atresia esofagica

1. ATRESIA ESOFAGICA
DR. ROLANDO CUEVAS

2. ATRESIA ESOFÁGICA.
Historia.
En 1697 Thomas Gibson describió por primera vez la forma típica de la anomalía: Un lactante con
atresia esofágica proximal y fistula traqueoesofagica distal.
En 1839 Thomas Hill un lactante que babea demasiado desde el nacimiento cada vez que se
alimenta, tose, presenta cianosis y regurgita todo el alimento. Informe también señala que el lactante
presenta ano imperforado.
En 1888 un cirujano de Londres Charles Stele fue el primero en operar a un paciente con atresia
esofágica pero sin fistula traqueoesofagica. El niño murió poco después.
En los 40 años siguientes aparecieron más informes en la bibliografía de atresia esofágica con y sin
fístula sin modificar el resultado universal.
El primer Sobreviviente conocido con atresia esofágica pura nació en 1935 se realizó una
gastrostomía en el período neonatal y al final se logra la continúad esofágica cuando el paciente
llegó a los 16 años. Se realizó la operación con una interposición yeyunal.
En 1939 se trató con éxito a lactantes con atresia esofágica y fístula distal mediante una
gastrostomía inicial seguida de ligadura de la fístula, esofagostomia cervical y su sustitución
esofágica subsecuente.

3. INCIDENCIA
Ocurre en 1 c/3000 a 4500 nacidos vivos.
Ligero predominio en el sexo masculino.
Se relaciona con anomalías vertebrales, anales, cardíacas, renales y de las
extremidades.
Algunas veces dos gemelos monocigotos presentan el defecto, pero es más frecuente
que sólo uno tenga la atresia esofágica con fistula traqueoesofagica. Lo que indica
que los fenómenos del desarrollo son más importantes que los genéticos.

4. Traquea
Nervio vago
Vena azigos
Esofago
Clavicula
1ra costilla
Reparos anatómicos.

5. CLASIFICACIÓN.
TIPO 1: Atresia esofágica aislada sin
fístula traqueosofagica. 3 a 5% de los
casos.
El Saco distal corto. Habitualmente hay
una brecha muy larga entre ambos
extremos lo que imposibilita la
anastomosis primaria.

6. CLASIFICACIÓN.
TIPO 2. Atresia esofágica con fístula proximal. 2%
El segmento distal suele ser corto y existe una brecha larga.

7. CLASIFICACIÓN.
TIPO 3. Atresia esofágica con fistula
traqueoesofagica distal. 85%
Es la forma más frecuente. La parte
proximal que está dilatada y engrosada
termina cerca del nivel de la tercera
vértebra torácica.
El aporte sanguíneo para el saco superior
proviene del tronco tirocervical de ambos
lados.
La fístula se encuentra a veces muy abajo a
nivel de la carina. El aporte sanguíneo del
esófago inferior es segmentario.

8. CLASIFICACIÓN.
TIPO 4. Atresia esofágica con fístula en los
segmentos esofágico superior e inferior. 3-5%
Es poco usual que haya una amplia Brecha

9. CLASIFICACIÓN.
TIPO 5. Fistula traqueoesofagica aislada sin
atresia esofágica. 6%
Se denominan fistulas de tipo H. Generalmente
miden de 2 a 4 mm de diámetro. Localizada
Generalmente a nivel de la entrada torácica, la
mayor parte de ella puede repararse a través de
una incisión cervical.

10. CLASIFICACION DE LA ATRESIA ESOFAGICA

11. ANOMALÍAS RELACIONADASLa presencia de defectos relacionados modifica la conducta terapéutica.
Pueden presentarse en forma aislada o como parte de asociaciones, que se conoce como:
VACTERE: Malformaciónes vertebral, anales, cardíaca, traqueales, esofágicos, renales, y de
extremidades.
Debe sospecharse en en cualquier lactante con atresia esofágica con fistula.
La atresia duodenal, intestinal, atresia de las coanas son defectos que a menudo se
acompañan a la atresia esofágica con fistula.
Malformaciones en el cayado aórtico. ( tronco braquicefalico)
La traqueomalacia y la motilidad esofágica anormal son hallazgos universales.

