Este documento presenta información sobre trastornos ácido-base, incluyendo tablas con valores de pH, HCO3, pCO2 para diferentes trastornos, así como causas comunes. También incluye casos clínicos y sus posibles hallazgos de laboratorio.
10. Mujer de 62 años, antecedente de ICC
(tratamiento diurético y digoxina en los últimos
2 años). Presenta desde hace 3 meses disnea.
EF: TA 175/100mmHg, FC 90 lpm, FR 29 x´
Ingurgitación yugular, S3, estertores
pulmonares difusos, hepatomegalia (4cm debajo
de borde costal), edema de extremidades +.
14. Cl Orina
Cloro
sensible
Cloro
Resistente
Succión NG
Vómito
Diuréticos previos
Posthipercapnia
Adenoma Velloso
Laxantes
Fibrosis quística
Hiperaldosteronismo 1º
Enfermedad de Cushing
Estenosis de arteria Renal
Lesión Renal +
admnistración de alkali
Hipomagnesemia
Hipokalemia severa
Sd. Bartter, Gitelman
Licorice
Diuréticos
20< >
TA
15. Hombre de 25 años con antecedente de
Enfermedad de Crohn. Presenta desde hace 48
horas evacuaciones disminuidas en consistencia
y fiebre (38.3 C).
EF: disminución de peristaltismo, abdomen
distendido, rebote negativo.
16. LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 3.3
Cloro 109
CO2 18
BUN 18
Creatinina 1.1
GASOMETRÍA
pH 7.34
pCO2 32
HCO3 17
ORINA
pH 6.7
7.34 17 32
12
Acidosis Metabólica
Anion Gap Normal
31.2
17. ACIDOSIS METABÓLICA AG NORMAL
D
U
R
H
A
M
diarrea
Divertículo ureteral
Acidosis Tubular Renal
Hiperalimentación
Enfermedad de Addison, acetazolamida, cloruro de amonio
Misceláneos (anfotericina B, tolueno)
18. ¿Por qué se encuentra elevado el pH
Urinario?
-En diarrea existe un
aumento en la producción
de NH4+.
-La hipokalemia es un
potente estímulo para la
producción de NH4+.
-Un exceso de NH3+ en el
túbulo colector se une al H+
secretado causando
elevación del pH urianrio.
LABORATORIOS
Sodio 138
Potasio 3.3
Cloro 109
ORINA
pH 6.7
19. Hombre de 50 años, antecedente de índice
tabáquico 55 y EPOC. Acude a urgencias por
disnea y falla respiratoria inminente.
22. Mujer de 16 años sin antecedentes de
importancia, acude por 1 mes de debilidad
muscular, siendo progresiva durante la última
semana.
EF: TA 105/68mmHg, FC 98 lpm, FR 22 x´,
temperatura de 37.22°C, SO2 86%
Fuerza 1/5 de forma generalizada.
Rx Abdomen: calcificaciones renales múltiples
25. Acidosis Tubular Renal Distal (1)
CAUSAS
Autosómico
Dominante
Sd. Marfan, Ehlers-
Danlos
Autoinmune (LES, AR,
Sjögren)
Medicamentos
(anfotericina, litio,
salicilatos)
Anemia drepanocítica
Acidosis severa e incapacidad para
acidificar la orina (pH <5.5)
Hipokalemia
Hipercalciuria y litiasis (oxalato de calcio)
Anion Gap Urinario >0
26. Son las 3:30 am y usted recibe en el servicio
de Urgencias a una mujer de 35 años quien se
encuentra acompañada por su esposo y recién
nacido.
A la exploración se observa ansiosa y
taquipnéica.
GASOMETRÍA
pH 7.51
pCO2 25
HCO3 20
pO2 57
27. Usted considera que:
a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe
descartar TEP
b) La paciente probablemente presenta
neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax
c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis
respiratoria asociada
d) Presenta acidosis respiratoria
probablemente secundaria a sepsis
30. Usted considera que:
a) Presenta alcalosis respiratoria y se debe
descartar TEP
b) La paciente probablemente presenta
neumotórax y se debe solicitar una Rx Tórax
c) La paciente presenta ansiedad y alcalosis
respiratoria asociada
d) Presenta acidosis respiratoria
probablemente secundaria a sepsis
31. Hombre de 34 años de edad es trasladado a
urgencias posterior a ser arrollado por un
automóvil. Familiar refiere antecedente de
alcoholismo suspendido en la actualidad.
