TIPOS DIALISIS PERITONEAL.pptx
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Este documento describe los diferentes tipos de diálisis peritoneal, incluyendo las modalidades intermitentes como la diálisis peritoneal nocturna y la diálisis peritoneal intermitente, las modalidades continuas como la diálisis peritoneal continua cíclica y la diálisis peritoneal continua ambulatoria, y factores a considerar como las características del paciente y la función renal residual. Se discuten las ventajas e inconvenientes de cada modalidad con el objetivo de realizar una prescripción individualizada.
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- 1. Tipos de diálisis peritoneal Dra. Odalina Marrero R1 nefrología CEDIMAT
- 2. Diálisis peritoneal continua ambulatoria Diálisis peritoneal automatizada (Cicladora) Intermitentes DP Nocturna (DPN) DP Intermitente (DPI) DP tidal (DPT) o en marea Continuas DP continua cíclica (DPCC) o DPA DPA ampliada o DP plus DP de flujo continuo (DPFC) Diálisis peritoneal. UpTodate MODALIDADES
- 3. Elección de terapia Preferencias del paciente Tamaño corporal Tipo de transporte peritoneal Características de la pared abdominal Persistencia o no de la función renal residual (FRR) Prescripción individualizada
- 4. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Continua Cavidad húmeda 24 horas 3-4 recambios manuales Sin una máquina
- 5. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) Volumen de infusión (2L) Número de intercambios Tiempo de permanencia (diurno 4-6hr, noche 8-10 hrs) Composición de los líquidos de diálisis utilizados. Es la técnica de elección en pacientes con bajos transportadores peritoneales ya que se benefician de tiempos de permanencia más largos.
- 6. INDICACIONES. • Pacientes mayores y en pacientes con poca capacidad de aprendizaje, ya que su manejo es fácil. • Como paso previo a la inclusión a la diálisis peritoneal automática. (D.P.A). • Elección del propio paciente. VENTAJAS. • Fácil aprendizaje. • Tiempos de permanencia largos que favorecen aclaramientos de moléculas medianas y grandes. • Mantiene durante más tiempo la función renal residual (FRR). • Técnica de elección para bajos transportadores. INCONVENIENTES. • Mayor numero de conexiones, lo que favorece la aparición de peritonitis. • Limitación del numero de intercambios. • Menor libertad horaria. • Escasa ultrafiltración, debido al largo tiempo de permanencia. • Mayor absorción de glucosa. • Mayor presión intraabdominal. Diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA)
- 7. Diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC) • Ciclador. • Intercambios programados en período de 8 a 10 horas. • Durante las noches. Tiempos de permanencia más cortos y mayor número de intercambios por lo que está especialmente indicada en pacientes con alto transporte peritoneal, permitiendo así lograr una mayor ultrafiltración.
- 8. Diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC) Intermitentes Abdomen permanece seco unas horas al día Continúas Abdomen está permanentemente húmedo. DP Nocturna (DPN) • Varios intercambios nocturnos con día seco • 8-12 hrs 1.5-3L DP Intermitente (DPI) • Intercambios automatizados y el abdomen permanece vacío entre las sesiones. DP continua cíclica (DPCC) o DPA • Día húmedo en la que la cicladora realiza varios intercambios nocturnos seguidos de la infusión de un intercambio diurno que permanece durante el día en la cavidad peritoneal hasta la siguiente conexión nocturna DPA ampliada o DP plus • Añade a la anterior la realización de un intercambio diurno adicional ya sea de forma manual o automatizada.
