3. ABORDAJE DEL ACNÉ
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
Introducción/Epidemiología
> Introducción
El acné es una enfermedad dermatológica
inflamatoria crónica que afecta a las células
pilosebáceas. Se trata de la patología de
la piel que más consultas recibe tanto en
Atención Primaria como en las consultas de
Dermatología. Una de las trascendentales
consecuencias del acné es su impacto en
la calidad de vida del paciente, pudiendo
causar secuelas físicas, mentales y a nivel
social de por vida.
La repercusión de la enfermedad se
correlaciona con la gravedad o estadiaje de
esta, la localización de las lesiones (facial
y/o troncal) y la persistencia de las cicatrices
atróficas incluso una vez concluido el
tratamiento(1, 2)
.
Se han documentado problemas
psicológicos(1)
, como la insatisfacción con la
apariencia, la vergüenza, la timidez y la falta
de confianza en uno mismo, que influyen
negativamente, afectando a múltiples
dimensiones de la calidad de vida y en
etapas del desarrollo como la adolescencia
temprana, pudiendo verse afectada la
adolescencia tardía o la madurez temprana.
Se estima que la repercusión en el bienestar
emocional y en las actividades de la vida
cotidiana que produce el acné es similar
a la ocasionada por otras enfermedades
crónicas, como el asma, la epilepsia, la
diabetes o la artritis.
Los pacientes manifiestan afectación de la
calidad de vida incluso ante la presencia
de lesiones consideradas como acné
leve; esta repercusión aumenta con la
gravedad, sobre todo a nivel de lesiones
residuales o cicatriciales(2, 3)
, mostrando
que el diagnóstico y el tratamiento precoz
del acné no dependen de la cantidad o la
gravedad de las lesiones presentes, sino de
la afectación que estas provoquen en la vida
del paciente.
Durante el abordaje del acné en las
consultas de Atención Primaria es
imprescindible la información de la
gravedad reportada por el paciente y la
marca de la enfermedad en la percepción
de su calidad de vida para caracterizar la
carga de la misma, evaluar la eficacia del
tratamiento y el manejo individualizado del
paciente. El diagnóstico y el tratamiento
temprano, independientemente del
estadiaje y la localización de la enfermedad,
son fundamentales para la reducción de las
secuelas físicas y psicosociales(1)
.
> Epidemiología
El acné afecta a la población con una
prevalencia mundial estimada del 9,4 %,
ubicándola entre las 10 afecciones más
prevalentes en todo el mundo(1)
.
Es la enfermedad cutánea más frecuente,
presentando una alta incidencia, en torno al
80-85 % en los adolescentes entre los 15 y
los 17 años, pudiendo ser de tipo moderado
o grave hasta en un 20 % de los casos,
e incluso ser una afectación crónica que
persista hasta la edad adulta. La prevalencia
del acné en adultos es de un 3 % de los
varones y un 12 % de las mujeres(4)
.
El acné afecta a las zonas de la piel con
mayor densidad de glándulas sebáceas,
como son la cara y el tronco (escote y la
parte superior de la espalda), afectando
principalmente a la cara (99 %)(1)
.
4. ABORDAJE DEL ACNÉ
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
DIAGNÓSTICO
Y CLASIFICACIÓN
Todos los procesos
etiopatogénicos favorecen
la aparición de comedones
(vulgarmente conocidos como
espinillas), lesión primaria
y característica del acné.
Los comedores pueden
afectar a nivel dermatológico
de manera no inflamatoria
o inflamatoria, por lo que
la exploración del paciente
será fundamental para la
toma de decisiones y para su
clasificación(6, 8, 9)
según:
•
Tipo de lesión: de
predominio inflamatorio o
no inflamatorio (permitirá la
clasificación del acné).
• Extensión: afectación
de la cara, el pecho y/o
la espalda.
• Intensidad: gravedad
del cuadro (permitirá el
estadiaje de las lesiones).
FACTORES DE RIESGO
Y DESCARTAR MITOS
Ciertas referencias confirman
predisposición genética al acné y
la asociación a factores raciales
(las personas de piel oscura
tienen más tendencia a padecerlo)
y factores fisiológicos (el ciclo
menstrual(6, 7)
o el embarazo) que
pueden provocar su expresión.