EF: cráneo sin alteraciones, unicamente
presenta desorientación.
TAC Encéfalo: sin alteraciones.
32. LABORATORIOS
Sodio 140
Potasio 4.2
Cloro 104
BUN 20
Creatinina 1.1
Glucosa 101
GASOMETRÍA
pH 7.32
pCO2 32
HCO3 16
pO2 97
Lactato Normal
7.32 16 32
30
Acidosis Metabólica
Otros
Alcohol 0
PFH Normale
s
20
Anion Gap Elevado
1
33. ACIDOSIS METABÓLICA AG ELEVADO
M
U
D
P
I
L
E
S
metanol
uremia
Cetoacidosis Diabética/alcohólica, medicamentos
Fosfato, para-aldehído
Isquemia, isoniazida, toxicidad por hierro
lactato
etilenglicol
Salicilatos, ayuno
EGO
Sedimento Cristales de oxalato de
calcio
34. Hombre de 53 años, acude a urgencias por
vómito en posos de café, refiere presentar
melena 24 hr previas. Niega consumo de algún
medicamento.
EF: crecimiento de paratiroides, sin
adenomegalias, cardiopulmonar sin
compromiso, abdomen distendido con signo de
la ola +. Piel con múltiples telangiectasias.
35. ¿Qué alteración acido-base es más
probable encontrar?
a) Acidosis Metabólica
b) Alcalosis Metabólica
c) Acidosis Respiratoria
d) Alcalosis Respiratoria
e) Acidosis Metabólica y Respiratoria
36. Hombre de 49 años, antecedente de DM1 de
30 años de evolución e HAS, tratamiento actual
con insulina, lisinopril, hidroclorotiazida,
amlodipino y simvastatina (buen apego).
Acude a urgencias por presentar desde hace
3 días nausea, ataque al estado general y fiebre.
TA 100/60 FC 100 lpm FR 20 x´ Temp. 38.2 C
Exploración física sin alteraciones relevantes.
38. ¿Cuál es la causa más probable del
trastorno ácido-base?
a) Uremia
b) Cetoacidosis diabética
c) Tromboembolia Pulmonar
d) Urosepsis
Otros
Cetonas Neg
Leucocitos 18,700
EGO Proteínas 3+, eritrocitos y bacterias
abundantes
39. Acude a valorar paciente de 78 años de edad
por temperatura de 38 C, desde hace 48 horas
ha presentado vómito y somnolencia.
TA 85/50 FC 100 lpm FR 5 x´ Temp. 38 C
Cianosis, ingurgitación yugular, precordio con
soplo sistólico G3 multifocal, S3, ruidos
respiratorios disminuidos, piel con palidez
generalizada.
Resto sin alteraciones.
41. ¿Acidosis Metabólica con AG
disminuido?
Hipoalbuminemia
Hipermagnesemia
Hipercalcemia
Mieloma Múltiple (IgG)
Intoxicación por bromuro / litio
LABORATORIOS
BUN 80
Creatinina 3.0
Hemoglobina 7.5
42. Hombre de 26 años de edad, presenta desde
hace 2 días de debilidad, dolor de cabeza,
disminución de la agudeza visual y náusea.
EF: TA 120/80 mmHg, FC 100 lpm, FR 20x´
Edema de retina en fondo de ojo. Resto sin
alteraciones.
44. ¿Consideraciones?
a) La acidosis metabólica se debe a acidosis
láctica
b) Es probable que curse con acidosis tubular
renal
c) Según el cuadro clínico se puede considerar
intoxicación con ácido fórmico
d) La osmolaridad medida no aportaría valor
diagnóstico
45. Hombre de 63 años con historia de 3 meses
de incontinencia urinaria intermitente.
Previamente se le diagnosticó crecimiento
prostático y se realizó RTUP.
EF: TA 140/85mmHg, FC 70 lpm, FR 13 x´
Exploración física sin alteraciones.
47. ¿Qué correlaciona más con una
ATR tipo 4?
a) Hipokalemia
b) Defecto en la reabsorción de bicarbonato en el
túbulo proximal
c) Puede ser secundario al uso de lisinopril
a) pH Urinario >5.5 a pesar de reto de ácido
b) Alteración en la reabsorción renal de glucosa y
aminoácidos.