- 9. DPN INDICACIONES. • Pacientes discapacitados, ya que necesitan de un familiar para su cuidado. • Pacientes pediatricos. • Pacientes con transporte peritoneal alto. • Pacientes con problemas en la pared abdominal. ( Hernias, fugas pericatéter..). • Pacientes con vida laboral activa • Pequeña superficie corporal (SC) • Presencia de FRR VENTAJAS. • Menor aporte de glucosa ya que el abdomen esta vacío durante un periodo del día. • Mayor tiempo libre. • Menor incidencias de peritonitis. • Menor incidencia de infección de orificio de salida del catéter. • Tiempo de permanencia corto, mejor ultrafiltración. • Menor presión intraabdominal, ya que se hace la diálisis acostado. • Mejora la anorexia, ya que a la hora de las comidas el abdomen esta vacío, en el caso de la DPIN. INCONVENIENTES. • Pacientes sin función renal residual (FRR). • Pacientes con transporte peritoneal bajo. • Pacientes con masa corporal elevada o ingesta de proteínas alta
- 10. DPA- DPCC INDICACIONES • En pacientes con actividad laboral o escolar. • Cuando la persona responsable de la diálisis no es el propio paciente. • Pacientes con alteraciones en la depuración y en la ultrafiltración. • Criterios médicos. VENTAJAS. • Menor numero de conexiones. • Menor numero de peritonitis. • Mayor flexibilidad horaria. • Depuración continua de solutos. • Aumentan la dosis de diálisis. (Los intercambios nocturnos pueden ser de mayor volumen al estar en decúbito supino). INCONVENIENTES. • Mayor molestia al tener todo el día el abdomen lleno. • Baja ultrafiltración, por el prolongado intercambio diurno. • Poco estético para el paciente. • Mayor coste económico.
- 11. DPA Ampliada INDICACIONES. • Pacientes que requieren aumento de la dosis de diálisis, debido a su masa corporal, falta d función renal residual o malnutrición. • Pacientes con mediana-baja permeabilidad. VENTAJAS. • Estabilidad metabólica y ultrafiltración continua. • Baja absorción de glucosa. • Mejor control de la glucemia en pacientes diabéticos. INCONVENIENTES. • Requiere de una cicladora y también de intercambio manual. • Mayor espacio para almacén. • Alto coste económico
- 12. DP tidal (DPT) o en marea Vaciamiento parcial del peritoneo Drenándose sólo un porcentaje del líquido infundido Manteniendo un volumen de reserva intraperitoneal En los intercambios se infunde un porcentaje del volumen inicial infundido llamado volumen tidal 70%. • Existencia de dolor relacionado con la infusión o drenaje del líquido peritoneal • Existencia de drenajes lentos en posición supina. Indicaciones
- 13. DP Tidal • Cuando el catéter es mal funcionante. • Para aumentar la dosis de diálisis. • Hiperpermeabilidad de la membrana. • Criterios médicos. INDICACIONES. • Aumento de la dosis de diálisis. • Aumento de la ultrafiltración. VENTAJAS. • Costo elevado, debido al gran volumen de líquido que se necesita. • Poca eliminación de grandes moléculas. INCONVENIENTES.
- 14. DP de flujo continuo (DPFC) Utilización de un flujo continuo y rápido de entrada y salida de la solución de diálisis Mantiene volumen fijo intraperitoneal Se necesita catéter de alto flujo + grandes cantidades de líquido
- 15. VENTAJAS INCONVENIENTES. • Altos aclaramientos de pequeñas moléculas. • Disminución de la pérdida proteica. • Alta ultrafiltración, sin necesidad de utilizar altas concentraciones de glucosa. • Acortamiento del tiempo de diálisis. • Posibilidad de agresiones a la membrana peritoneal y a las células del peritoneo. • Alta complejidad • Alto coste económico
- 16. • Pacientes que necesitan disminuir la presión intraabdominal al permitir disminuir el volumen diurno o prescribir día seco. DPN • Altos o medio-altos transportadores • No es recomendable si el paciente no tiene FRR (DPN) • DPCC sin FRR Indicaciones • Versatilidad para prescribir la diálisis • Menor número de conexiones necesarias para realizar la técnica • Disponibilidad de mayor tiempo libre para el paciente al realizar la técnica fundamentalmente por la noche. Ventajas • Mayor coste • Necesidad de utilizar una máquina siendo su entrenamiento más complejo. Desventajas
- 19. CAPD y APD tasas similares de mortalidad y hospitalización, riesgo de peritonitis y fugas de líquido Los efectos relativos de CAPD y APD sobre la función renal residual son controvertidos Un gran estudio observacional de 505 CAPD y 78 pacientes con APD mostró un mayor riesgo de pérdida de la función renal residual en el primer año con APD en comparación con CAPD (índice de riesgo ajustado [HR] 2,66, IC del 95 %: 1,60-4,44) Se necesitan ensayos aleatorios más grandes La apnea del sueño también puede responder mejor a la APD