No queda demostrado que haya
alimentos que puedan influir en la
aparición de lesiones (chocolate,
frutos secos, embutidos, alimentos
hipercalóricos…), así como el
clima (ciertos pacientes mejoran
en verano, pero otros pueden
empeorar si presentan acné solaris
o aestivalis).
Sí existen factores que manifiestan
tendencia a su aparición, como
el estrés, los cosméticos no
oil-free (libres de grasas) o el
acné provocado por fármacos
(corticoterapia, antidepresivos
tricíclicos, fenilhidantoínas, litio o
derivados de la vitamina B), que
pueden incluso hacer fracasar las
terapias resolutivas.
ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia de esta enfermedad es multifactorial y de carácter
autolimitado. Se debe al aumento de secreción en el conjunto pilosebáceo
producido por la estimulación androgénica asociada a cambios de la
microbiota cutánea y proliferación de Propionibacerium acnes, junto a
alteraciones en la inmunidad innata(5)
(respuesta inflamatoria exacerbada
mediada por la hipersecreción de la interleuquina 1, además de otras
citoquinas inflamatorias, metaloproteinasas y péptidos antimicrobianos).
Figura 1.
PMN: leucocitos polimorfonucleares.
Elaboración propia basada en la referencia 6.
Lesiones no
inflamatorias
Lesiones
inflamatorias
Aumento de andrógenos (normales o elevados)
Respuesta exagerada del folículo pilosebáceo
Secreción
de sebo
Descamación del epitelio folicular
Hiperqueratosis ductal
Obstrucción del ducto del folículo
Acumulación de sebo con dilatación
Colonización por Propinibacterium acnes
Activación de los mediadores de la inflamación
Acumulación de linfocitos y PMN
Etiopatogenia/Factores de riesgo y descartar mitos/
Diagnóstico y clasificación
5. ABORDAJE DEL ACNÉ
Tratamiento GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
•
Modo de empleo de tratamiento
por vía tópica: aplicar una capa fina
por la noche, alejado de las zonas
periorificiales. La primera semana dejar
2 horas y lavar, después 1 aplicación al
día o a días alternos. Utilizar 3 meses,
y si hay buena respuesta, continuar.
Es esencial empezar usando el
medicamento dos veces por semana,
y poco a poco aumentar la frecuencia a
uso diario. Aumentar la frecuencia un día
adicional por semana es una estrategia
conservadora, ya que se puede retrasar
la irritación de la piel después de la
aplicación durante varios días. Idealmente,
el medicamento debe terminar siendo
aplicado diariamente. Usar el
medicamento por la noche.
• Recomendaciones y advertencias:
·
Al comienzo del tratamiento
pueden empeorar las lesiones y la
sintomatología durante 2-4 semanas
para posteriormente mejorar. Los
medicamentos tópicos que contienen
retinoides pueden causar inicialmente
irritación de la piel (enrojecimiento,
descamación, quemazón) en muchos
individuos(7, 9)
.
·
No se recomienda el uso de
medicamentos retinoides durante el
embarazo debido a su teratogenicidad(9)
.
· Fotosensibilidad: cuidado con la
exposición solar una vez iniciado el
tratamiento con retinoides tópicos y
orales. Se recomienda el uso de un
filtro solar no comedónico durante el
día mientras se está en terapia con
retinoides(7)
.
·
Resistencia antibiótica: la prevalencia
de Propionibacerium acnes resistente
a los antibióticos está creciendo en
todo el mundo, con tasas que varían
según el país, por lo que se debe limitar
el uso de antibióticos sistémicos con
el objetivo de disminuir el riesgo de
resistencia antimicrobiana para pacientes
con acné inflamatorio moderado
tipo papulopustuloso con lesiones
generalizadas o papulopustuloso grave,
limitado a 3 meses de tratamiento. Los
antibióticos tanto tópicos como orales
no se recomiendan como monoterapia
para el acné y deben combinarse con
otros agentes comedolíticos tópicos
apropiados(5, 8, 11)
.
Tratamiento
Es preciso individualizar y personalizar el
tratamiento adaptado a cada paciente y tipo
de acné y la repercusión que esto supone
en su vida diaria(7, 9, 10)
.
Medidas higiénico-dietéticas(7, 9, 10)
•
No manipular lesiones: presionar las
lesiones para que salga contenido no alivia
la inflamación y favorece el retraso en la
cicatrización.
