Diálisis Peritoneal Diaverum Latinoamerica- Nuevas Unidades

Programa de Capacitación
Diálisis Peritoneal Diaverum
Curso para Unidades Noveles
Coordinación
Diálisis Peritoneal
Buenos Aires 2015

Semana 1
Tema Coordinación Horario
Como Organizar un Programa de
Dr. Gustavo Moretta 60 minutos
Anatomía y Fisiología Peritoneal .
Resumen
Dr. Gustavo Moretta 60 minutos
Soluciones de Diálisis Peritoneal Dr. Gustavo Moretta 80 minutos
Taller : Bases pedagógicas para el
adulto: Como explicar las soluciones
de DP a un Paciente ?
Dr. Gustavo Moretta
90 minutos
Test de evaluación 90
minutos

Como Organizar un
Programa de
Dr. Gustavo Moretta

• La diálisis peritoneal está consolidada como la
técnica dialítica domiciliaria preferente, tanto en su
modalidad manual, (DPCA) como en la
automatizada (DPA) y es una de opciones de
tratamiento de le ERC.

• Con el término DP se engloban todas aquellas técnicas de
tratamiento sustitutivo que utilizan como membrana de diálisis la
membrana peritoneal, que es una membrana biológica que se
comporta funcionalmente como una membrana dialítica.
• Es esta característica la principal determinante para que la DP
constituya una adecuada técnica de tratamiento para los
pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5

Modalidad de Diálisis en Incidentes

Acceso vascular en
HD Primer acceso

Mortalidad en DC según modalidad

• Diálisis peritoneal continua ambulatoria
es una prescripción de DP que combina
un régimen continuo, ambulatorio, una
técnica de flujo intermitente y un método
manual.
– Dosis estándar. DPCA con 7,5 a 9 litros de
solución para 24 horas y en un adulto.
– Dosis baja. DPCA con < 7,5 litros de
solución para 24 horas y en un adulto.
– Dosis alta. DPCA con > 9 litros de solución
para 24 horas y en un adulto.
– Volumen estándar. DPCA con 2 litros de
volumen de un intercambio.
– Alto volumen. DPCA con > 2 litros de
– Bajo volumen. DPCA con < 2 litros de

• Diálisis peritoneal automática (DPA). implica el uso de
una máquina —cicladora— para hacer los recambios
peritoneales.
• Diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC). Es una
prescripción de DP que combina un régimen continuo,
ambulatorio, una técnica de flujo intermitente, método
automático para los intercambios nocturnos y método
manual para el (los) intercambio (s) diurno.
• Diálisis peritoneal intermitente (DPI). Es una
prescripción de DP que combina un régimen
intermitente (periódico) y supino, técnica de flujo
intermitente, método automático, manual-asistido o
manual. Sesiones de diálisis dos a cuatro veces por
semana.

• Diálisis peritoneal intermitente nocturna (DPIN). Es una
prescripción de DP que combina un régimen nocturno y
supino, técnica de flujo intermitente y método automático.
– El término alternativo DPCC con días «secos» no se recomienda
porque el régimen de la DPCC es continuo y el régimen de la DPIN
es intermitente
• Diálisis peritoneal intermitente tidal (DPIT). Es una
prescripción de DP que combina un régimen nocturno y
supino, técnica tidal, método automatizado.
– La técnica tidal consiste en que, tras un inicial llenado de la cavidad
peritoneal, sólo se drena una porción del líquido infundido y se
reemplaza por un nuevo líquido de diálisis con cada ciclo, dejando la
mayoría del líquido de diálisis en permanente contacto con la
membrana peritoneal, hasta el fin de la sesión de diálisis cuando el
líquido se drena tan completamente como sea posible.