- 20. BIBLIOGRAFÍA
Notas del editor
- Las indicaciones para la elección de una u otra se basan en las preferencias del paciente, su tamaño corporal, el tipo de transporte peritoneal, las características de la pared abdominal y la persistencia o no de la función renal residual (FRR). No hay estudios que demuestren mayor supervivencia del paciente en una u otra modalidad. La evaluación de todos estos parámetros nos permiten realizar una prescripción individualizada en función de las características y necesidades de cada paciente. iálisis peritoneal continua ambulatoria 2. MODALIDADES DE DIÁLISIS PERITONEALExisten dos modalidades de DP, la DP continua ambulatoria (DPCA) que se realiza de forma manual y la DP automática (DPA) que requiere la utilización de una cicladora [2]. Las indicaciones para la elección de una u otra se basan en las preferencias del paciente, su tamaño corporal, el tipo de transporte peritoneal, las características de la pared abdominal y la persistencia o no de la función renal residual (FRR). No hay estudios que demuestren mayor supervivencia del paciente en una u otra modalidad. La evaluación de todos estos parámetros nos permiten realizar una prescripción individualizada en función de las características y necesidades de cada paciente. 2.1 Diálisis peritoneal continua ambulatoriaEl paciente lleva en su cavidad peritoneal liquido de diálisis dura nte las 24 horas del día y lo recambia de forma manual 3-4 veces habitualmente. Los parámetros que se modifican en la prescripción de DPCA son el volumen de infusión, el número de intercambios y la composición de los líquidos de diálisis utilizados. El volumen más frecuentemente utilizado en un adulto es de 2 litros por intercambio aunque puede incrementarse, existiendo bolsas de 2.5 l, o disminuirse si es necesario. Durante el periodo diurno los tiempos de permanencia son de 4 a 6 horas y durante la noche de 8 a 10 horas. La DPCA es una técnica fácil de aprender y permite flexibilidad en su realización no interfiriendo con el descanso nocturno. Es la técnica de elección en pacientes con bajos transportadores peritoneales ya que se benefician de tiempos de permanencia más largos. Sus principales desventajas derivan de la manipulación más frecuente del circuito, la limitación en el número de intercambios prescritos para conseguir una diálisis adecuada y el aumento de la presión intraabdominal durante el día. Su coste es inferior al de la DPA. La DP incremental en una forma de inicio de DPCA en la que se realizan 1-2 intercambios al día y la cavidad peritoneal está vacía el resto del tiempo. Su uso como modalidad de inicio en pacientes con FRR es cada vez más frecuente y se ha descrito que puede contribuir a preservar mejor la FRR [3]. 2.2 Diálisis peritoneal automatizadaLa DPA utiliza tiempos de permanencia más cortos y mayor número de intercambios por lo que está especialmente indicada en pacientes con alto transporte peritoneal, permitiendo así lograr una mayor ultrafiltración (UF). Existen dos tipos de posibilidades a la hora de prescribir. Las modalidades intermitentes en las que el abdomen permanece vacío durante unas horas al día y modalidades continúas en las que el abdomen está permanentemente en contacto con el líquido de diálisis. Entre las intermitentes están la DP Nocturna (DPN) caracterizada por la realización de varios intercambios nocturnos con día seco y la DP Intermitente (DPI), en la que se realizan múltiples intercambios automatizados y el abdomen permanece vacío entre las sesiones. La DPN podría ser utilizada en pacientes con pequeña superficie corporal (SC), alto trasporte peritoneal y presencia de FRR o aquellos con problemas de pared abdominal para evitar escapes y/o hernias. Las modalidades continuas son las más utilizadas en la práctica clínica e incluyen la DP continua cíclica (DPCC) o DPA con día húmedo en la que la cicladora realiza varios intercambios nocturnos seguidos de la infusión de un intercambio diurno que permanece durante el día en la cavidad peritoneal hasta la siguiente conexión nocturna y la DPA ampliada o DP plus que añade a la anterior la realización de un intercambio diurno adicional ya sea de forma manual o automatizada. Algunos autores consideran también DP incremental cuando se prescribe dosis bajas de DPA (no todos los días de la semana). Existen otras dos modalidades que pueden prescribirse tanto con día húmedo