•
Evitar cremas hidratantes o cosméticos
con base grasa.
•
Lavado adecuado de la piel grasa,
evitando irritación, con cosméticos y
jabones de base acuosa (oil-free) que eviten
la acumulación de hipersecreción sebácea
y de aparición de comedones, y limpieza
de zonas afectadas cada 12 horas con gel
syndet no comedogénico.
• Hidratación: crema hidratante (oil-free) por
la mañana tras limpieza facial.
Tratamiento farmacológico(7, 9, 10)
El tratamiento farmacológico puede ser vía
tópica o vía oral, y siempreirá acompañado
de medidas higiénico-dietéticas.
6. ABORDAJE DEL ACNÉ
Tratamiento GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
ESTADIO I: ACNÉ COMEDIONIANO (NO INFLAMATORIO)
Lesiones
características
Lesiones no inflamatorias
Lesiones
predominantes
·
Comedones cerrados o
microquistes (imagen 1)
·
Comedones abiertos
(imagen 2)
Intensidad Leve
Extensión Menos de la mitad de la cara
Tratamiento
• Limpieza facial.
• Después aplicar tratamiento antiacné tópico:
− Monoterapia: retinoides tópicos (RT):
· RT (adapaleno): 1 mg/g gel o crema.
· RT (trifaroteno): 50 mcg/g crema.
− Terapia combinada: RT con asociación no
antibiótica tópica, como el peróxido de
benzoílo (POB):
·
RT (adapaleno) + antibacteriano comedolítico
(POB): 1 mg/g (0,1 %) + 25 mg/g (2,5 %) gel.
·
RT (adapaleno) + antibacteriano comedolítico
(POB): 3 mg/g (0,3 %) + 25 mg/g (2,5 %) gel.
• Hidratación.
Imágenes de archivo propio.
RESUMEN:
1.ª ELECCIÓN:
MONOTERAPIA CON
RETINOIDES TÓPICOS
2.ª ELECCIÓN:
RETINOIDES TÓPICOS
+ PERÓXIDO DE
BENZOÍLO
Imagen 1
Imagen 2
POB: peróxido de benzoílo; RT: retinoides tópicos.
ESTADIO II: ACNÉ PAPULOPUSTULOSO
(INFLAMATORIO LEVE)
Lesiones
características
Lesiones inflamatorias
superficiales
Lesiones
predominantes
Pápulas y pústulas superficiales
(imagen 3)
Intensidad Leve
Extensión Menos de la mitad de la cara
Tratamiento
• Limpieza facial.
• Después aplicar tratamiento antiacné tópico:
− Terapia combinada: RT con asociación no antibiótica tópica, como
el POB:
·
RT (adapaleno) + antibacteriano comedolítico (POB): 1 mg/g (0,1 %)
+ 25 mg/g (2,5 %) gel.
·
RT (adapaleno) + antibacteriano comedolítico (POB): 3 mg/g (0,3 %)
+ 25 mg/g (2,5 %) gel.
− Terapia combinada: RT con asociación antibiótica tópica (RT + ABT):
· Clindamicina + tretinoína: 10 mg/g + 0,25 mg/g gel.
− Terapia combinada: POB con asociación antibiótica tópica (POB + ABT):
· Clindamicina + POB: 10 mg/g + 30 o 50 mg/g gel.
• Hidratación.
Imagen de archivo propio.
RESUMEN: 1.ª ELECCIÓN: RETINOIDES TÓPICOS + PERÓXIDO DE BENZOÍLO
2.ª ELECCIÓN: RETINOIDES TÓPICOS + ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
Imagen 3
POB: peróxido de benzoílo; RT: retinoides tópicos.
7. ABORDAJE DEL ACNÉ
Tratamiento GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
ESTADIO III: ACNÉ PAPULOPUSTOLOSO GRAVE
O NODULAR (INFLAMATORIO PROFUNDO)
Lesiones
características
Lesiones inflamatorias
profundas
Lesiones
predominantes
Pústulas profundas y
nódulos (imagen 4)
Intensidad Moderada
Extensión Más de la mitad de la cara
Tratamiento
• Limpieza facial.
•
Después aplicar tratamiento tópico con RT y/o POB.
• Asociar tratamiento oral:
−
Doxiciclina 100 mg/1 mes; según evolución, puede pasar
a 50 mg/día 2 meses más.
