Este documento presenta el caso de un paciente de 83 años que fue sometido a cirugía valvular y extracción de marcapasos por diagnóstico de endocarditis. El paciente desarrolló varias bacteriemias durante su hospitalización, incluyendo por S. hominis, G. morbillorum, S. epidermidis, E. cloacae y C. freundi. Actualmente presenta fiebre y sospecha de bacteriemia por catéter asociada a BGN.

1. Ana Sofia de Freitas Matos Parreira
R1 de Oncología - Rotatorio MIF
01-02-2019
Sesión clínica
Microbiología - Infecciosas

2. Historia clínica
Motivo de ingreso: Varón de 83 años derivado del HSLL para cirugía
valvular y extracción de marcapasos con cirugía extracorpórea, por
diagnóstico de Endocarditis sobre V Tricúspide y electrodos de MP.
Diazepam 5 mg 0-0-1
Alopurinol 300 mg 1-0-0
Daptomicina 500 mg 0-1-0
Ceftazidima 2 gr 1-1-1
Doxazosina 4 mg 1-1-1
Enalapril 20 mg 1-0-0
Omeprazol 20 mg< 1-0-0
Antecedentes personales y patológicos
- Sin AMC ni hábitos tóxicos.
- Independiente para ABVD
- FRCV: HTA, dislipemia
- Hiperuricemia
- SAHOS en tratamiento con CPAP
- Hipersensibilidad de seno carotídeo siendo
portador de MP definitivo.
- IQ: Implante de MP DDDR (Enero/2006)
subclavicular izquierdo (explantado en
Octubre/2013); Implante de MP DDDR
(Octubre/2014) subclavicular derecho.
Tratamiento habitual

3. - Reingreso en HSLL el 26/Marzo/2014 con bacteriemia y datos en
ETT sugestivos de endocarditis sobre válvula tricúspide y
electrodos de MP. Se obtienen HC + para S hominis + Gemella
morbillorum iniciando tratamiento con Ceftazidima +
Daptomicina, decidiendo traslado a HUSE para extracción de MP y
limpieza valvular
- Ingreso en HSLL en octubre/2013 por infección de sistema con fistulización
cutánea: Exudado + para S. epidermidis, E. cloacae, C. freundi con HC -
- Explante de generador, abandono de electrodos y nuevo implante de
sistema de MP a nivel subclavicular derecho
- Reingreso en HSLL en Febrero/2014 por decúbito de MP (Exudado: S.
marcescens + St epidermidis + Ps stutzeri) completando tratamiento con
Ciprofloxacino + Linezolid.
Enfermedad actual

4. Intervención en HUSE el 16/04/2014:
- Extracción de sistemas de MCP
endocavitarios
- Resección de verruga endocardítica
en válvula tricúspide
- Implanta de MCP epicárdico en zona
subcostal izquierda
Postoperatorio en UCI: Shock
séptico de origen en CVC
Traslado a planta el 30/04  Hemocultivos de control negativos ultimo 2/5/2014.
Evolución
Meropenem + Daptomicina + Fluconazol
Cándida parapsilosis
E. coli BLEE

5. Pico febril+ SIRS
03/05/2014
Cotrimoxazol
Evolución
-Diarreas
-Sonda vesical
-Edema en ESI
- Hemocultivos: Strenotrophomona
maltophilia
- Coprocultivo y C.difficile: negativos
- Urocultivo: Negativo

6. 14/05/2014: Cloxacilina + Fluconazol.  Cotrimoxazol oral
Pico febril
17/05/2014
Tratamiento empírico?
Pruebas complementarias?
Estado general: Regular
Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos
Auscultación respiratoria: murmullo vesicular conservado,
sin ruidos sobreañadidos.
Abdomen: blando y depresible, no doloroso a la palpación.
Vía periférica sin signos flogóticos.
Edema en miembro superior izquierdo. Pulsos presentes.
Evolución