como con día seco. La DP tidal (DPT) o en marea en la que tras un primer intercambio se produce un vaciamiento parcial del peritoneo, drenándose sólo un porcentaje del líquido infundido al que se añade un volumen de UF por ciclo, manteniendo un volumen de reserva intraperitoneal durante toda la sesión de diálisis. En el resto de intercambios se infunde un porcentaje del volumen inicial infundido llamado volumen tidal. Se recomienda que este sea lo más alto posible, generalmente mayor del 70%. Sus principales indicaciones son la existencia de dolor relacionado con la infusión o drenaje del líquido peritoneal y la existencia de drenajes lentos en posición supina. Su uso no conlleva un aumento del aclaramiento peritoneal [4]. La DP adaptada incluye la prescripción de ciclos iniciales de bajo volumen y tiempos de permanencia corta que favorecen la UF, seguidos de ciclos de mayor volumen y tiempo de permanencia que contribuyen a obtener una mayor eliminación de solutos [5]. La DP de flujo continuo (DPFC) es una modalidad basada en la utilización de un flujo continuo y rápido de entrada y salida de la solución de diálisis con el mantenimiento de un volumen fijo intraperitoneal. Aunque podría ser una alternativa para optimizar el aclaramiento de solutos, la necesidad de disponer de un catéter de alto flujo y las grandes cantidades de líquido requeridas han dificultado su expansión [6]. La DPA está indicada en pacientes que necesitan disminuir la presión intraabdominal al permitir disminuir el volumen diurno o prescribir día seco. La DPA es la técnica preferente para pacientes sin FRR, especialmente si son altos o medio-altos transportadores, siendo la DPCC la modalidad de elección. La utilización de tiempos de permanencia cortos conlleva un menor aclaramiento de solutos y eliminación de sodio, por lo que la DPN no es recomendable si el paciente no tiene FRR. El uso de soluciones con icodextrina durante los tiempos de permanencia largos permite obtener una UF superior a la obtenida con glucosa. En algunos pacientes puede ser necesario prescribir un intercambio diurno adicional para conseguir aclaramientos adecuados. La prescripción de DPA debe realizarse de forma individualizada basándose en las características funcionales del peritoneo, la SC, la FRR y las preferencias del paciente. La principales ventajas de la DPA están relacionadas con su versatilidad para prescribir la diálisis, el menor número de conexiones necesarias para realizar la técnica y la disponibilidad de mayor tiempo libre para el paciente al realizar la técnica fundamentalmente por la noche. Sus desventajas derivan de su mayor coste y la necesidad de utilizar una máquina siendo su entrenamiento más complejo.
- Las indicaciones para la elección de una u otra se basan en las preferencias del paciente, su tamaño corporal, el tipo de transporte peritoneal, las características de la pared abdominal y la persistencia o no de la función renal residual (FRR). No hay estudios que demuestren mayor supervivencia del paciente en una u otra modalidad. La evaluación de todos estos parámetros nos permiten realizar una prescripción individualizada en función de las características y necesidades de cada paciente.
- e hace de manera continua, sin una máquina, de 4 a 5 veces por día prácticamente en cualquier lugar, en su casa, en el trabajo, de vacaciones, incluso en un automóvil. Por eso se la llama “ambulatoria”. Uno no se conecta a una máquina de ningún tipo. Es posible desplazarse a cualquier lugar y en cualquier momento.
- Los parámetros que se modifican en la prescripción de DPCA son el volumen de infusión, el número de intercambios y la composición de los líquidos de diálisis utilizados. El volumen más frecuentemente utilizado en un adulto es de 2 litros por intercambio aunque puede incrementarse, existiendo bolsas de 2.5 l, o disminuirse si es necesario. Durante el periodo diurno los tiempos de permanencia son de 4 a 6 horas y durante la noche de 8 a 10 horas. La DPCA es una técnica fácil de aprender y permite flexibilidad en su realización no interfiriendo con el descanso nocturno. Es la técnica de elección en pacientes con bajos transportadores peritoneales ya que se benefician de tiempos de permanencia más largos. Sus principales desventajas derivan de la manipulación más frecuente del circuito, la limitación en el número de intercambios prescritos para conseguir una diálisis adecuada y el aumento de la presión intraabdominal durante el día. Su coste es inferior al de la DPA.
