitación BA en flexo-estensión – Perdida de fuerza (empuñadura) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  3. 3. Exploración clínica • Ligero edema en cara dorsal del carpo • No equímosis, ni deformidad • No alteraciones vasculo-nerviosa • Digitopresión dolorosa en tabaquera anatómica • BA muy limitado: – flexo-estensión +/- 10º – Inclinación cubital dolorosa Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  4. 4. Pruebas complementarias Radiografía AP y Lateral de muñeca Esclerosis subcondral con cambios en la densidad radiológica del semilunar. No colapsos ni luxaciónes Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  5. 5. Plan y Tratamiento • Reposo relativo • Inmovilización con vendaje algodonoso por una semana • Diclofenaco retard 75 mg / 12 horas • Contacto traumatologo de guardia que cita el paciente en consulta externa de Unidad de Mano Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  6. 6. Definiciones Trastorno por Trauma Acumulativo Grupo de patologías que comparten como etiología una demanda física que excede la capacidad biomecánicas de las extructuras utilizadas, conduciendo a la aparición de una lesión del aparato musculo-esqueletico. Enferemedad de Kienböck Necrosis avascular del semilunar carpiano producida por falta de irrigación sanguinea del hueso semilunar, produciendo alteraciones morfologicas progresivas. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  7. 7. Trastorno por trauma acumulativo capacidad dolor Fase 1 Fase 2 Fase 3 • Afectación capacidad • No recuperación del dolor • Sintomatologia reversible con descanso tiempo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo • Fatiga • Buena capacidad • Recuperación del dolor durante el reposo (fin de semana) • Producción de la lesión • Incapacidad laboral y limitación personal
  8. 8. Robert Kienböck Robert Kienböck (1871-1953) Radiologo asutriaco Lunatomalacia (1910) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  9. 9. Epidemiología • Paciente joven entre 20 – 40 años • Relación : = 7 : 1 • Prevalencia < 1/200000 • Incidencia < 1/2000 • Incidencia bilateral: 25 casos desde 1937 hasta la fecha • Antecedentes manuales: 95 % de los casos Enfermedad rara Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  10. 10. Anatomia del carpo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Hilera distal: • Trapecio • Trapezoide • Grande • Ganchoso Hilera proximal: • Escafoides • Semilunar • Piramidal • Pisiforme Cúbito Radio
  11. 11. Anatomia del semilunar • Tiene forma de medialuna • 6 carillas: 4 articulares + 2 rugosas • Superior (convexa): Radio • Inferior (cóncava): Grande y ganchoso • Externa (plana): Escafoides • Interna (plana): Piramidal • Anterior: no articular • Posterior: no articular Vascularización Extraósea: • Arcopalmar profundo • Arco Radiocarpiano Intraósea: (3 patrones) • 2 A.Dorsales + 1 A.Ventral • 1 A.Dorsal + 1 A.Ventral • 2 A.Dorsales + 2 A.Ventrales Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo 59% 31% 10%
  12. 12. Etiopatogénesis (multifactorial) Necrosis avascular Teoría traumática Teoría no traumática Origen vascular Origen óseo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Lesión capsuloligamentosa Teoría neurovascular Afectación nerviosa: 1. vasodilatación primaria -> descalcificación ósea 2. Vasocostricción -> infarto óseo Factores constitucionales Obliteración vascular (embolos o trombos) Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis y corticoides) Fractura del semilunar Fractura por compresión Fracturas trabeculares por sobrecarga en paciente con variantes anatomicas predisponentes
  13. 13. Etiopatogénesis laboral Necrosis avascular Teoría traumática Teoría no traumática Origen vascular Origen óseo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Lesión capsuloligamentosa Teoría neurovascular Afectación nerviosa: 1. vasodilatación primaria -> descalcificación ósea 2. Vasocostricción -> infarto óseo Factores constitucionales Obliteración vascular (embolos o trombos) Enfermedades del tejido conectivo (vasculitis y corticoides) Fractura del semilunar Fractura por compresión Fracturas trabeculares por sobrecarga en paciente con variantes anatomicas predisponentes