7. Evolución
- Analítica (19/5/2014): Leu 4770 (Neu 63%), Hb 8.36, Hto 23.8%, Plt 6780, Cr
2.08, Urea 69, Na 141, K 3.2.
- Urocultivo (18/05/2014): Negativo
- 20/05/2014: Trombopenia progresiva severa  plaquetas 2490
-TAC torácico 28/05/2014: Cambios postquirúrgicos con cerclajes de
esternotomía media y aumento de densidad de la grasa mediastínica anterior
retroesternal. Pequeña colección retroesternal en el mediastino anterior de
17x11mm de probable etiología infecciosa. Derrame pleural bilateral.
- Anticuerpos antiheparina positivos = Plaquetopenia 2ª a Heparina
- Ecodoppler venoso: Compatible con trombosis subclavia izqda.
- Ecocardiograma 30/5: Función sistólica global normal. Insuficiencia tricuspídea
ligera, válvula aortica ligeramente esclerosada con ligera regurgitación I/IV sin
signos de endocarditis.
Pruebas complementarias
Tratamiento Empírico con MEROPENEM

8. Hemocultivos:
Evolución
E. coli BLEE
+
Enterobacter
cloacae BLEE
- En tratamiento con
Meropenem hasta el
traslado a HAD con
buena evolución.

9. Bacteriemia por catéter intravascular
- Importante causa de morbilidad y mortalidad.
- Se estima que el 15-30% de las bacteriemias nosocomiales tienen su origen
en catéteres (90% en catéter venoso central).
Tipos
Primaria 64%
Secundaria: contaminación a
partir de otro foco.
Incidencia 2001:
3,64 por 1000 CC/día
Incidencia 2009:
1,65 por 1000 CC/día
América Latina, Asia, África y Europa (2004-2009): incidencia >6,8 por 1000 CC/día

10. Origen de la
contaminación
Piel
Manipulación de llaves
Infusiones
Foco a distancia

11. Factores de Riesgo
Del huésped Relacionados con el catéter
Enfermedades crónicas Tipo (tunelado vs no tunelado)
Inmunodeficiencia (neutropenia) Localización (femoral o yugular interna)
Trasplante de médula ósea Duración de la cateterización
Desnutrición Condiciones de inserción
Nutrición parenteral o hemodiálisis Impregnado vs no impregnado
Bacteriemias previas Estrategias de prevención
Edades extremas
Quemaduras
Bacteriemia complicada = Pacientes con endocarditis, tromboflebitis
supurativa, metástasis sépticas, infecciones extraluminales, shock séptico,
bacteriemia persistente y pacientes inmunodeprimidos.

12. 1%
2%
4%
4%
5%
6%
9%
9%
20%
31%
Acinetobacter baumanii
Serratia
Enterobacter
Pseudomonas spp
Klebsiella spp
E. coli
Candida spp
Enterococcus
S. aureus
Staphylococcus coagulasa -
Microorganismos responsables por
bacteriemia nosocomial según estudio
prospectivo SCOPE
Los BGN son
responsables por al
menos 20% de las
bacteriemias por CVC S. lugdunensis
Cándida
P. aeruginosa
K. pneumoniae
E. coli
otros
S. epidermidis
S. aureus
Etiología de las bacteriemias
nosocomiales asociadas a catéter en
HUSE julio-septiembre/2018

13. - Fiebre y/o sepsis en pacientes con CVC especialmente si no
hay un foco infeccioso claro.
- Pacientes con cateteres venosos + émbolos sépticos
- Bacteriemia recurrente o persistente con MO que suelen
colonizar o infectar la piel en pacientes portadores de CVC.
Sospechar si
Resultados
altamente
sugestivos de
bacteriemia por
catéter
- HC recogidos por catéter positivos >120 min antes
que recogidos por vía periférica.
- HC cuantitativos colonia 3x > a la muestra recogida
por vía periférica.
- Cultivo semicuantitativo con > 15 UFC
- Cultivos cuantitativos de la superficie interna > 103,
por sonicación > 102
- Cultivos semicuantitativos de la piel alrededor del
catéter > 15 UFC + resultados positivos de HC por VP