- La DPCC funciona básicamente de la misma manera que la DPCA. Sin embargo, en lugar de hacer intercambios manuales varias veces al día mientras está despierto, la DPCC utiliza una máquina que se llama ciclador. El ciclador hace el trabajo por usted mientras duerme. Se programa la cicladora para que realice todos los intercambios en un período de 8 a 10 horas. La DPCC se hace todas las noches.
- as modalidades intermitentes en las que el abdomen permanece vacío durante unas horas al día y modalidades continúas en las que el abdomen está permanentemente en contacto con el líquido de diálisis. Entre las intermitentes están la DP Nocturna (DPN) caracterizada por la realización de varios intercambios nocturnos con día seco y la DP Intermitente (DPI), en la que se realizan múltiples intercambios automatizados y el abdomen permanece vacío entre las sesiones. La DPN podría ser utilizada en pacientes con pequeña superficie corporal (SC), alto trasporte peritoneal y presencia de FRR o aquellos con problemas de pared abdominal para evitar escapes y/o hernias. Las modalidades continuas son las más utilizadas en la práctica clínica e incluyen la DP continua cíclica (DPCC) o DPA con día húmedo en la que la cicladora realiza varios intercambios nocturnos seguidos de la infusión de un intercambio diurno que permanece durante el día en la cavidad peritoneal hasta la siguiente conexión nocturna y la DPA ampliada o DP plus que añade a la anterior la realización de un intercambio diurno adicional ya sea de forma manual o automatizada. Algunos autores consideran también DP incremental cuando se prescribe dosis bajas de DPA (no todos los días de la semana).
- Diálisis Peritoneal Plus o Amplificada, se diseñó para pacientes que prefieren la diálisis peritoneal, pero requieren un aumento de la dosis de diálisis. Ésta modalidad añade un intercambio manual a la diálisis peritoneal continua cíclica (DPCC), mas o menos a las seis horas después de haber terminado la cicladora. Con ello podemos obtener un aumento de la ultrafiltración y depuración de solutos, pudiéndose evitar el uso de soluciones hipertónicas. Fig. 5.
- Existen otras dos modalidades que pueden prescribirse tanto con día húmedo como con día seco. La DP tidal (DPT) o en marea en la que tras un primer intercambio se produce un vaciamiento parcial del peritoneo, drenándose sólo un porcentaje del líquido infundido al que se añade un volumen de UF por ciclo, manteniendo un volumen de reserva intraperitoneal durante toda la sesión de diálisis. En el resto de intercambios se infunde un porcentaje del volumen inicial infundido llamado volumen tidal. Se recomienda que este sea lo más alto posible, generalmente mayor del 70%. Sus principales indicaciones son la existencia de dolor relacionado con la infusión o drenaje del líquido peritoneal y la existencia de drenajes lentos en posición supina. Su uso no conlleva un aumento del aclaramiento peritoneal [4]. La DP adaptada incluye la prescripción de ciclos iniciales de bajo volumen y tiempos de permanencia corta que favorecen la UF, seguidos de ciclos de mayor volumen y tiempo de permanencia que contribuyen a obtener una mayor eliminación de solutos [5]. La DP de flujo continuo (DPFC) es una modalidad basada en la utilización de un flujo continuo y rápido de entrada y salida de la solución de diálisis con el mantenimiento de un volumen fijo intraperitoneal. Aunque podría ser una alternativa para optimizar el aclaramiento de solutos, la necesidad de disponer de un catéter de alto flujo y las grandes cantidades de líquido requeridas han dificultado su expansión [6]. La diálisis peritoneal tidal, es otra modalidad de diálisis peritoneal intermitente. También usa una cicladora, y se caracteriza por dejar durante toda la sesión un volumen de liquido constante (volumen tidal) en el interior de la cavidad peritoneal. Al inicio de cada diálisis se efectúa el llenado habitual de unos 3000 cc. Tras un tiempo de permanencia corto (aprox. 20 minutos), se drena un volumen prescrito por el médico y a continuación se infunde una cantidad igual a la drenada de liquido limpio. La duración total es de 8 a 10 horas; se puede realizar por la mañana o por la noche, y tras la diálisis la cavidad peritoneal queda vacía
- a DP de flujo continuo (DPFC) es una modalidad basada en la utilización de un flujo continuo y rápido de entrada y salida de la solución de diálisis con el mantenimiento de un volumen fijo intraperitoneal. Aunque podría ser una alternativa para optimizar el aclaramiento de solutos, la necesidad de disponer de un catéter de alto flujo y las grandes cantidades de líquido requeridas han dificultado su expansión [6]. La Diálisis Peritoneal de Flujo Continuo, es una modalidad en fase de experimental que precisa de dos catéteres o uno de doble luz que permite infundir y drenar de forma simultanea. El efluente se conectaría a una membrana de alto flujo y se reinfundiría.