• Diálisis Incremental :Concepto
• Realización de uno o dos o tres intercambios diarios para
alcanzar un total Kt / V urea por encima del valor objetivo,
con la previsión de aumentos de la dosis de PD a medida
del deterioro de la función renal.
• Es una opción para los pacientes con la iniciación oportuna
de la PD, que podría no necesitar dosis PD completo para
mantener la nutrición y prevenir la uremia.*
• Indicación con FRR> 5ml/m con dos cambios dia o 4
sesiones semana de DPA
•Golper T, Churchill D, Burkart J, et al. National Kidney Foundation Dialysis
Outcomes Quality Initiative. Clinical practice guidelines for peritoneal dialysis
adequacy. Am J Kidney Dis 1997; 30(Suppl 2):S67-136.
**Viglino G, Neri L, and Barbieri S Kidney international. Supplement(108):S52-
5, 2008 Apr

• Médicos y Enfermeros
• Administración y
• Estructura Física
• Movilidad
RH y F
• Protocolos
• Educación Continua
• Auditoria de la Calidad
• Evaluación de Prov.
Procesos • Análisis del
Presupuesto
• Unidad de Costos
• Control de Stock
• Costo Eficacia
Economía
• Análisis de Datos
• Publicación de
resultados en Revistas
Internacionales
• Marketing
Investigación

• La colaboración entre el personal médico y de
enfermería es indispensable para conducir con éxito
un programa de DP.
• La relación de médico nefrólogo /número de pacientes
variará según la dedicación y las cargas asistenciales,
pero no deberá ser superior a 30 pacientes.
• El personal de enfermería estará adecuadamente
especializado en el manejo de la técnica y en la
educación de pacientes.
• La relación recomendada es de un/a enfermero/a por
cada 20-25 pacientes.
• Incorporar el Cirujano al equipo el Nefrólogo
Intervencionista

• La dinámica asistencial de las Unidades de DP será
consensuada entre el equipo médico y el de enfermería y se
adecuará a las necesidades de cada lugar.
• Se recomienda 6 hs diaria de atención del Servicio como
mínimo .
• Se establecerán los medios necesarios para atender al
paciente de forma programada y ante la existencia de
patología urgente. ( Guardia )
• Es recomendable la existencia de una línea telefónica durante
24 horas a la que el paciente pueda recurrir si lo necesita.
• Secretaria y Administración con asignación de Hs semanales
al programa .
• Contador a demanda

• Recursos Humanos
– Médicos Nefrólogos (1)
– Medico Cirujano (1)
– 1 Enfermero cada 25 paciente
– Mucama (1)
– Asistente social (1)
– Psicóloga (1)
– Nutricionista (1)
– Secretaria-Administrativa (1)

• Recursos Físicos *:
– Área para entrenamiento con lavamanos
– 2 Área procedimientos con lavamanos y baño discapacitados
– Área de consultorio Medico con lavamanos
– Área de deposito de productos y materiales
– Área de residuos patógenos
– Hall de recepción con baño
– Área administrativa
– Baño personal
• * Requerimientos MS RA

Área de procedimiento
• Camilla
• Mesa lavable
• Soporte de suero
• Reloj de pared
• Silla
• Microonda
• Recipiente para residuos
• Dispenser de jabón
• Toallas descartables
• Armario cerrado

Área deposito
• Dianeal diferentes concentraciones: 20 cajas
• Minicap 3 cajas
• Iodopovidona jabonosa 5 litros
• Iodopovidona solución 3 litros
• Toallas descartables
• Alcohol 5 litros
• Material didáctico

• El programa debería ser ambulatorio el medico y el
enfermero visitan el domicilio.
• El transporte debe permitir traslado de materiales y
cicladoras

• La existencia de protocolos clínicos de actuación es
necesaria para manejar los problemas relacionados con la
técnica y sus complicaciones.
• En su elaboración deben participar el personal facultativo y
el de enfermería
• Las Unidades de DP deberá mantener una relación
estrecha con la de Hemodiálisis para poder atender las
necesidades temporales de HD que necesiten los
pacientes, así como con las Unidades de trasplante.

