Cirugía pediátrica

1. M.C. María Fernanda Sánchez
Residente de Primer Año
Cirugía Pediátrica
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO PARA EL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR ALFREDO VAN GRIEKEN
CORO – ESTADO FALCÓN
JULIO, 2022

2. Se origina del intestino anterior embrionario junto a la traquea.
- En la 4ta semana de desarrollo fetal
- 7 ma Semana se completa la separación
EMBRIOLOGIA

3. Tubo muscular hueco que conecta faringe con el estomago
Discurre posterior a la tráquea
Mide 8-10 cm al nacer. Se duplica los primeros años de vida,
4 capas musculares (no tiene serosa) Mucosa, Submucosa, Muscular propia y Musc. Adventicia)
ANATOMIA

4. ANATOMIA

5. Álcalis Necrosis por licuefacción Constricción
Mediastinitis Aorta perforada
Tratamiento:
- Los primeros auxilios son de poco o ningún valor.
- Endoscopia en las primeras 24 horas.
- No existe beneficio demostrable de esteroides y antibióticos
- Ante ingestión masiva: esofagectomía
- La observación es la conducta más recomendada para vigilar si desarrolla
constricción.
- Complicación: trombosis vascular, estenosis esofágica. Por los depósitos de
colágeno en la cicatrización de la lesión.
LESIONES ESOFÁGICAS
1. LESIÓN ESOFÁGICA QUIMICAS. Causticos

6. LESIONES ESOFÁGICAS
Pueden ser asintomáticos.
Nauseas, vomito, salvación excesiva, odinofagia, dolor abdominal, estridor.
Tratamiento:
- Vía respiratoria permeable
- Hidratación parenteral
- No inducir el vomito
- No hay pruebas que apoyen el tratamiento con agua y leche
- Rayos x de cuello y torax: signos de perforación
- Endoscopia 24-48 hrs. Contraindicación: signos de perforación

7. 2. LESIÓN ESOFÁGICA POR CUERPO EXTRAÑO
- La moneda es la causa de más lesiones
- Puede provocar fístula traqueoesofágica
- Las baterías: necrosis por presión
Lesión química por álcali
Lesión eléctrica
- Yatrogénicas: drenaje
3. Estenósis esofágica congénita: incluye remanentes de cartílago en la
pared.
4. Espasmo esofágico difuso: trastornos de contracciones musculares.
Dolor toracico, dificultad para tragar.
- Miotomía.
LESIONES ESOFÁGICAS

8. 5. DIVERTÍCULO ESOFÁGICO
- Son extremadamente raros en niños.
6. Acalasia esofágica: se discute la edad de inicio, es poco probable
que se trate de un factor congénito.
Rx con contraste: esófago grande y deformidad en pico de loro.
Tratamiento aceptado: la miotomía de Heller.
Principios: seccionar las capas musculares longitudinales y circulares
hasta la submucosa. 2.5 -5cms arriba en el esófago con
funduplicación anterior.
LESIONES ESOFÁGICAS

9. 7. CONSTRICCIONES ESOFÁGICAS
- Dilataciones: Dilatadores con balon (dlatacion uniforme)
Bujía Seminrrigida de Savary Guilliard (fuerza de
cizallamiento)
8. ESTENOSIS CORROSIVAS
- Son irregulares y largas
- Se pueden dilatar con buenos resultados.
LESIONES ESOFÁGICAS

10. 1. INTERPOSICIÓN DE COLON
- Puede colocarse en forma antiperistáltica o isoperistáltica
- Retreohiliar intratorácica, de colon transverso o izquierdo.
- Colon derecho tambien utlizado, retroesternal, anastomosis en el antro.
- Colon inquierdo retroesternal con anastomosis por ccara posterior del
estomago.
Indicaciones:
Estenosis caustica prolongadas resistentes a dilatación
AE de larga duración
Reparación primaria fallida de una AE
SUSTITUCIÓN DEL ESOFAGO

13. 2. TUBO GASTRICO
- Construido apartr de la curvatura mayor del estomago
- La experiencia informada es mucho menor que la de la sustitución colónica
- Se puede colocar subesternal o retrohiliar con funduplicatura de Toupet
- Supone menos problemas respecto a los pacientes con interposición de colon
- Es una técnica restringida en niños pequeños, por el porcentaje de estómago que
se debe usar.