- La DPA está indicada en pacientes que necesitan disminuir la presión intraabdominal al permitir disminuir el volumen diurno o prescribir día seco. La DPA es la técnica preferente para pacientes sin FRR, especialmente si son altos o medio-altos transportadores, siendo la DPCC la modalidad de elección. La utilización de tiempos de permanencia cortos conlleva un menor aclaramiento de solutos y eliminación de sodio, por lo que la DPN no es recomendable si el paciente no tiene FRR. El uso de soluciones con icodextrina durante los tiempos de permanencia largos permite obtener una UF superior a la obtenida con glucosa. En algunos pacientes puede ser necesario prescribir un intercambio diurno adicional para conseguir aclaramientos adecuados. La prescripción de DPA debe realizarse de forma individualizada basándose en las características funcionales del peritoneo, la SC, la FRR y las preferencias del paciente. La principales ventajas de la DPA están relacionadas con su versatilidad para prescribir la diálisis, el menor número de conexiones necesarias para realizar la técnica y la disponibilidad de mayor tiempo libre para el paciente al realizar la técnica fundamentalmente por la noche. Sus desventajas derivan de su mayor coste y la necesidad de utilizar una máquina siendo su entrenamiento más complejo.
- Excepto por el efecto sobre la función renal residual, los estudios han demostrado similitudes entre CAPD y APD para la mayoría de los resultados clínicos [ 19-23 ]. En una revisión sistemática de tres ensayos controlados aleatorios que incluyeron 139 pacientes, CAPD y APD dieron como resultado tasas similares de mortalidad y hospitalización, riesgo de peritonitis y fugas de líquido [ 19 ]. Los estudios tampoco han mostrado diferencias entre las modalidades en el manejo del volumen y la supervivencia de la técnica [ 22,24 ]. Los efectos relativos de CAPD y APD sobre la función renal residual son controvertidos [ 22 ]. Un gran estudio observacional de 505 CAPD y 78 pacientes con APD mostró un mayor riesgo de pérdida de la función renal residual en el primer año con APD en comparación con CAPD (índice de riesgo ajustado [HR] 2,66, IC del 95 %: 1,60-4,44) [ 25 ] . Sin embargo, no se detectaron diferencias en una revisión sistemática de ensayos aleatorios [ 19 ]. Se necesitan ensayos aleatorios más grandes para determinar si una modalidad en particular preserva mejor la función renal. La mayoría de los pacientes eligen APD, generalmente porque les permite ir a trabajar o realizar otras actividades durante el día sin realizar intercambios manuales. En un estudio prospectivo aleatorizado, la APD proporcionó significativamente más tiempo para el trabajo, la familia y las actividades sociales que la CAPD [ 26 ]. La apnea del sueño también puede responder mejor a la APD [ 27 ]. Los pacientes que no pueden realizar los intercambios por sí mismos también son más propensos a la APD, ya que las conexiones/desconexiones generalmente solo se requieren dos veces al día. Sin embargo, algunos pacientes pueden preferir CAPD porque no requiere el uso de maquinaria (ciclador) y no requiere estar "atado" al ciclador durante varias horas por la noche, a menudo antes de irse a dormir [ 28 ]. Las recomendaciones para la prescripción inicial se proporcionan en otra parte. (Consulte "Prescripción de diálisis peritoneal", sección "Prescripción inicial" .)