• GUIAS SEN y SEDEN
• GUIAS del Plan de Calidad SEN
• GUIAS ISPD
• GUIAS DOQI
• GUIAS CARI
• Guías de Actuación Propias del Servicio
– Adaptación de las Guías a la realidad y establecer un
consenso dl equipo con un plan realista de
implementación

• Programa básico de entrenamiento (6 sesiones)
• Programa de re-entrenamiento
• Programa de seguimiento a largo plazo
• Planes de cuidados

Establecer agenda
Estructura de la visita Institucional o Domiciliaria
Control de enfermería
Control programa educativo
Control medico
Evaluación Psicosocial

• Cambio de bolsa
• Cambio de línea
• Pet-toma de muestras
• Administración de medicamentos en dianeal
• Tratamiento de peritonitis
• Complicaciones del sitio de salida
• PRE y post quirúrgico
• Implante de catéter
• Muestra de cultivo bacteriológico
• Visita domiciliaria

• Establecer Auditorias Programadas ( 4 al año)
• Planificar objetivos de la calidad secuenciales en etapas temporales
realistas
• Indicadores claves (ejemplos)* :
Número de pacientes que abandonan el tratamiento en
DP por cualquier causa
• Definición: Porcentaje de pacientes que abandonan el programa por cualquier causa en el año.
• Fórmula:
– Numerador: 100 x Suma de los pacientes que abandonan el programa de DP
entre el 1 de Enero y el 31 de Diciembre de ese año.
– Denominador: numero TOTAL de pacientes que están siendo o han sido
tratados en la Unidad de diálisis peritoneal entre el 1 de Enero y el 31 de
Diciembre de ese año.
– Obtener además derivación a HD ( fallo de la técnica) y Muerte
* GUIAS del Plan de Calidad SEN

• Tasa de peritonitis total (paciente/mes)
• Definición: Incidencia anual de peritonitis del programa expresada
en función de número de pacientes y tiempo de exposición
• Fórmula:
– Numerador: Sumatorio de meses de exposición a riesgo de cada
paciente.
– Denominador: nº de episodios de peritonitis
– Unidades: 1 episodio cada x meses-paciente
• Periodicidad: Anual
• Estándar: Menos de 1 episodio cada 24 paciente-meses.
• Fundamento: Basado en los índices logrados por los sistemas en
Y, que son referencia a partir de estudios randomizados.
• EVIDENCIA B
• Otros : Puedo obtener las tasas por separado ( DPCA/ DPA)
* GUIAS del Plan de Calidad SEN

• Calidad del Producto
• Plazos de entrega
• Distribución del Producto
• Plazos de pago
• Plazos de Facturación
• Plazos de Cobro
• Valor de Cobro

Es un sistema de obtención, almacenamiento y suministro de
insumos, diseñado de acuerdo a un análisis económico, y que
tiene por objetivo lograr el abastecimiento eficiente en cantidad
y tiempo, de los artículos que utiliza una organización en las
distintas áreas, de acuerdo con sus necesidades de producción
y consumo.
El stock es domiciliario en DP. Determina cuanto y cuando
Comprar

Anatomía y Fisiología
Peritoneal

Estructura - Anatomía
Membrana serosa que cubre el espacio abdominal.
Consta de dos hojas:
Peritoneo Visceral: 90 %
Peritoneo Parietal: 10 %
Superficie: 1.2 m2
Superficie efectiva: < 1 m2
Repliegues:
Epiplón
Espacio Subfrénico

Ultra- estructura de la Membrana
Peritoneal. Células Intervinientes
 Mesotelio:
 Plana, Discoide o
Poligonal.
 Citoesqueleto:
filamentos de Actina y
otros filamentos
intermedios de
Desmin, Vimetín y
Citoqueratina

Función de las Células Mesoteliales
• Secreción de: Fosfatidilcolina, Condroitrin y Dermatan
Sulfato, Hialuronan, CA-125
• Defensa de la cavidad peritoneal :
• Síntesis de: PG vasodilatadoras, Citokinas quemotácticas
pro/anti-inflamatorias (IL1B - IL6 - IL8 - MCP 1 - RANTES),
moléculas de adhesión
• Fagocitocis
• Presentación de antígenos
CA-125 es un marcador de efluente peritoneal, su caída muestra una perdida de
función de la célula mesotelial