  14. 14. Teoría traumática Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  15. 15. Variantes anatómicas predisponentes Índice radio-cubital inferior Ángulo de inclinación radial “Cúbito corto” > Ángulo , > carga radio-semilunar Ángulo de la fosa semilunar Índice de traslación medial Fosa aplanada, > carga semilunar Traslación medial < 1/5 del semilunar Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  16. 16. Causa laboral más frecuente En ámbito laboral, las causas más frecuente de las alteraciones vasculares, neurologicas y muscolo-esqueleticas son las VIBRACIONES Las vibraciones (frequencia entre 25-250 Hz) son trasmitidas a la muñeca por máquinas sostenidas con la mano. El 90% de la vibración trasmitida a la mano es absorbida a nivel del carpo, especialmente sobre semilunar y escafoides. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  17. 17. Factores de riesgos • Edad: < 20 años y > 40 años • Antecedentes de procesos artriticos de muñeca • Traumatismos previos • Vibraciones mecánicas [25, 250] Hz: Martillos neumáticos, punzones, taladros a percusión, perforadoras, pulidoras, sierras mecánicas, pistolas de sellados, esmeriles, ... • Exposición a vibraciones mínima de 5 años • Gestos repetitivos mantenidos Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  18. 18. Medidas preventivas • Aplicación de protocolos específicos: Cargas y Movimientos repetidos • Límite de exposición a vibraciones: Aceleración: 5m/s2 por 8 horas • Utilización de EPIs Guantes para vibraciones • Maquínas con sistema amortiguado • Alternación de las tareas Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  19. 19. Sintomatología • Dolor de muñeca, asociado con sinovitis • Limitación de la movilidad • Disminución de la fuerza de agarre • Aumento del grosor de la muñeca por edema • Limitación funcional A largo plazo la enfermedad suele desembocar en una artrosis de muñeca Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  20. 20. Diagnóstico Radiológico Radiografía simple Establecer el grado de evolución (Estadios iniciales) RMN y Gammagrafía Aportan datos que permiten diagnosticar el proceso (Diagnostico precoz) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  21. 21. Diagnóstico Resonancia Magnética Nuclear Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  22. 22. Estadios Propuestos por Lichtman Sintomatología positiva Radiología negativa Diagnóstico posible por RMN o Gammagrafía Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  23. 23. Estadios Propuestos por Lichtman Cambios en la densidad radiológica del semilunar, sin colapso del mismo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  24. 24. Estadios Propuestos por Lichtman Se produce un colapso del semilunar, migración próximal del hueso grande, sin alteraciones en la articulación escafo-lunar Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  25. 25. Estadios Propuestos por Lichtman Instabilidad escafolunar, subluxación rotatoria del escafoides (signo del anillo), dorsiflexión del semilunar (DISI) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  26. 26. Estadios Propuestos por Lichtman Artrosis radiocarpiana Muñeca SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  27. 27. Diagnóstico diferencial • Necrosis avascular del escafoides (Enf. de Preiser) • Fractura de escafoides • Inestabilidad Escafolunar • Inestabilidad Lunapiramidal • Quistes sinoviales • Tenosinovitis • Sindrome del tunel carpiano • Artrosis de muñeca • Artritis de muñeca Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  28. 28. Diagnóstico diferencial Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Enf. Kienböck Enf. Preiser Fractura de Escafoides Inest. Escafolunar Inestabilidad Lunopiramidal
  29. 29. Tratamientos Observación, control evolutivo Inmovilización si dolor Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Mínima sintomatología Estadio 0, I, II Desnervación articular selectiva Osteotomía de acortamiento del radio Sintomatología presente Estadio I, II, IIIA Sintomatología presente Estadio IIIB, IV Hemicarpectomía proximal Artrodesis parcial o total Protesis de semilunar
