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1. INSPECCION DE PREVENCION
SIG-PR-013-02
Revisión: 00
Fecha: 01/04/2014
Pág.: 1 de 1
Fecha: Hora: Razón Social: N° RUC: ………….. Domicilio:
Lugar : Activ. Económica: N° trabajadores:
Actividad o Tarea : Orden Trabajo:
Supervisor / Responsable Proced. Trabajo:
Área o Sector: Tipo Inspección: Planeada No Planeada Otros: ………..
DATOS DEL EQUIPO DE TRABAJO
N° DNI Nombre y Apellidos Función/Cargo Incumplimientos
1
2
3
4
5
6
7
I Descripción Cumple
NA
I Descripción Cumple
NA
I-1 Cinco Reglas de Oro Si No I-5 Materiales, Equipos y Herramientas Si No
1.1 Corte efectivo de todas las fuentes de tensión 5.1 Utiliza los materiales indicados
1.2 Bloqueo de los aparatos de corte 5.2 Utiliza los equipos indicados
1.3 Comprobación ausencia de tensión 5.3 Utiliza las herramientas indicadas
1.4 Puesta tierra y en cortocircuito I-6 Condiciones de trabajo Si No NA
1.5 Señalización en zona de trabajo 6.1 Orden y/o limpieza en zona de trabajo
I-2 Autorización para ingreso a circuito Si No NA 6.2 Cuentan con medios de comunicación
2.1 Con Boleta de Liberación 6.3
Empleado trabajando en condiciones físicas y
psíquicas adecuadas
2.1 Con Tarjeta de seguridad personal 6.4 Supervisión adecuada de la tarea
2.3 Con Clave de Maniobra o Autorización I-7 Señalización y Protección Pública Si No NA
I-3 Procedimiento de Trabajo Si No NA 7.1 Protección completa de la zona de trabajo
3.1 Cuenta con orden de trabajo 7.2 Señalización completa de la zona de trabajo
3.2
Nombre de empleados no están en la orden de
trabajo
I-8 Identificac. Riesgos / Charla de 5 minutos Si No NA
3.3
Cumple con procedimiento de trabajo seguro y
Normas Técnicas
8.1 Se identificó los riesgos de la tarea
3.4
Actividad dispone de procedimientos de trabajo
vigentes
8.2 Se realizó la charla Pre-operacional, en campo.
3.5
Dispone de Planos o Guías de las instalaciones
vigentes
I-9 Identificación y Competencia del Personal Si No NA
I-4 EPP y otros Si No NA 9.1
Porta credencial de identificación autorizada para
trabajar
4.1
Utiliza casco de seguridad con sistema de fijación en
buen estado y normalizado
9.2
Personal posee competencia adecuada para
actividad técnica que ejecuta
4.2
Utiliza calzado de seguridad, en buen estado y
normalizado
9.3
Sabe/Conoce cómo actuar en caso de emergencias,
accidentes, incidentes de trabajo
4.3
Utiliza guantes de seguridad de acuerdo a labor
ejecutada, en buen estado y normalizado
I-10 Vehículos (Pesado, liviano y motocicletas) Si No NA
4.4
Utiliza guantes dieléctricos en BT o MT en buen
estado, vigente y normalizado
10.1
Vehículo utilizado ysus equipamientos yaccesorios
cumple especific. técnicas requeridas
4.5
Utiliza protección facial en buen estado y
normalizado
10.2
Posee documentación del vehículo o del conductor,
exigida por Reglamento Tránsito
4.6
Utiliza sistema de protección contra caídas de
altura (arnés completo, estrobos y línea de vida)
10.3
Traslada personal en vehículos en sitios
autorizados cumpliendo normas de tránsito
4.7
Utiliza ropa de trabajo adecuada para la tarea, en
buen estado y normalizado
I-11 Primeros Auxilios y Emergencias Si No NA
4.8
Utiliza protector ocular, en buen estado y
normalizado
11.1 Botiquín de Primeros Auxilios completo
4.9
Utiliza protectores auditivos, en buen estado y
normalizado
I-12 Sistema de ascenso y descenso en altura Si No NA
4.10
Utiliza chaleco reflectante, en buen estado y
normalizado
12.1 Utiliza la escalera con línea de vida
4.11
Utiliza mangas dieléctricas, en buen estado y
normalizado
12.2
Utiliza el sistema de rescate para trabajos en
postes de AT, según procedimiento.
4.12
Utiliza protección respiratoria, en buen estado y
normalizado
I-13 Trabajos en espacios confinados Si No NA
4.13 Utiliza banco de trabajo para las actividades 13.1
Se utilizan los controles para el ingreso en espacio
confinado
4.14
Utiliza sistemas de bloqueo como candados,
cadenas y letreros de aviso
13.2
Se ha emitido el permiso de trabajo para el ingreso
a espacio confinado
Información de Difusiones
Seguridad de la semana
Resultado de la Inspección 13.3
El persona ha sido entrenado para trabajos en
espacio confinado
Difundido: ………………………...%
Entendido: ………………………..%
OBSERVACIONES
Descripción de causa ante resultado desfavorable:
Objetivo I.P:
Responsable Inspección / Supervisor PRL Supervisor o Encargado
NOTA: En un plazo máximo de 72 horas, de recibida la presente, el encargado del sector deberá devolver el aviso debidamente firmado, e indicar las acciones correctivas
que ha tomado para subsanar los incumplimientos.
Cada vez mejor Tenga cuidado
Responsable del registro: Área de PRLMA Fecha: _______________________ Cargo: _________________________ Firma: _____________________________________