• Actividad Fibrinolítica / Fibrinogénica:
• Actividad Fibrinolítica: t PA, uPA.
• Actividad Fibrinogénica / pro-coagulante Inhibidor de la
activación del Plasminogeno (PAI-1, PAI-2), expresan
Factor Tisular.
• Actividad anti-coagulante: expresión de
Trombomodulina en la membrana

• Remodelación y Reparación de la Membrana:
– Formación de la Matriz Extracelular:
• Síntesis de Colágeno I, III y IV, Elastina, Fibronectina.
– Degradación de la Matriz Extracelular:
• Síntesis de Colagenasas 72 y 92 KD, Gelatinasas e
Inhibidores de las Metaloproteinas.
– Reparación de la Membrana:
• Factores de Crecimiento Tisular B I, II (TGFBI-II).

ENDOTELIO DEL CAPILAR PERITONEAL
• ENDOTELIO de
tipo Continuo
(como en otros
tejidos conectivos,
también en piel,
pulmón músculo)
• MODELO DE
PERMEABILIDAD
CAPILAR DE LOS
TRES POROS

ENDOTELIO DEL CAPILAR PERITONEAL
Poro Diámetro Transporte
Transcelular r = <0.5 nm Agua
Pequeño r = 4-6 nm Solutos
Grande r = > 20 nm Macromoleculas

CAPILAR CON ENDOTELIO CONTINUO

MODELO ESQUEMATICO DE AQP-1 EN LA
BICAPA LIPIDICA DE LA MEMBRANA

INTERSTICIO PERITONEAL
Fase sólida: rica en mucopolisacáridos
Macromoléculas:
– Cadenas de Polisacáridos:
Glicosaminoglicanos (GAG):
Disacáridos + NH2 - Na+ H2O
Proteoglicanos: (GAG + Proteínas): Acido Hialurónico,
Condroitín Sulfato, Dermatán Sulfato
– Proteínas Fibrosas
Estructurales: Colágeno I, II, IV, Elastina
Adhesión: Fibronectína, Laminina
Fase acuosa: escasa en coloide rica en agua.

TRANSPORTE DE SOLUTOS
Barreras
• Transporte a través de la barrera endotelial de la
microvasculatura peritoneal.
• Transporte a través del Intersticio peritoneal.
• Transporte a través del mesotelio.

INTERSTICIO PERITONEAL
• El transporte de solutos está restringido a la fase acuosa.
• La Interacción de ciertos solutos con moléculas de fase
coloidal con carga eléctrica hace que la difusión sea 30 a 100
veces mas lenta que su difusión en agua.
• La presión hidrostática intraperitoneal promueve la hidratación
del Intersticio favorece la difusión y convección.
• También la presión hidrostática intraperitoneal favorece el
pasaje de líquido de la cavidad al capilar, (se requiere una
substancia osmóticamente activa para generar UF).

Transporte de Solutos y Agua
• El transporte de solutos y agua se realiza por medio
de tres procesos:
– Difusión
– Convección ( ultrafiltración)
– Absorción linfática

Difusión
• Es el pasaje de solutos de una zona de mayor concentración a
otra de menor a traves de una menbrana semipermeable.
• Ley de Fick

Ultrafiltración
• Determinada por cuatro factores claves:
• Gradiente osmótico (para glucosa)
• Coeficiente de reflexión (para glucosa) Idealmente 1.0, pero es
muy bajo para la glucosa (0.02)
• Coeficiente de Ultrafiltración (LpA)
– •Área de superficie peritoneal efectiva (A)
– •Conducción hidráulica de la membrana (Lp)
• Presión hidrostática
– (capilar vs. intraperitoneal) + gradientes de presión osmótica