14. 3. TRANSPOSICIÓN GÁSTRICA
- Movilización del estómago y su ubicación en el mediastino
- Anastomosis esofagica cervical
- Piloroplastia para evitar el retraso en el vaciado gástrico.
- Resultado nutricional satisfactorio
- Menos fugas, menos estenosis
- Pocos casos, tiene otras complicaciones.
4. INTERPOSICIÓN YEYUNAL
- Segmento de yeyuno movilizado y ubicado en el mediastino
- Ha sido más común en adultos que en niños
- Problemas: estenosis, nutricionales por pérdida de mucho intestino delgado
- Pocas referencias

16. COMPLICACIONES DE LA SUSTITUCIÓN ESOFÁGICA
- Insuficiencia vascular por necrosis de la interposición de injerto (más en las de
colon)
- Fuga de anastomosis
- Ante fracaso: esofagostomía cervical y planificar otra forma de sustitución.
- Preferencia por el tubo gástrico o la esofagogastrostomía
- Ulceración de tubo gástrico o colon interpuesto: reflujo y estasis
por torsiones o vaciamiento gástrico retardado
Lesión vagal

17. ATRESIA ESOFÁGICA Y FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
Es una discontinuidad esofágica y una comunicación con la tráquea
por error en la embriogénesis, durante las primeras 6 semanas de vida
fetal.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

18. A .Existen 5 tipos:
ATRESIA ESOFÁGICA Y FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

19. B. VACTERL
Anomalias vertebrales, anorrectales, cardiacas, traqueo-
esofágicas, renales y de extremidades.
- La fistula del tipo H. se asocia a ésta anomalía.
PRENATAL: dos signos inespecíficos
polihidramnios, burbuja gástrica ausente o pequeña.
- Estomago pequeño y porción cervical de esófago dilatado (signo de la bolsa)

20. A. AE con FTE distal: la más común (85%)
1. Incapacidad para tragar alimento o secreciones
2. Aspiración de saliva: al llenarse el cabo proximal:
distress respiratorio, atelectasia
3. Distención abdominal: el aire entra al tracto GI
4. Aspiración de jugo gástrico: neumonía química
ATRESIA ESOFÁGICA Y FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

21. 3. PRESENTACIÓN CLÍNICA
A. Polihidramnios
B. Presencia de excesivas secreciones
C. Distress respiratorio y cianosis: aspiración de
saliva que desborda el esófago obstruido
D. Vómito de alimento (si el Dx no ha sido
realizado)
E. Fístula T-E aislada: el niño se choca al
momento de la alimentación/ neumonía
recurrente.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

22. 4. DIAGNÓSTICO
A. Falla al pasar la sonda nasogástrica (debe ser grande: 14F)
B. RX tórax: confirma la posición de la sonda en el esófago ciego/ toma lateral
muestra la longitud del cabo
Los estudios de contraste son innecesarios y aumentan el riesgo de
complicaciones pulmonares
C. Rx Abdominal: La presencia de aire en el estómago y en el tracto
gastrointestinal confirma la fístula T-E
D. El Dx de la Fístula aislada es más difícil. El esofagograma contrastado algunas
veces mostrará la fístula > broncoscopia.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

23. 5. PROBLEMAS
A. Prematuridad > asistencia ventilatoria / hipoglicemia/ hipocalcemia/ alimentación /
ictericia
B. Neumonía por aspiración: cuando el Dx se tarda.
C. Distensión abdominal< aire a través de la fístula > compromiso respiratorio.
D. Anomalías asociadas: 30-50%
Cardíacas (pueden ser severas y amenazar
la vida)
Ano imperforado (10%)
E. Atresia de espacio largo: (en la atresia aislada) es un reto la anastomosis
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

24. 5. PROBLEMAS
F. Gran fístula traqueoesofágica: > inadecuada ventilación por fuga de
aire al tracto GI. (La gastrostomía puede agravar esta situación por
hacer más fácil la salida de aire)
6. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: no hay tratamiento no quirúrgico
para la AE y la FTE. La cirugía está indicada siempre.
A menos que el px tenga anomalías incorregibles:
Corazón
SNC
Cromosómicas
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