12. FISIOPATOLOGÍA
Es incompatible con la vida.
Si existe fistula traqueoesofagica las secreciones
gástricas llegan a la vía respiratoria, lo que
ocasiona neumonitis, insuficiencia respiratoria
progresiva y muerte.
El estado respiratorio del lactante puede
afectarse por la traqueomalacia.
La motilidad esofágica anormal es universal entre
los sujetos con atresia esofágica y fístula
traqueoesofágica
El pulmón es dañado
por la saliva
deglutida que
regurgita desde el
extremo Superior
atresico
Por el contenido
gástrico que refluye
desde el esófago
inferior a través de la
fístula

13. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Incapacidad de deglutir saliva y se detecta despues del nacimiento por secreción excesiva
que requiere aspiración.
Los episodios de aspiración por el saco superior puede inducir tos taquipnea e hipoxia. A
veces es grave y puede requerir intubación y ventilación.
La alimentación produce regurgitación inmediata, acompañada de atragantamiento tos y a
veces cianosis.
Si se puede introducir una sonda orogastrica, el paso de la sonda al estómago descarta el
diagnóstico. Es conveniente obtener la confirmación radiográfica de la posición de la Sonda.

14. SÍNTOMAS Y SIGNOS
La presencia de aire en el abdomen confirma la
presencia de una fistula traqueoesofagica distal.
La ausencia de gas en el abdomen es evidencia de
atresia pura.
Una vez confirmado este diagnóstico debe buscarse
otros componentes de la asociación de VACTERE
El diagnóstico prenatal se realiza por medio de la
ultrasonografía que informa polihidramnios.
El hallazgo ecográfico de una burbuja pequeña o
ausente en cámara gástrica aumenta la posibilidad
atresia.

15. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Atresia esofágica pura
No hay aire en el estomago ni intestino.

16. SÍNTOMAS Y SIGNOS
Contraste líquido instilado bajo
control radioscopico en el
esófago superior atresico. La
ventaja de este estudio Es que
descarta la presencia fistula
superiores tipo II y IV.

17. TRATAMIENTO PREOPERATORIO Y ATENCIÓN CLÍNICA.
Una vez confirmado el diagnóstico identificado las anomalías relacionadas debe
decidirse Si el lactante es o no candidato para la reparación primaria. .
Se realizó un sistema de clasificación para determinar el índice de supervivencia :
Grupo 1. Peso al nacer igual o mayor a 1500 G sin cardiopatia mayor. 97%
Grupo 2. Peso al nacer menor de 1500 gramos o cardiopatía mayor. 59%
Grupo 3. Peso al nacer menor de 1500 G y cardiopatía importante. 22%

18. TRATAMIENTO PREOPERATORIO Y ATENCIÓN
CLÍNICA
La presencia de una fistula traqueoesofagica distal puede ocasionar dificultades para
ventilar a un lactante.
Algunos autores sugieren la realización de una gastrostomía distal en lactantes prematuros.
La reparación definitiva puede posponerse hasta que lactantes satisfaga los requisitos
fisiológico delineado. Aunque eso implique una operación cardíaca.
Una vez confirmado la presencia de una fistula traqueoesofagica distal, es importante
estimar la brecha entre segmento proximal y distal. Se observó brechas más amplias en
individuos con fistula traqueoesofagica distal que entra la fistula a la tráquea a nivel de la
carina.
Lactante con aorta descendente del lado derecho representa un dilema para el cirujano
porque obstruye el acceso al esófago a través de la toracotomía derecha usual.

19. PROTOCOLO DEL SERVICIO
PREOPERATORIO:
Posición dorsal o decúbito ventral a 60ª con tórax elevado.
Aspiración continua con sonda de Reprogles o afín.
Hidratación.
ATB profiláctico en no complicados.
Hemograma, electrolitos, calcemia.
DESCARTAR: ANOMALIAS ASOCIADAS
(vertebrales, Anales, cardiológicas, renales, radiales, cromosómicas,
etc.
Vía central antes de la cirugía si no se puso Silastic.
CIRUGIA: Anastomosis 1ª y cierre de fístula de ser posible.

21. PROTOCOLO DEL SERVICIO
POSOPERATORIO:
ARM por 5 días.
ATB.
Sonda abierta.
NPT
Luego de extubar (5º día) esofagograma, si no hay fístula,
Retirar Penrose o tubo y alimentar por sonda.
Se retira sonda y se alimenta VO al 10º día aprox. Según toler.

22. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
Acceso al mediastino por toracotomía derecha extrapleural en el
tercer o cuarto espacio intercostal. Este abordaje prolonga el
tiempo de procedimiento pero proporciona una medida protectora
adicional contra el empiema en caso de una fuga de anastomosis.
Disección de la pleura hasta dentro del mediastino.
Identificación de la vena acigos y el nervio vago. La vena acigo
ayuda a identificar el mediastino.
El corte de la vena permiten acceso al esófago y tráquea; y la
vena se dirige a la vena cava a nivel de la tráquea distal, sitio más
frecuente para una fistula traqueoesofagica distal.
El nervio vago se identifica en su trayecto por el lado derecho de
los segmentos esofagicos proximal y distal.

23. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
Vertice de escapula Pezon

24. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
El corte de la vena permiten acceso al esófago y
tráquea; y la vena se dirige a la vena cava a nivel de la
tráquea distal, sitio más frecuente para una fistula
traqueoesofagica distal.
El nervio vago se identifica en su trayecto por el lado
derecho de los segmentos esofagicos proximal y distal.

25. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
La movilización excesiva el segmento distal puede
causar isquemia ya que recibe un aporte
sanguíneo segmentario proveniente de pequeños
vasos que son ramas directas de la aorta
descendente.
La fístula se divide cerca de la tráquea pero no
tan cerca que el cierre el defecto tráquea estreche
su segmento.

26. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
El lado traqueal de la fistula se cierra con seda fina o
material absorbible duradero.
Para probar la integridad de cierre de la línea de
sutura se cubre con solución salina tibia, y se pide
anestesiólogo que en insufle la vía respiratoria a una
presión sostenida de 40 mmhg
Anastomosis terminó terminal con sutura de seda 5.0 o
6.0, o material absorbible a puntos separados.
El segmento distal puede abrirse en forma de boca
de pez, para facilitar el ajuste con el segmento
proximal. El objetivo es lograr una anastomosis bien
vascularizada libre de tensión
Puede dejarte una sonda nasogástrica a modo de
tutor.

27. ABORDAJE QUIRÚRGICO.
Puede dejarte una sonda nasogástrica a modo de
tutor.

28. ATENCIÓN POST OPERATORIA.
Varios días de apoyo ventilatorio y bloqueo
muscular disminuye el riesgo de rotura de la
anastomosis.
La hipertensión o rotación forzada de la cabeza
puede romper la anastomosis.
Estudio contrastado entre el cuarto o quinto día
postoperatorio.
Luego del quinto día se inicia la alimentación oral
y el lactante puede abandonar el hospital en
cuanto tolere la alimentación y se demuestre el
aumento de peso.

29. COMPLICACIONES
1. DISFAGIA.
La motilidad anormal suele ser un problema significativo en personas con atresia de
brecha amplia y puede ocasionar una incapacidad crónica para deglución lo cual
obliga a la sustitución esofágica. Se debe a la disfunción del segmento distal. En
algunos casos se produce por lesión del nervio vago.
2. REFLUJO GASTROESOFÁGICO.
Se puede producir por tres mecanismos: Incompetencia del esfínter esofágico inferior,
obliteración del Angulo de Hiz, la disminución del esófago abdominal inferior por
tracción del segmento esofágico.
En algunos casos el reflujo contribuye al retraso de la cicatrización de la anastomosis
y al desarrollo de un estrechamiento.

30. COMPLICACIONES
3. ESTRECHAMIENTO DE LA ANASTOMOSIS.
La sutura de seda trenzada, el reflujo gastroesofágico y la fuga de anastomosis se
menciona como factores contribuyentes.
También se ha mencionado la atención de la anastomosis.
4. FUGA DE LA ANASTOMOSIS.
Cuando la rotura completa y se infecta debe abandonarse la reparación primaria, el
esófago proximal puede exteriorizarse como una esofagostomia cervical y el segmento
distancia cierra.
Al final pueden usarse el colon, tubo gástrico, segmento yeyunal para sustituir el segmento
esofágico faltante.
5. TRAQUEOMALACIA PURA, OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA RESPIRATORIA
La traqueomalacia puede ocasionar infecciones respiratorias frecuente y prolongado.

31. TECNICAS DE REMPLAZO ESOFAGICO
Paciente con Long Gap
esofagostomizado.
Ascenso gástrico
retroesternal
según la técnica
de Scharli.
Reemplazo con colon
isoperistáltico
retroesternal.

32. GRACIAS.