14. NO retirar CVC si sospecha en pacientes estables, inmunocompetentes, sin enfermedades autoinmunes,
cuerpos extraños intravasculares, trasplantados o sin supuración ni bacteriemia o fungemia.
Tratamiento Empírico: VANCOMICINA o Daptomicina
Piperacilina-tazobactam
o Carbapenem o
Cefalosporinas de 4ª
generación* o
Aztreonam* o
Quinolonas o
Aminoglucósidos
Shock séptico
Neutropenia o tumores hematológicos
Trasplantados de m.o. u órganos sólidos
Catéter Femoral
Alto índice de colonización por BGN
Larga estancia en UCI
Shock séptico +
Nutrición parenteral
Uso prolongado de ATB de amplio
espectro o antianaerobios
Malignidad
Catéter femoral
Colonización por cándida
Antifúngicos

15. Cloxacilina o Cefazolina
Si alergia: Daptomicina o glucopéptidos
Si MRSA: Vancomicina
Si CI: Linezolid
Staphylococcus aureus o S. coagulasa negativos
RETIRAR catéter + Ampicilina (7-14d)
Si alergia o resistencia: Vancomicina
Resistencia o efectos adversos: Linezolid
Enterococcus spp
BGN: según antibiograma (min 7d)
Retirar catéter + Fluconazol si HDM estable
2 semanas tras primeros HC negativos
Si no se puede retirar catéter:
Equinocandina o Anfotericina B liposomal
Cándida

16. Considerar tratamiento ORAL si: Paciente ESTABLE + HC negativos
- Paciente estable, sin complicaciones metastásicas + retirada de
catéter + ATB con alta disponibilidad oral
- Bacteriemia NO complicada:
*Si staphylococcus sensible a fluoroquinolonas  Fluoroquinolonas a
altas dosis + rifampicina
*Si BGN sensible  Fluoroquinolonas a altas dosis.
Manejo conservador + Terapia de sellado antimicrobiano:
- NUNCA en pacientes con complicaciones sépticas metastásicas o
locales.
- En pacientes estables y MO de baja virulencia.
- Si infección por Enterococcus, Corynebacterium (excepto jeikeium),
GN (consultar especialista).
- SIEMPRE asociado a tratamiento sistémico.
- Opciones: Vancomicina 2000mg/L, Teicoplanina 10000mg/L,
Daptomicina 5000mg/L, Ciprofloxacino 2000mg/L y Amikacina
2000mg/L durante 10-14d.

17. Alto riesgo de ENDOCARDITIS si bacteriemia por S.
aureus, Enterococcus o Cándida
Ecocardiograma Transesofágico
Si bacteriemia persistente sospechar TROMBOFLEBITIS SUPURATIVA
Retirar catéter + Tratamiento antibiótico prolongado +/- Anticoagulación

18. Bacteriemia por BGN
-Principal problema: aumento de la
incidencia de MO multirresistentes
-Shock séptico secundario a BGN con
mortalidad del 12-38%
-Causan aproximadamente 25-50% de
las bacteriemias
-Aumento de la proporción de casos de
bacteriemia por BGN relacionada con
catéter tanto en EEUU como en Europa.
-Aumento de la incidencia con aumento
de la temperatura externa.
-BGN causan 17-20% de las bacteriemias
por CVC. Alta prevalencia en pacientes
inmunocompetentes con enfermedades
neurológicas en adultos.
Factores de Riesgo
Trasplantes
Fallo hepático
Albúmina <30 g/L
Diabetes mellitus
Enfermedad pulmonar
Hemodiálisis crónica
VIH
Tratamiento con corticoides

19. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Proteus
Pseudomonas
Enterobacter
Serratia marcecens
Klebsiella
E. coli
Otras Enterobacteriaceae
Citrobacter
Acinetobacter
Bacteriemia por Bacilos Gram Negativos
HUSE UCI Canada EEUU Artículo Bouza