25. 7.PRE-OPERATORIO.
A. La 1ra ayuda es el Dx rápido, previene complicaciones.
1. Sonda inserta y conectada a succión minimiza la aspiración
2. Posición en ángulo de 60º:minimiza el reflujo ácido gástrico
3. Fluidos intravenosos para reponer pérdidas
4. ATB para prevenir infecciones respiratorias
B. Tiempos para la Cirugía:
1. A con F distal no complicada: en las primeras 24 horas
2. Para las siguientes condiciones, se retarda la cirugía:
a. Neumonía/ sepsis/ enfermedad cardíaca sintomática: aumentan
riesgo quirúrgico
b. Prematuridad severa
C. Cabos muy separados: se pospone intervención 4 -6 semanas/ esto
hace posible la anastomosis en casi todos los px
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

26. 7.PRE-OPERATORIO.
3. Cirugía por estadios:
- División de la fístula con posterior reparación de la atresia.
C. MEDIDAS DE SOPORTE:
1. Succión contínua
2. Gastrostomía: para drenar jugo gástrico si la cirugía tarda 1 semana o más/ Alimentar
después de cirugía por estadios
3. Nutrición parenteral por vía central
4. Alimentación yeyunal
5. Asistencia ventilatoria
6. Atresias muy separadas: el prono evita reflujo del ácido a los pulmones.
Las gastrostomía ayuda a elongar y distender el cabo distal
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

27. 8. TRANS-OPERATORIO.
A. La aproximación retropleural a través del 4to espacio derecho
permite fácil acceso.
B. El cabo proximal es movilizado, el distal NO.
C. La fístula es dividida / la abertura traqueal se cierra con sutura
absorbible fina.
D. Anastomósis término- terminal
E. Se inserta una sonda a través de la anastomosis
F. Miotomía circular en el cabo proximal proporciona largura adicional
G. Gastrostoḿía si la anastomosis es cuestionable
H. Fístula aislada exige broncoscopia
I. La sustitución esofágica rara vez es requerida/ está indicada ante:
anastomosis fallida, disrupción, sepsis
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

28. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

32. 9. CUIDADOS POST-OPERATORIO.
A. Manejo ventilatorio:
1. Succión contínua
2. VM es requerida por días
3. Rx al menos diarios hasta remover la sonda
B. ATB profilactico: ampicilina+ amikacina
C. Tubo de tórax por 10 días, hasta que el peligro de la fuga anastomótica
pase.
D. La alimentación oral puede empezar en el 2do día, a menos que haya
preocupación por la anastomosis
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

33. E. Dilataciones de la anastomosis
Deben ser tempranas y frecuentes
Calibre debe ser monitoreado
El esófago es calibrado por pasaje de sonda de goma suave 14Fr el
día 10- 14 después de la reparación
El calibre de la anastomosis es chequeado cada 2 semanas al
menos por 6 semanas
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

34. MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO
•Neumotórax
•Fuga anastomótica
•Disrupción anastomótica
•Fuga traqueal
•Insuficiencia pulmonar
TEMPRANAS
•Estrechez anastomótica
•Obstrucción por cuerpo extraño
•Reflujo gastroesofágico
•Obstrucción respiratoria< traqueomalacia, estenosis traqueal,
compresión de la traquea por distensión del esófago proximal
•Infecciones pulmonares recurrentes
•Fistula T-E recidiva: puede ocurrir meses o años después.
TARDÍAS
10. COMPLICACIONES

35. 11. PRONÓSTICO
- Una reparación de atresia esofágica exitosa seguida de un manejo
post-operatorio agresivo puede prevenir las complicaciones.
- Todos los pacientes tendrán alguna dismotilidad esofágica que
ameritará adecuada masticación de los alimentos.
- Las complicaciones ocurren generalmente en el primer año, luego de
lo cual, la mayoría de los pacientes pueden llevar una vida normal.
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE
ESÓFAGO

36. BIBLIOGRAFIA
• Holcomb y Ashcraft Cirugia Pediatrica. Séptima edición. Editorial Elsevier
2021

37. GRACIAS..