Presentación del Observatorio para la seguridad del paciente de Andalucía. Modificada levemente para el curso

1. Sistema de gestión de incidentes de seguridad Observatorio para la Seguridad del Paciente Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía Diciembre 2011

2. Seguridad del paciente El objetivo de esta presentación es conocer como podemos usar el sistema de notificación de incidentes de seguridad. Sirve sobre todo para conocer que tipos de incidentes podemos declarar. Puedes completar la formación haciendo una simulación directa en la web, con la precaución de NO ENVIAR EL FORMULARIO Se relaciona con la prueba de la acreditación de competencias: Informe de Práctica clinica de un Incidente. La presentación pertenece al observatorio para la seguridad del paciente, parcialmente modificada para este curso.

3. Seguridad del paciente Conjunto de actuaciones, emprendidas por los profesionales y organizaciones sanitarias, orientadas a evitar, prevenir o minimizar el daño producido al paciente y derivado de la asistencia sanitaria proporcionada. Lesiones Sufrimientos Enfermedades Discapacidades Muerte World Health Organization. World Alliance for Patient Safet. More than words. Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety, Version 1.1. Technical Report. January 2009. Geneva: World Health Organization (WHO); 2009.

4. Seguridad del paciente

5. Causa de los eventos adversos Adaptado de: Aibar C. La investigación sobre seguridad del paciente: necesidades y perspectivas. Med Clin (Barc).2008;131(Supl 3):12-7

8. Factores contribuyentes Estudio EARCAS: Eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios. Madrid: Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad; 2011. Pacientes Profesionales Tareas a desarrollar Comunicación Equipo y sociales Otros Organizativos y estratégicos Condiciones de trabajo Equipamiento y recursos Formación y entrenamiento Evento Adverso Edad Gravedad Comorbilidad Nivel socioeconómico Familia Creencias Problemas personales Salud física/mental Personalidad Relaciones laborales Falta de motivación Carga de trabajo Tareas definidas Guías, procedimientos Normas, protocolos Accesibilidad, existencia, utilización Consensuado Difusión de la información Ambigua confusa Con retraso Entre profesionales, turnos, niveles Con el paciente y la familia Nº profesionales Estructura Consistencia Liderazgo, Gestión Relaciones Apoyo administrativo Plan de acogida Supervisión Actualización Entrenamiento Formación Competencias Manejo Conservación Almacenaje Mantenimiento Diseño Disponibilidad Iluminación Ruido Temperatura Espacio Limpieza Arquitectura Subcontratas Prioridades Cultura de seguridad Organigrama Recursos económicos Interrupciones … . Verbal y escrita

16. Formulario de notificación Formulario completo o reducido

18. Proceso administrativo abre esta ventana Relacionado con la documentación Caidas CADA INCIDENTE CON SU FORMULARIO ESPECIFICO

21. Resultados en el paciente f Ninguno Leve: daño mínimo. El paciente requiere observación extra o tratamiento menor Moderado: daño a corto plazo. El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional Severo: daño permanente o por largo tiempo Muerte causada por el incidente

22. Características del paciente f Procedimiento Diagnóstico principal Otros procedimientos diagnósticos Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI Otros

24. f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros

25. Finalizar la notificación f

26. Formulario avanzado Factores contribuyentes Factores atenuantes Detección Resultados para la organización Medidas de mejora Medidas adoptadas para reducir el riesgo En el formulario avanzado además hay que introducir estos datos

27. Factores contribuyentes f Relacionados con la comprensión, entendimiento o percepción Relacionados con la falta de conocimientos o capacidad para solucionar problemas Correlación ilusoria Efecto halo f Error técnico en la ejecución (desliz, lapsus, error) Mala aplicación de una regla apropiada o aplicación de una regla errónea Sesgo de revisión o de confirmación f Distracción, desatención Cansancio, fatiga, agotamiento Exceso de confianza Incumplimiento de normas Quebrantamiento de la rutina Conducta de riesgo Imprudencia Problemas con el uso/abuso de sustancias Sabotaje, acto criminal f Tipo de comunicación (escrita, verbal) Dificultades para el lenguaje Alfabetización en salud Con el personal, con el paciente

28. f Entorno físico, infraestructura Distancia del servicio, lejanía Evaluación de riesgos, evaluación de seguridad Regulaciones, requisitos f Protocolos, políticas, procedimientos, procesos Cultura, decisiones organizativas Disciplina, servicio Organización de los equipos de trabajo Plan de catástrofes, emergencias Recursos, carga de trabajo

29. Factores atenuantes f Pedir ayuda Tratamiento, cuidado o asistencia realizada Derivación del paciente Información o educación proporcionada al paciente Pedir disculpas f Adecuada supervisión Adecuado trabajo en equipo Comunicación efectiva Asistido por la persona pertinente Educado por la persona pertinente Cuestión de azar, casualidad o suerte f Disponibilidad de protocolos efectivos Gestión, disponibilidad y accesibilidad de productos, equipos o dispositivos Error de documentación corregido f Medidas de seguridad, entorno físico Gestión, implantación de estrategia de control de la infección Corrección de agente terapéutico erróneo Corrección de error en el equipamiento utilizado

30. Detección f Profesional sanitario Otros profesionales del sector sanitario Personal de los servicios de emergencias Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios Otros f Reconocimiento del error Por cambio en el estado del paciente Por alarma de maquinaria, sistema, cambio en el medio ambiente Por audit, revisión, recuento Por evaluación de riesgos proactiva

31. Resultados para la organización f Daños a la propiedad Incremento en la asignación de recursos al paciente Atención a los medios de comunicación Reclamación formal Daños en la reputación Implicaciones legales Otros

32. Medidas de mejora f Atención de la enfermedad o trastorno Atención de la lesión Atención de la incapacidad Compensación (indemnización) Proporcionar información transparente, pedir disculpas f Gestión de los medios de comunicación (relaciones públicas) Gestión de la reclamación Gestión de la demanda o del riesgo de demanda Gestión del estrés, asesoramiento psicológico al personal Mediación, reconciliación Cambio de cultura Formación

33. Medidas adoptadas para reducir el riesgo f Proporcionar atención, ayuda adecuada Proporcionar educación al paciente Proporcionar protocolos de apoyo a la toma de decisiones Proporcionar equipos de monitorización Proporcionar ayuda en la administración de medicamentos f Formación Orientación Supervisión, ayuda Estrategias para gestionar la fatiga Disponibilidad de listas de verificación, protocolos o políticas Número o tipo adecuado de personal f Adecuación del entorno físico a las necesidades Establecimiento de acuerdo para el acceso a los servicios Realización de evaluación de riesgos, análisis causa-raíz Cumplimiento de las normas, requisitos, códigos de práctica en uso Mejora en la orientación, liderazgo Adecuación del personal a las tareas o técnicas Mejora de la cultura de seguridad Provisión de equipos, material Instrucciones Auditorias regulares

34. Finalizar la notificación f

35. www.observatorioseguridaddelpaciente.es facebook.com/seguridaddelpaciente @practicaseguras www.slideshare.net/observatorioseguridad [email_address]