Absorción
Básicamente ocurre:
• En forma directa por absorción linfática del peritoneo
• En forma indirecta por absorción de los tejidos de la pared
abdominal y luego absorción linfática
• Ambos procesos son conocidos como “flujo grueso o pesado”
• La medición de esta absorción es dificultosa y es
aproximadamente de 1-2 ml /minuto (250 a 500 ml / 4 h).
• La cantidad de Liquido que logramos “sacar”( Ultrafiltración neta)
de nuestros pacientes estará en la resta entre la absorción y la
convección o ultrafiltración

FACTORES QUE INFLUYEN LA DIALIZANCIA EN
DIALISIS PERITONEAL
• Diferencia de Presión Hidrostática.
• Gradiente de concentración de solutos.
• Dependientes de la Membrana: Superficie
efectiva, Resistencia, Coef. De Sieving.
• Dependiente de las Soluciones: pH, Tipo de
Buffer, Temperatura, Tipo y Concentración de
solutos.
• Flujo del dializado.
• Tiempo de Permanencia.
• Volumen del Dializado.

PARAMETROS PARA VALORAR EL
• Relación Dializado/Plasma (D/P). P.E.T.
Semicuantitativo, no revela el coeficiente de difusión.
Altamente reproducible en el mismo paciente.
• Coeficiente de transporte de masa por
área (MTAC) Refleja solo el transporte difusivo,
aplicable a solutos con PM < a la Inulina. Variabilidad
intraindividuo del 15 %.

PARAMETROS PARA VALORAR EL
• Clearance:
Transporte de masa por unidad de tiempo dividido en su
concentración plasmática. Incluye transporte convectivo y
difusivo.
• Análisis de la Permeabilidad Peritoneal
Estandarizada (PSA). ( Kidney Int48:866-875, 1995).
Informa sobre transporte de solutos de pequeño PM,
absorción linfática efectiva, cambios de volumen IP y
volumen residual. Requiere dextran 70 (IP).

FISIOLOGÍA PERITONEAL
APLICADA CLINICA
• Remoción de Solutos:
Clearances - MTAC
• Remoción de Fluidos:
Modificable por % de Dextrosa - Volumen IP -
Permanencia - Flujo del dializado - Hialuronan
• Sieving del Sodio:
Prescripción - Diagnóstico de fallo de UF
• Test de Equilibrio Peritoneal:
Clasificación de la membrana - Selección de modalidad
Monitoreo de la función - Prescripción de dosis dialítica
Diagnóstico de injuria / fallo UF / clearance inadecuado

• Las CELULAS MESOTELIALES intervienen en la
Regeneración, Reparación, Protección, Defensa y
Lubricación de la membrana peritoneal.
• La DIFUSION es el mecanismo de transporte mas importante
a través del peritoneo.
• La PARED CAPILAR es probablemente la principal barrera.
• El transporte de una membrana depende principalmente de
su COEFICIENTE DE DIFUSIÓN Y DELAREA. En el
peritoneo, ambos, estarían determinados por:
– número de capilares perfundidos
– tamaño de los poros.
Puntos claves de
Fisiología Peritoneal

• El TRANSPORTE DE FLUIDOS durante la diálisis
peritoneal está determinado por:
– El gradiente de las presiones Hidrostática y Osmótica
– El drenaje Linfático.
• El GRADIENTE HIDROSTÁTICO depende
fundamentalmente de la Presión Intraperitoneal.
• COEFICIENTE DE REFLEXION: expresa la fracción de
una molécula que es rechazada por una membrana
semipermeable (1= rechazo total 0= libre pasaje).
• COEFICIENTE DE SIEVING: (1- Coef. De Reflexión).
Relación del soluto entre el dializado/plasma.
Puntos claves de
Fisiología Peritoneal

Soluciones de Diálisis
Peritoneal
Dr Gustavo Moretta

La bolsa de diálisis
Introducción
– El mayor desarrollo en los últimos 20 años fue la
introducción de materiales plásticos en la
manufactura de las bolsas de diálisis peritoneal
• El PCV ( Cloruro de polivinilo) adherido a esteres de
ácido Phthalico y plastificantes (P1) que lo vuelven
más liviano, flexible y transparente fue un gran
desarrollo .-
• Numerosos estudios han enfatizados los problemas de
toxicidad humanay ambiental del PVC