−
En mujeres se puede indicar tratamiento hormonal con
preparados que asocien drospirenona/etinilestradiol o
clormadinona/etinilestradiol (evitar en los anticonceptivos
la combinación con levonorgestrel y norgestrel con efecto
comedogénico).
•
Hidratación: crema hidratante por la mañana tras limpieza
facial.
Imagen de archivo propio.
POB: peróxido de benzoílo; RT: retinoides tópicos.
RESUMEN:
TRATAMIENTO CON RETINOIDES TÓPICOS Y/O PERÓXIDO
DE BENZOÍLO + DOXICICLINA VÍA ORAL (hasta 3 meses)
Imagen 4
ESTADIO IV: ACNÉ NODULOQUÍSTICO
(INFLAMATORIO-CICATRICIAL)
ESTADIO V: ACNÉ CICATRICIAL
Lesiones
características
Lesiones inflamatorias
profundas (imagen 5)
Lesiones
predominantes
Nódulos y quistes
Intensidad Grave
Extensión Afectación de cara y/o más
zonas (pecho, espalda), persistentes, dejan cicatriz y pueden
tener drenaje purulento o hemático abundante
Lesiones
características
Lesiones cicatrizantes (imagen 6)
Lesiones
predominantes
Lesiones hipo o hiperpigmentadas o
cicatrices atróficas hiperpigmentadas
Intensidad Grave
Extensión Afectación de cara y/o más zonas
(pecho, espalda)
Tratamiento
Derivación al Servicio de Dermatología para valoración de tratamiento con
retinoides orales, siendo el más frecuente en uso la isotretinoína.
Tratamiento
Habitualmente ya ha recibido tratamiento
y son lesiones cicatriciales crónicas. Imagen de archivo propio.
Imagen 6
Imagen 5
Imagen de archivo propio.
8. ABORDAJE DEL ACNÉ
Tratamiento GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
CRITERIOS
DE DERIVACIÓN
Acné inflamatorio leve
o moderado (estadios 2
y 3) que no responde al
tratamiento pasados 3
meses.
Todos los acnés graves
(estadio 3 o 4).
Intolerancia a tratamiento
tópico u oral.
Recidiva temprana en acné
moderado o grave. Cuando
se sospeche que el acné
vaya asociado a alteración
endocrina.
Aquellos casos que
plantean dudas
diagnósticas.
Estadiaje Estadio 1 Estadio 2 Estadio 3 Estadio 4 Estadio 5
Intensidad/
gravedad
Leve Moderada Grave
Extensión Menos de la mitad de la cara Más de la mitad
de la cara
·
Afectación de toda la cara
y/o más zonas
·
Lesiones persistentes y/o
recurrentes que dejan cicatriz
· Drenaje purulento o hemático
Tipo de acné
(clasificación)
Acné
comedoniano
(acné no
inflamatorio
Acné inflamatorio
superficial (acné
papulopustuloso
leve o moderado)
Acné inflamatorio
profundo (acné
papulopustuloso
grave o nodular
moderado)
Acné noduloquístico
(acné noduloquístico
grave con tendencia
cicatricial)
Acné
cicatricial
Tabla y algoritmo resumen(6)
Elaboración propia basada en la referencia 6.
ESTADIO IV
Derivación a Dermatología para retinoides orales
ESTADIO III
Medidas higiénico-dietéticas: adecuada higiene 2 veces al día con productos no comedogénicos (oil-free), evitar alimentos que
desencadenen el acné (si es que los hay), abundante hidratación tras aplicación con productos no comedogénicos, fotoprotección solar
ESTADIO I
1.ª elección: retinoides tópicos + POB, retinoides
tópicos + antibiótico tópico, antibiótico tópico + POB
2.ª elección: antibióticos orales
+ tratamiento 1.ª elección
ESTADIO II
1.ª elección: antibiótico
oral + retinoides tópicos
+ POB
2.ª elección o no mejoría: retinoides
orales (isotretinoína) + derivación a
Dermatología
1.ª elección: retinoides tópicos
2.ª elección: retinoides tópicos + POB o POB, ácido salicílico, glicólico o azelaico
POB: peróxido
de benzoílo.
Elaboración propia
basada en la
referencia 6.
9. ABORDAJE DEL ACNÉ
GUÍA DE CONSULTA RÁPIDA EN
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