Dra Esperanza García Dra Mari Carmen Aguar Dr Ángel Castelló

1. NAC en Pacientes Ancianos
Esperanza García Navarrete ( Adjunta servicio Urgencias del HAV)
Mª Carmen Aguar ( Adjunta del servicio de Neumología del HAV)
Ángel Castelló Juan ( MIR R2 MFyC del HAV)

2. Definición NAC:
 Proceso infeccioso de la vía aérea distal y
del parénquima pulmonar que produce
respuesta inflamatoria.

3. Epidemiología:
 Más frecuente en varones, fumadores,
obesos.
 Elevada morbimortalidad.
 Causa frecuente de atención en
urgencias e ingreso.
 La NAC aumenta con la edad.

4. Cambios fisiológicos y
Envejecimiento
 Disminución del reflejo tusígeno y
aclaramiento mucociliar.
 Sist. Inmunitario Innato y adaptativo.
 Situaciones clínicas y sociales:
 Pérdida dentición
 Disfagia
 Desnutrición
 Institucionalización.
 Comorbilidad.
VULNERABLE
PEOR PRONÓSTICO

5. Conceptos
 Anciano: > 65 años.
 Anciano frágil: aquel que tiene mayor
vulnerabilidad de sufrir un resultado
adverso ante un factor precipitante
agudo.

6. Conceptos
 Neumonía asociada a cuidados sanitarios
(NCS): aquella que se presenta en
pacientes procedentes de:
 Residencias
 Centros de larga estancia,
 H de día,
 Centros de diálisis,
 Domicilios atendidos por personal sanitario en
los últimos 30 días.
 Hospitalizados 48 h mínimo, en los últimos 90
días

7. Anciano SIN criterios
de fragilidad:
Anciano CON criterios de fragilidad:
Persona IABVD
Fragilidad leve
•Edad avanzada
•Independiente o "casi"
independiente ABVD
Fragilidad moderada-
grave
•Dependiente para ABVD
Sin comorbilidad Con cierta comorbilidad Con comorbilidad grave
Sin problemas mentales
ni sociales asociados
No identificado como
anciano frágil.
Polimedicado, demencia,
desnutrición.
Situación de riesgo
social.
En la que el manejo de la
NAC no difiere del
adulto.
En el seno de una NAC
puede aumentar su
grado de dependencia.

8. Etiología
**Streptococcus
pneumonie
**Haemophilus
Influenzae
**Legionella
**Virus gripe
en periodo
estacional
**Pseudomonas
aeruginosa
**Staphylococcus
aureus MR
**Enterobacteria
s BLEE

9. Etiología: Factores de riesgo para diferentes
microorganismos
Microorganismo Factor de Riesgo
Pseudomona
aeruginosa
Baja frecuencia en
ancianos ( 1-2%)
EPOC grave FEV1<
35%
EPOC >4 ciclos de tto
ATB en último año
Bronquiectasias con
colonización previa
Portador SNG
Ingreso en UCI
Deterioro funcional
Factores de riesgo de
aspiración.
Microorganismo Factor de Riesgo
SAMR
Sospechar ante
infiltrados
bilaterales con
cavitaciones.
Colonización
previa.
Gravedad clínica
+ Hospitalización
reciente + ATB iv
previo +
institucionalización
.

10. Etiología: Factores de riesgo para
diferentes microorganismos
Microorganismo Factor de Riesgo
Enterobacterias
y/o Anaerobios
Disfagia, RGE, Antecedentes
de vómitos
Enfermedad Cerebrovascular
Demencia
Sometidos a cuidados de
úlceras por decúbito o
heridas.
Mala higiene y Enfermedad
periodontal.
Microorganismo Factor de Riesgo
Para
Enterobacterias
productoras de
BLEE
Edad avanzada.
DM.
Sonda Vesical
permanente.
Hospitalización previa.
Infec. Previa por
Enterobact con BLEE
ITU de repetición.
Administración previa de
ATB.

11. Diagnóstico
 Clínica: Síntomas clásicos menos frec.( patología cr.
descompensada, sd confusional, deterioro funcional…)
 Ausencia de fiebre, hipoxemia o síntomas respiratorios
no descartan Neumonía.
 Rx tórax: dxg. En 30% de casos es normal (paciente
deshidratado o neutropénico). Repetir en 24-48 h.
 Analítica: Bq, H , C , G

12. Diagnóstico etiológico:
 Se recomienda HC en pacientes hospitalizados. ( guias
ERS/ESCMD)
 Cultivo Esputo.
En ancianos limitado: Obtención de la muestra
Colonización Flora ORL
 Ag Neumococo: E > 90%.
Permanece posit. Hasta 3 meses
tras Neumonía.
 Ag Legionella: S> 90 % para serogrupo I.