Plástico Ideal para uso medicinal
• Suave , flexible y
transparente
• Paredes totalmente
colapsables
• No debe contener
plastificantes
• Alta resistencia al
calor ( esterilización a
121º)
• Baja permeabilidad al
vapor
• Baja permeabilidad a los
gases
• Totalmente inherte
• Alta resistencia mecanica
• Bajo costo
• No debe tener
interacciones
medicamentosas
• Y su desecho no debe
comprometer al medio
ambiente

Historia y algo más del PVC
• El PVC fue patentado en
1913 y producido
industrialmente en 1931.
• Los materiales utilizados
en la manufactura son
derivados del cloruro de
sodio en un 57% y gas
natural liquido en 43%.
El PVC, es de color
blanco y rígido para
hacerlo más flexible une
a una serie de
compuestos
denominados
plastificantes.
De ellos él más usado es
el DEHP.-

Desventajas1. Es permeable al vapor
de agua
La evaporación puede
aumentar la concentración
de los componentes
2. Las drogas incluídas
en las bolsas su
concentración tiende
a disminuir con el
paso del tiempo
Por ej : la insulina es
adicionada a una
solución contenida en
PVC su concentración
disminuye el 49% a los
20 minutos a 21 ºC, y la
heparina en las mismas
condiciones solo un 2%.
-

Desventajas
• 3. La permeabilidad
del PVC-P1 a los
gases es alta
En diálisis peritoneal el
pasaje de CO2 y O2 a
través de la pared de
plástico induce procesos
oxidativos
desestabilizando las
soluciones como ocurre
con las de aminoácidos
y bicarbonato.-

Desventajas
• 4. Las bolsas de PVC-
P1 son esterilizadas
por calor a una
temperatura de 121º
Este procedimiento, sin
embargo puede llevar a
disminuir el Ph de la
solución y a la aparición
en la suspensión de
ácidos impuros
productos de la
oxidación del PVC como
el ácido acético y
fórmico.-

Toxicidad Humana
• Los dos componentes
principales del plástico
considerados tóxicos
son el VMC y el DEPH
• La ruta de exposición
de los mismos : oral,
intravenosa o
intraperitoneal,
• los plastificantes
pueden migrar a la
solución y se han
encontrado 1.5 ng de
DEHP en l L de agua.-
• Los metabolitos
derivados de su
ingestión son MEPH y
el PA.

Toxicidad Humana
• Los casos mas estudiados
de exposición
endovenosa, es la
hemodiálisis donde el
DEHP y sus metabolitos
han sido cuantificados en
rangos de 250 mgr. a 50
gr por año.-
Toxicidad
intraperitoneal
• DEPH y sus metabolitos
muestran baja solubilidad en
soluciones acuosas y sus
concentraciones son 1000
veces menor que en sangre.-
• La exposición es de
entre 10-40 mg/año

Efectos Intraperitoneal
Aguda Crónica
Oral Diarrea Atrofia testicular
Toxicidad embriofetal
Efecto teratogénico
Hepatocarcinogénesis
Intravenoso EAP
Distress
Respiratorio
Necrosis hepática
Disfunción hepática
Hepatitis
Dermatitis, pruritos
Poliquistosis renal
Peritoneal 1. Esclerosis
peritoneal
2. > Citokinas
3. Inhibición
función
fagocítica
Deposito orgánico
Peritonitis eosinofílica
DPTH

Soluciones de Diálisis
Función de la solución de diálisis
• Balance de líquidos y electrolitos
• Eliminación de toxinas
• Ultrafiltración
• Aporte de Calcio
• Manejo de desnutrición
• Mejorar la biocompatibilidad en el peritoneo

Soluciones De Diálisis
Electrolitos
BOEN Actuales
Sodio 135 132-134
Potasio 0-2
Calcio 1.5 1.0-1.75
Magnesio 0.75 0.25-0.75
Cloro 107.5 95-106
Acetato 35
Lactato 35-40
Glucosa 2.0 y más 1.36-4.25