48. Hombre de 78 años de edad, antecedente de
DM2, HAS, Enfermedad arterial coronaria, Asma,
Hipotiroidismo e Ileostomía a derivación secundaria
a colectomía por Adenocarcinoma de Colon.
Medicamentos actuales: Digoxina, cisapride,
levotiroxina, bromuro de ipratropio, salbutamol,
complejo vitamínico, eritropoyetina, furosemide.
Es trasladado por familiares debido a presentar
estado mental alterado.
EF: TA 120/90mmHg, FC 85 lpm, FR 20 x´
Estertores leves en región infraescapular
bilateral, Ileostomía funcional. Extremidades sin
edema. Resto sin alteraciones.
50. ¿Por qué medimos los electrolitos
urinarios?
Acidosis de aniones orgánicos, con excreción de
aniones en la orina
Dos tipos de acidosis metabólica:
-Acidosis de aniones orgáicos (contribuye con
disminución de 9 en disminución de bicarbonato)
-Acidosis brecha normal (contribuye con 6 en
disminución de bicarbonato)
51. Hombre de 45 años acude a médico por
mialgias, anorexia, náusea. Antecedente de
infección por VIH en tratamiento con
estavudina, lamivudina, didanosina.
EF: TA 96/66mmHg, FC 84 lpm, FR 20 x´
Sin alteraciones a la exploración física.
52. LABORATORIOS
Sodio 142
Potasio 4.2
Cloro 106
BUN 18
Creatinina 1
Osm 299
GASOMETRÍA
pH 7.30
pCO2 25
HCO3 12
Acidosis Metabólica
7.30 12 25
124 25
Anion Gap Elevado
OTROS
Lactato 13
53. ¿Qué tipo de acidosis láctica se asocia
con el uso de HAART?
a) A
b) B
c) AB
54. Hombre de 61 años, antecedente de
tabaquismo intenso y EPOC sin tratamiento
actual (Gasometría basal: pH 7.36, pCO2 55,
HCO3 30).
Ingresa a urgencias por cuadro de 2 días de
evolución con diarrea (6 evacuaciones/día) y
fiebre (38.4 °C).
EF: TA 100/60, FC 115 x’, oliguria
Signo del pliegue positivo, deshidratación de
mucosas.
55. Gasometría
pH 7.30
HCO3 22
pCO2 50
Laboratorios
Sodio 138
Potasio 5.5
Cloro 100
Creatinina 2
Orina
Sodio 8
Potasio 10
Urea 530
pH 5.3
Acidemia o
alcalemia
Acidemia
Metabólica o
respiratoria
Respiratoria
Anion gap 16
Compensación
ΔΔ 2
pCO2 50 HCO3
28
Acidosis Metabólica no anion gap +
Acidosis metabólica anion gap +
Acidosis respiratoria crónica
56. Neumopatía obstructiva crónica con acidosis
respiratoria y compensación renal adecuada.
Intoxicación alimentaria le causa diarrea severa
con deshidratación e hipovolemia, acompañada
de Lesión renal aguda y acidosis mixta.
57. ¿Qué significa un ΔΔ de 2 en este
trastorno ácido base?
Alcalosis metabólica asociada
Otra situación a considerar es un nivel alto de
HCO3 preexistente como compensación de una
acidosis respiratoria crónica.
58. Hombre de 34 años, alcohólico, antecedente
de pancreatitis crónica. Ingresa a urgencias por
vómito abundante y persistente.
EF: Temp 39 °C, FC 120 x’, TA 90/50 mmHg, FR 20 x’
Cianosis distal. Auscultación cardiopulmonar
normal. Resto sin alteraciones.
59. Gasometría
pH 7.4
HCO3 20
pCO2 33
Laboratorios
Sodio 130
Potasio 3.5
Cloro 85
Creatinina 1.85
Equilibrio ácido
base vs trastorno
mixto
Metabólico
Respiratorio
25
3.25
HCO3 20 HCO3
36
Acidemia o
alcalemia
Metabólica o
respiratoria
Anion gap
Compensación
ΔΔ
60. ¿Cuáles son las posibles causas de
elevación del AG en este paciente?