  30. 30. Tratamientos quirúgicos Hemicarpectomía proximal Artrodesis de muñeca Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo • Conservación articular • Edad y puesto • Movilidad conservada • Perdida de fuerza • Carga limitada • Artrosis grave • Edad y puesto • Movilidad abolida • Fuerza conservada • Carga no limitada
  31. 31. Tratamientos esperimentales Prótesis de semilunar Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo • Pirocarbón o Silastic • Conservación articular • Movilidad conservada Prótesis total de muñeca • Metal y polímero • Artrosis grave • Movilidad conservada
  32. 32. Repercusiones laborales La Enfermedad de Kienböck es una patología invalidante que presenta un alto riesgo de incapacidad laboral, parcial o total. La cirugía es mejorativa y sus resultados son condicionador por varios factores: • Edad del paciente • Estadio radiológico • Tiempo de evolución • Actividad manual • Limitaciones secuelares • Tipo de intervención Datos del Hospital FREMAP, Madrid Resultados de incapacidad laboral en pacientes tratados por artrodesis total de muñeca que presentan una menor demanda de Incapacidad Permanente Total respecto a otras patología laboral de muñeca con igual tratamiento. Enfermedad de Kienböck: IPP 86%, IPT 14% Otras enfermedades: IPP 70%, IPT 30% Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  33. 33. ¿Contingencia común o laboral? Contigencia común (mayor número de casos) Etiología no relacionada con actividad laboral (Teoria no traumatica) • Factores anatómicos • Constitucionales específicos • Trastornos vasculares del semilunar Contigencia laboral: Enfermedad profesional Casos, sin antecedentes traumaticos agudos, que presenta una lesión vascular relacionada con actividad laboral • Procesos microtraumáticos • Actividad mecánica con compresión radio-carpiana • Gesto repetitivos mantenidos Contigencia laboral: Accidente laboral Casos que desarrollan la enfermedad como consecuencia de algún proceso traumatico que provoque la lesión vascular. • No se pueden separar otros factores del traumatismo • Demostrar una relación causa-efecto Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  34. 34. EP por vibraciones Sospecha de afectación osteoarticular por vibraciones trasmitidas mano-brazo Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo Exposición a vibraciones SI Exposición > 5 años Latencia aparición > 2 años SI ¿Hallazgos compatible? Valorar otra causa Enfermedad profesional NO NO NO SI RX ¿Afectación en etapas iniciales? ¿Hallazgos compatible? NO SI RMN SI
  35. 35. Caso clínico: 1ª cita Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Junio 2013 • Exploración clínica sin cambios • Pruebas pedidas: RMN • Sospechas diagnósticas: – Enfermedad de Kienböck – Inestabilidad ligamentosa del carpo – Osteoartrosis del carpo – Fracturas (semilunar o escafoides) • Incapacidad temporal no laboral (1 mes) Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  36. 36. Caso clínico: 2ª cita Hospital Vázquez Díaz: C.E. Traumatología Fecha: Enero 2014 • RMN: Hallazgos compatible con Enfermedad de Kienböck en estadio IIIB • Lista de espera quirúgica por artrodesis total de muñeca • Incapacidad temporal no laboral (4 meses) Hospìtal Juan Rámon Jiménez: Quirófano Fecha: L.E.Q. • IQ: Artrodesis total de muñeca • Incapacidad temporal no laboral • ¿Incapacidad permanente parcial? Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  37. 37. Conclusiones • Patología invalidante • Cuadro de difícil calificación en su orígen por su etiología múltiple • Se relaciona con trabajos de gran carga mécanica y vibraciones • Conflictos médico-legales (C.C. vs C.L.) • Determina IPP y IPT • Fundamental por el Médico del Trabajo: – Diagnosticar la enfermedad en la fase inicial – Medidas preventivas – Orientar el tratamiento ideal según el paciente Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo
  38. 38. Dr. Benedetto Gesmundo - R3 Medicina del trabajo

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