13. Cribado: Escala TRST (Triage Risk Screening Tool)
Edad > 75 años
Funcional ¿Dificultad en la
deambulación,
trasnferencias o antecedentes de
caídas frecuentes?
Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?
Social ¿Vive solo o no tiene un cuidador
cuidador disponible o
capacitado?
Fármacos ¿Toma más de 5 fármacos
distintos?
Uso de servicios
hospitalarios
¿Ha estado en urgencias en
los últimos 30 días o ha
estado ingresado en los
últimos 3 meses?
Recomendación profesional El paciente, a criterio de
enfermería, require
seguimiento domiciliario por
alguna razón documentada.
SI ≥ 2 puntos : Anciano de riesgo
¿Cómo identificamos al anciano frágil?

14. Evaluar la Gravedad
 Criterios de ingreso:
 SaO2 < 92%
 Derrame pleural
 Afectación multilobar
 Fragilidad
 Inestabilidad de patologías asociadas
 Utilización escalas de gravedad:
 PSI-Fine
 CURB65/CRB65. Evidencia B.

16. Criterios de exclusión en
UMCE
 Subsidiaria de UCI.
 Existencia de cavitación.
 Sospecha de Empiema.
 Afectación de dos o más lóbulos.

17. Tratamiento:
Debemos hacernos dos preguntas
¿Tiene factores de
riesgo para
patógenos no
habituales?
¿Es frágil?

18. Escenario Tratameinto elección Tratamiento alternativo
Paciente sin
fragilidad
Ambulatorio
Amoxi-clav 875/125/mg 8h ó
Cefditoren 400 mg /12h
+
Macrólido ( Azitromicina 500mg, 5 dias ó
Claritromicina 500mg/12, 7-10 d)
Levofloxacino 500 mg/ vo/ 7-10 dias
ó
Moxifloxacino 400 mg/vo/ 7-10 dias
Ingreso Levofloxacino 500 mg/ 24h /ev
Cefalosporinas de 3ª generación
(ceftriaxona 1g/12h ó cefotaxima 1g/8)
+
Macrólido ( Azitromicina 500/24h ó
Claritromicina 500/12h)
Paciente con
fragilidad
Leve
Amoxi-clav 1g/8h/ev
+
Azitromicina 500mg /24h
Cfetriaxona 1g cada 24
+
Levofloxacino 500mg /24h
(Si neumonía grave)
Moderada/grave Ertapenem 1g cada 24h Amoxi-clav 1g cada 6-8h.
Patógenos no
habituales
Sospecha
aspiración
Amoxi-clav 2g/8h/ev,
Ó
Ertapenem 500 mg/ev/8h
Clindamicina 600 mg /6 h
+
Ciprofloxacino 400mg /12 h.
SAMR Añadir Linezolid 600 mg/ 12h
Vancomicina 15/20 mg kg/8-12h
( Cuidado en IR o combinación con
otros fármacos nefrotóxicos)
Pseudomona
Aeruginosa
(Mantener 14-21 días)
Meropenem 1g/8h ó Pipe-tazo 4.5/6h
+
Ciprofloxacino 400mg/12h
Meropenem 1g/8h ó Pipe-tazo 4.5/6h
+
Aminoglucosidos (amikacina ó
tobramicina)

20. Conclusiones: Ante una NAC en
el paciente anciano debemos:
1. Identificar y clasificar ( Escala
TSRT)al anciano en frágil o no
frágil.
Anciano SIN criterios
de fragilidad:
Anciano CON criterios de fragilidad:
Persona IABVD
Fragilidad leve
•Edad avanzada
•Independiente o
"casi" independiente
ABVD
Fragilidad moderada-
grave
•Dependiente para
ABVD
Sin comorbilidad Con cierta
comorbilidad
Con comorbilidad
grave
Sin problemas
mentales ni sociales
asociados
No identificado como
anciano frágil.
Polimedicado,
demencia,
desnutrición.
Situación de riesgo
social.
En la que el manejo de
la NAC no difiere del
adulto.
En el seno de una
NAC puede aumentar
su grado de
dependencia.
Edad > 75 años
Funcional ¿Dificultad en la
deambulación,
trasnferencias o antecedentes de
caídas frecuentes?
Mental ¿Tiene deterioro cognitivo?
Social ¿Vive solo o no tiene un cuidador
cuidador disponible o
capacitado?
Fármacos ¿Toma más de 5 fármacos
distintos?
Uso de servicioshospitalarios
¿Ha estado en urgencias en
los últimos 30 días o ha
estado ingresado en los
últimos 3 meses?
Recomendación profesional
El paciente, a criterio de
enfermería, require
seguimiento domiciliario por
alguna razón
documentada.
CURB 65 Tratamiento
O Riesgo bajo Ambulatorio *
1 Riesgo bajo Ambulatorio *
2 Riesgo bajo/moderado Ambulatorio/UMCE *
3 Riesgo alto UMCE/ Neumo
4-5 Riesgo alto Neumo/UCI
* Si no se objetiva: SaO2 < 92%
Derrame pleural
Afectación multilobar
Fragilidad
Inestabilidad de patología asociadas
2. Evaluar la gravedad.