– Acido acético
– Cetoácidos por ayuno
– Ácido láctico por el choque hipovolémico
61. De acuerdo al ΔΔ ¿cuál es el segundo
trastorno ácido base del paciente?
Alcalosis metabólica, probablemente
asociada al vómito abundante
Alcalosis respiratoria probablemente secundaria a sepsis o fiebre
pCO2 esperado para el bicarbonato: 38
pCO2 del paciente: 33
¿Existe un tercer trastorno ácido-
base?
62. Mujer de 72 años, desde hace 4 días presenta
fiebre y dolor en hemitórax derecho razón por la
cual recibe tratamiento con penicilina G y
Gentamicina. Debido a permanecer febril y
presentar taquipnea, es trasladada a Urgencias.
EF: TA 110/70 mmHg, FC 120 x’, FR 30 x’, Temp
39 °C, Peso 55 kg
Estuporosa, tiraje respiratorio, aleteo nasal y
cianosis.
64. ¿Qué tipo de acidosis presenta la
paciente?
Acidosis metabólica anion gap
Acidosis respiratoria
65. De acuerdo a la causa primordial del
trastorno ácido-base ¿Cuál sería el
tratamiento inicial del mismo?
Reposición de bicarbonato (déficit de 220 mEq)
Ventilación mecánica no invasiva
Ventilación mecánica invasiva
Corrección del déficit hídrico
Antibióticos empíricos
Acidosis metabólica: fórmula de Winters
RESPIRATORIA: aguda minutos-horas, crónica >3-5 días
COMPENSACIÓN RESPIRATORIA: pco2 aumenta 0.5-1 mmHg por cada 1 HCO3 (máximo PCO2 55-60 mmHg)
*penicilina y carbenicilina
ESTADO HIPERMINERALOCORTICOIDE: mineralocorticoides estimulan excreción renal de H+, ej hiperaldosteronismo y enferemdad de cushing
COMPENSACIÓN RESPIRATORIA: pco2 aumenta 0.5-1 mmHg por cada 1 HCO3 (máximo PCO2 55-60 mmHg)
Licorice inhibe la degradación de cortisol
Acidemia
Acidosis metabólica
12
40 a 32 mmHg de CO2 (respuesta normal)
Delta-delta: Acidosis metabólica
*penicilina y carbenicilina
ESTADO HIPERMINERALOCORTICOIDE: mineralocorticoides estimulan excreción renal de H+, ej hiperaldosteronismo y enferemdad de cushing
Drepanocitosis: obstrucción de vías urinarias y defectos renales asociados
Respuesta: a)hipoxemia, alcalosis respiratoria
ANION GAP 10
En alcalosis respiratoria el Ph puede regresar a lo normal
Intoxicación por salicilatos y sepsis causan acidosis metabólica y alcalosis respiratoria
CASO CLÍNICO: diferenciales en Al Respiratoria ansiedad y TEP (pO2 bajo + recién nacido)
Neumotórax: acidosis respiratoria
Sepsis: acidosis metabólica y alcalosis respiratoria.
Respuesta: a)hipoxemia, alcalosis respiratoria
Medicamentos: metformina, inhibidores trascriptasa reversa
CASO CLÍNICO: examen general con cristales de oxalato de calcio
El paciente cursa con CIRROSIS, por lo tanto la alteración asociada es alcalosis respiratoria
MM: IgG elevado aumenta la concentracion de cationes no medibles, en este caso a considerar por la edad, la presencia de falla renal y probable infección pulmonar, hemoglobina.
La diferencia entre pOsm medido y calculado es de 10. Incrementa con moléculas de MENOR peso molecular, por ejemplo, metanol 32, salicilatos 180, etilenglicol 62.
Respuesta: c)
La brecha osmolar urinaria dividida entre 2 es aproximadamente la concentración de NH4 y distingue entre falla de excreción de NH4 y aniónes orgánicos
Dos meses antes, tenía bicarbonato de 23, brecha aniónica de 12.
B
Y la deficiencia de riboflavina contribuye a la disfunción mitocondrial.
Δ Δ>2: indica una menor disminución del HCO3 que la esperada para el cambio en el anión gap.
Frente a una academia severa causada por acidosis respiratoria, la corrección debe realizarse mediante intubación e hiperventilación