20. Otros
K.
Pneumoniae
16%
E. Coli
18%
Hospital de agudos
Otros
Enterobacter
22.2%
P.
Aeruginosa
22.2%
UCI
Otros
K.
pneumoniae
14.7%
E. coli
47.4%
Asociado a cuidados
Prevalencia de resistencias a ATB entre 2009-2010 (NHSN):
-K. pneumoniae 29% resistentes a cefalosporinas 3ª-4ªG y 13% a
carbapenémicos.
-E. coli 42% resistentes a fluoroquinolonas, 19% a cefalosporinas 3ª-4ªG,
2% a carbapenémicos.
-Enterobacter spp 37% resistentes a cefalosporinas 3ª-4ªG.
-P. aeruginosa 31% resistente a fluroquinolonas, 26% a cefalosporinas 3ª-
4ªG y carbapenémicos.
-A. baumannii 67% resistente a carbapenémicos.

21. Aumento de la incidencia de pacientes colonizados por microorganismos
multirresistentes en la comunidad.
Beta-lactamasas de espectro extendido (BLEE)
- E. coli es la causa más frecuente de infecciones por BLEE
- Factores de riesgo: institucionalizados, gastrostomia, transplantados,
fallo renal crónico, tratamiento con antibiótico en los 30d previos, tiempo
de ingreso.
- Fármaco de elección: Carbapenémicos
Resistencia a carbapenémicos
- Incidencia K. pneumoniae aumentó en EEUU de 1 a 8% del 2000 al 2007.
- Aparición de nuevas clases de carbapenemasas: NDM-1.
- OXA-48 en K. pneumoniae.

22. EVITAR
tigeciclina

23. Causas de mortalidad
Síndrome de distrés respiratorio del
adulto
Shock séptico
Coagulación intravascular diseminada
Anuria
Presencia de catéter venoso central
Origen de la infección desconocido
Tratamiento antibiótico inapropiado
Pseudomonas  Grandes
quemados
Stenotrophomonas
maltophilia  Pacientes
oncológicos con CVC.
Asociaciones especiales

24. Conclusiones
- Aumento de la incidencia de bacteriemias por bacilos gram
negativos en Europa y EEUU.
- Alta morbilidad y mortalidad.
- Aumento de prevalencia de microorganismos multirresistentes.
- El inicio precoz de tratamiento empírico correcto es el principal
factor que disminuye la mortalidad.
- En bacteriemias de repetición descartar tromboflebitis séptica.
- Se puede considerar pasar tratamiento a vía oral en pacientes
estables y sin complicaciones.

25. Muchas
Gracias!

26. -Bouza E, Capdevilae JA, Cuetof M, Domínguez MA, Esteban J, Fernández-Hidalgo N et al.
Diagnosis and Treatment of Catheter-Related Bloodstream Infection: Clinical Guidelines of
the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC) and the Spanish
Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC). Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2018;36(2):112–119.
https://doi.org/10.1016/j.eimc.2017.10.019.
-Moehring R, Anderson DJ. Gram-negative bacillary bacteremia in adults. UptoDate,
Literature review current through: Dec 2018. | This topic last updated: Jan 20, 2019.
-Bouza E, Eworo A, Fernández A, Reigadas E, Rodríguez-Creixems, Muñoz P. Catheter-
related bloodstream infections caused by Gram-negative bacteria. Journal of Hospital
Infection 85 (2013) 316e320.
-J Serra, A Hernández, M Garcia-Gasalla, H Vilchez, F Chavez, P Salva et al. Gram-negative
catheter-associated bloodstream infections at two Hospitals in Mallorca. ECCMID. Abril
2018.
-Gaynes R, Band JD. Intravascular catheter infection: Epidemiology, pathogenesis, and
microbiology. Literature review current through: Dec 2018. | This topic last
updated: Oct 03, 2018.
Bibliografía