El Sodio
• La concentración de
sodio en las
soluciones de PD
varía en los rangos de
130 a 140 meq/l, y
puede haber
variaciones el 5%
durante a preparación
industrial.
Las diferentes
concetraciones de Na no
tienen significación
clínica sobre el Na sérico
debido a la peculiar
característica del
transporte de sodio :
combinación del
transporte difusivo con
el convectivo.-

El Potasio y Magnesio
• Potasio
• La concentración varia
en las soluciones
comerciales en rangos
de 0 a 2 mmeq/l.
• En un tratamiento regular
de DPCA permite la
pérdida de 30-40 mmEq/
día .-
Magnesio :
Comercialmente las
soluciones tienen entre
0.25-0.75.
- Balance Nolph et al
sugieren la
concentración de
0.25.la misma no causa
hipomagnesemia y
normalizan su
magnesio

Electrolitos
• Calcio
• Las soluciones de PD
contienen 1,75 mmol/l o
1.25 mnol/l de calcio.-
• El calcio difusible (
ionizado) se encuentra
en rangos entre 1.15-
1.29 mnol/l.-
• El 30 % del calcio no
ionizado es quelado por
el lactato.-
La utilización de
soluciones de bajo
calcio es importante en
el manejo preventivo de
la ODR
Tener en cuenta la
concentración mayor en
caso de
hiperparatiroidismo
severo con intolerancia a
los quelantes

Buffers
• Lactato
• Hay dos formas
estequeométricas: L-lactato y D-
lactato.
• Se metaboliza el 80% por la vía
de Krebs y el 20 % restante por
la vía de la gluconeogénesis.
• Comercialmente las soluciones
de PD tienen 35 a 40 mmol/l de
lactato.
El L-lactato es
transferible más
rápidamente que el D-
lactato.
Estudios han
demostrado que el
lactato en combinación
con una solución de pH
bajo tiene efectos
deletéreos en las células
peritoneal

Buffers
• Lactato
• Bajo estas
concentraciones
1. Solo se logra corregir el
estado ácido base del
25% de los pacientes,
2. el 15% presenta
alcalosis metabólica y
3. 60% persiste con
diversos grados de
acidosis metabólica
• (Nolph et al.).
Se > 40 mmol/l
ha aumentado el número de
pacientes con alcalosis
metabólica y sus efectos a
largo plazo aún son
desconocidos.
Los efectos clínicos son
1. Vaso dilatación periférica
2. Intervención en la dislipemia
3. Efectos sobre la
contractilidad miocárdica.

Buffers
• Bicarbonato
• es el buffer ideal, pues
fisiológicamente cumple con
esta función
• son difíciles de preparar y de
esterilizar ya que el calcio y el
magnesio pueden precipitar en
sales de carbonatos; y la
glucosa caramelizarse
• Elevando el pH de la solucion .-
Con la utilización de bolsas
con doble cámara
conteniendo por un lado el
bicarbonato y por otro lado
los oligoelementos, se han
podido realizar los primeros
estudios clínicos.
La solución fue bien tolerada
y no tuvieron efectos
colaterales

Buffers

Glucosa
• Es el agente osmótico
desde hace muchos años
de las soluciones de DP.
• Comercialmente su
concentración es expresada
como dextrosa anhidra o
dextrosa monohidrato
• La glucosa es absorbida
durante el cambio, por lo
cual perdiendo su gradiente
osmótico
Las concentraciones
de 1.2%, 2.5 % y 4.25
% de dextrosa
monohidrato se
corresponden a 1.36%,
2.26% y 3.86% de
dextrosa anhidra

Glucosa
• La máxima ultra
filtración ocurre
en un pico a las
2-3 hs donde el
equilibrio de
osmolaridad
ocurre entre la
sangre y la
solución.-