21. Conclusiones: Ante una NAC en
el paciente anciano debemos:
Microorganismo Factor de Riesgo
Pseudomona aeruginosa
Baja frecuencia en ancianos (
1-2%)
EPOC grave FEV1< 35%
EPOC >4 ciclos de tto ATB
en último año
Bronquiectasias con
colonización previa
Portador SNG
Ingreso en UCI
Deterioro funcional
Factores de riesgo de
aspiración.
Microorganismo Factor de Riesgo
SAMR
Sospechar ante infiltrados
bilaterales con cavitaciones.
Colonización previa.
Gravedad clínica +
Hospitalización reciente +
ATB iv previo +
institucionalización.
Microorganismo Factor de Riesgo
Enterobacterias y/o
Anaerobios
Disfagia, RGE, Antecedentes de
vómitos
Enfermedad Cerebrovascular
Demencia
Sometidos a cuidados de úlceras por
decúbito o heridas.
Mala higiene y Enfermedad
periodontal.
3. Evaluar los distintos factores
de riesgo.
Microorganismo Factor de Riesgo
Para Enterobacterias
productoras de BLEE
Edad avanzada.
DM.
Sonda Vesical permanente.
Hospitalización previa.
Infec. Previa por Enterobact con
BLEE
ITU de repetición.
Administración previa de ATB.

22. Conclusiones: Ante una NAC en
el paciente anciano debemos:
4. Considerar la mejor opción de tratamiento, de acuerdo con la posible
etiología y la gravedad de la infección.
Escenario Tratameinto elección Tratamiento alternativo
Paciente sin fragilidad
Ambulatorio
Amoxi-clav 875/125/mg 8h ó
Cefditoren 400 mg /12h
+
Macrólido ( Azitromicina 500mg, 5 dias ó
Claritromicina 500mg/12, 7-10 d)
Levofloxacino 500 mg/ vo/ 7-10 dias
ó
Moxifloxacino 400 mg/vo/ 7-10 dias
Ingreso Levofloxacino 500 mg/ 24h /ev
Cefalosporinas de 3ª generación
(ceftriaxona 1g/12h ó cefotaxima 1g/8)
+
Macrólido ( Azitromicina 500/24h ó
Claritromicina 500/12h)
Paciente con fragilidad
Leve
Amoxi-clav 1g/8h/ev
+
Azitromicina 500mg /24h
Cfetriaxona 1g cada 24
+
Levofloxacino 500mg /24h
(Si neumonía grave)
Moderada/grave Ertapenem 1g cada 24h Amoxi-clav 1g cada 6-8h.
Patógenos no habituales
Sospecha aspiración
Amoxi-clav 2g/8h/ev,
Ó
Ertapenem 500 mg/ev/8h
Clindamicina 600 mg /6 h
+
Ciprofloxacino 400mg /12 h.
SAMR Añadir Linezolid 600 mg/ 12h
Vancomicina 15/20 mg kg/8-12h
( Cuidado en IR o combinación con otros fármacos nefrotóxicos)
Pseudomona Aeruginosa
(Mantener 14-21 días)
Meropenem 1g/8h ó Pipe-tazo 4.5/6h
+
Ciprofloxacino 400mg/12h
Meropenem 1g/8h ó Pipe-tazo 4.5/6h
+
Aminoglucosidos (amikacina ó tobramicina)

23. Bibliografía:
 Guía de consenso para el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad en el
paciente anciano: J. González del Castillo, F. J. Martín-Sánchez,∗, P. Llinares…
 Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la
neumonía adquirida en la comunidad: A. Torres *, J. Barberán, M. Falguera et all.
 Actualización de la neumonía en el anciano: O. H. Torresa,∗, E. Gil, C. Pachob.
 Manejo de la NAC en los servicios de urgencias. Grupo NAC de IINFURG-SEMES: A.J.
Jiménez, J. González del Castillo, F. J. Candel González.
 Normativa SEPAR en NAC. 2010
 Infecciones Respiratorias. IV Cuaderno de la Sociedad Valenciana de Neumología

25. Criterios de Ingreso en UCI
Criterios Mayores Criterios menores
Necesidad de VM > 30rpm
Shock con necesidad de drogas
vasopresoras
Indice PaO2/FiO2≤250
Infiltados multilobares
Confusión/ desorientación
BUN > 20 mg/dl
Leucopenia < 4000 mm3
Trombocitopenia < 100000
Hipotermia > 36ºC
Hipotensión TAS<90mmhg
Hipoglucemia
1 Criterio Mayor o 3 menores