Glucosa
• El ingreso de
glucosa por día
puede ser
cuantificado a partir
de la sgte. formula
• Gu (g/dia) =
• (11.3 x (G) – 10.9) x V
Gu : glucosa ingerida por día
11.3 y 10.9 son constantes de
correlación
(G): es la concentración de
glucosa en el dializado
V : volumen en litros de la
solución infundida

Glucosa
•
Entre el 60% al 80% de la
glucosa instilada es
absorbida a las 6 hs. de
permanencia
• Aprox.
• 45-60 g de la de 4.25 %,
• 24 -40 g de la de 2.5%
• 15-22 g de la 1.5%. -
Como efectos
deletéreos
los trastornos
metabólicos :
• Hiperlipidemia
• Intolerancia a la
glucosa.
• Hiperinsulinismo con
aterogénesis.-

Glucosa
• Los efectos a largo
plazo son por :
• Efectos provenientes de
la prevención de a
caramelización durante
el proceso de
esterilización
• Por lo cual hay que
mantener el Ph de la
solución bajo.
• Dañina para los
procesos de defensa
peritoneales.-
La glucosa no es tan estable
como parece en la solución y se
han aislado productos de
degradación de la misma, con el
uso prolongado de altas
concentraciones
Determinan daño estructural de
la membrana de características
semejantes a la diabetes
en los capilares peritoneales

Glucosa
Efectos Biológicos de GPDs
Dolor
Infusion
Efectos
Directos
Efectos
Indirectos
Relación
Con p H
Toxicidad
celular
Menor
crecimiento
AGE

Glucosa
• Cuando las proteinas son expuestas a
altas concentraciones de glucosa
• Reaccionan de manera no enzimatica
formado productos de AMADORI y
finalmente AGE
• Altamente dañinos par la menbrana

Glucosa
Cambios Longitudinales del tipo de
transporte en DPCA
Meses en DPCA

Glucosa
Meses en DPCA
Cambios Longitudinales en el transporte de
solutos y exposisión a la glucosa en DPCA

Glucosa
Contenido de AGE en membrana vs tiempo en
DP

Polimeros de la Glucosa
Icodextrina
• En la molecula de
glucosa puede
enlazarse cadens
largas carbonadas en
diversos sitios
o  2-4 Dextrina
o  2-6 Dextrano
o  4-6 Celulosa
• Se ha desarrollado una
molecula denominada
Icodextrina
• Presenta carateristicas
de depuracion
semejantes a la
glucosa pero mayor
poder UF y
permanencia

Icodextrina
(g/dl)
Sodio (mEq/L)
Cloro (mEq/L)
Calcio (mEq/L)
Magnesio
(mEq/L)
Lactato
(mEq/L)
Osmolaridad
pH
7.5
132
96
3.5
0.5
40
282
5.2-
5.6
Isosmolar(282
mOsm/kg)
UF equivale
4.25% dextrose
Mantiene UF >14
hr
Una sola ves al día
(noche)
Icodextrina

Icodextrina
• Se encuentran
concentraciones elevadas de
maltosa en los pacientes bajo
tratamiento
• Interfiere con la determinación
de glucosa ( Acutrend)
• Produce aumento de la
Amilasa por lo cual no es util
en Pancreatitis
• Se han reportado reacciones
dermicas alergicas

La membrana peritoneal y PD
El paciente y la Solución
• Uremia :
o Estress Oxidativo
o Inflamación
• Diabetes
o AGEs
o Hipeglucemia
o Cambios diabetiformes
• Geneticos
o Predictores progresos
• Inflación
o Aguda ( PT )
o Cronica (MIA ,DP )
o Aumento TNF, IL-1 y IL6
o Disminución
antioxidantes
• Osmolaridad
o Altera las respuesta
defensa mesotelial
o Altera la biologia celular (
AQP)

La membrana peritoneal y PD
El paciente y la solución
• pH / buffers
o Disminución defensas locales
o Suprime las funciones leucocitarias
• Glucosa
o Altera la expresion genica ( TGF-B,Fibronectina)
o Formacion de AGE
o Radicales libres 02
• GDPs
o Altera a expresion genica

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