Angiotac coronario en SPECT no concluyente: ¿Existe un Rol?

1. Dr. Juan Carlos Becerra Martínez
Centro de Investigación Cardiológica
Guadalajara, México

2. J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

3. Aiden Abidov MD, PhD, FACC
 Cardiólogo israelí
 Imagen cardiaca en Los Ángeles, CA
 Director de imagen cardiovascular
en 2 centros de Tucson, AZ
 Revisor en:
 Journal of Nuclear Cardiology
 JACC
 Circulation,
 American Journal of Cardiology
 Journal of Cardiovascular Computed
Tomography
 Mas de 100 publicaciones

4. J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

5. MPI inconclusos
 Magnitud del problema:
 MPI seleccionan pacientes de alto riesgo para
decidir tx mas agresivo
… además, hoy en día
 MPI seleccionan pacientes de bajo riesgo en los
CPC para egresarse a casa
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

6. MPI inconclusos
 Magnitud del problema:
 Reversibilidad = Isquemia = Eventos CV
 Mas segmentos = mas riesgo
 Mala calidad = Baja certeza diagnóstica
 17-49% de MPI tienen artefactos
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

7. MPI inconclusos
¿Es un defecto de perfusión real o un
artefacto?
 Atacando los artefactos:
 Protocolos de 2 días
 GatedSPECT (función regional y global)
 Corrección de atenuación
 Gamacámaras ultrarápidas
 “Congelado de movimiento”
 Adquisición supino-prono
ELIMINAN EL
80 %
DE LOS
ARTEFACTOS
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

8. MPI inconclusos
 Aun sí, quedan “MPI’s equívocos”
 Según Danciu:*
 Según Abidov:**
*Am J Cardiol 2007;100:1605-8
**Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:290-8

9. MPI inconclusos
 MPI “no diagnóstico”:
 Incapacidad para lograr FCME
 MPI “discrepante”:
 Perfusión normal con:
○ Prueba de estrés positiva (clínica o eléctrica)
○ Marcadores de alto riesgo (TID, captación
pulmonar…)
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

10. J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

11. MPI inconclusos
MPI inconcluso
Miedo a enfermedad de
DA o trivascular
60% terminarán en
CTT
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

12. MPI inconclusos
44% de
pacientes con
enfermedad de
DA tienen MPI
sin defectos de
perfusión
Enfermedad de DA y MPI
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

13. MPI inconclusos
 Coronariopatía con MPI sin defectos de
perfusión?
 Raro pero no imposible
 Secundario a la “isquemia balanceada”
 TID identifica a pacientes con pbe. CAD
○ Sobre todo en ancianos, diabéticos, con angina,
cambios EKG
Justifica CTT Aún así, 2/3 no
tendrán CAD
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

14. ¿Por qué necesitamos
coronariografía no invasiva?
Acorde al ACC National Cardiovascular
Data Registry:
 Solo el 37.6% de los pacientes
cateterizados electivamente tienen CAD
N Engl J Med 2010;362:886-95.

15. Justifiquemos la CCTA
1.- Aplicada a la población apropiada, tiene
certeza diagnóstica >95%
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

16. Justifiquemos la CCTA
2.- ROMICAT demostró que la placa y la
estenosis por angiotac es predictor de SICA
independientemente de los FRCV y del TIMI
J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

17. J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50
• 368 pacientes con dolor precordial y TNI/EKG normales
•VPN: 100%
•Especificidad para SICA de 54% en presencia de placa
•Especificidad para SICA de 87% en presencia de estenosis >50%
•Solo 1 SICA en ausencia de lesiones
•50% de los pacientes con dolor agudo y riesgo bajo-intermedio no
tuvieron CAD ni SICA

18. ROMICAT
CCTA S E VPP VPN
SICA
-Placa
100% 54% 17% 100%
SICA
-Estenosis
77% 87% 35% 98%
IAM
-Placa
100% 51% 4% 100%
IAM
-Estenosis
63% 83% 7% 99%
J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

19. ROMICAT
Área bajo la curva
para detectar SICA
J Am Coll Cardiol 2009;53:1642–50

20. Justifiquemos la CCTA
3.- COURAGE demostró que pequeños
defectos de perfusión no incrementan
MACE. Sin embargo se conocía la
anatomía coronaria de TODOS los pacientes
y se excluyeron los de alto riesgo.

21. COURAGE
N Engl J Med 2007;356:1503-16.

22. COURAGE
 2287 pacientes
 1149 PCI
 1138 tx médico óptimo
 Excluidos: AE CF-IV, PE (+) alto riesgo, ICC
refractaria, FEVI <30%, PCI <6 meses
 Seguimiento de 2.5 a 7.0 años (media 4.6)
 Eventos CV: 19.0% vs 18.5% (p=0.62)
N Engl J Med 2007;356:1503-16.

23. Justifiquemos la CCTA
4.- Los 2010 ACCF/AHA Appropriateness
Criteria Statement on CCTA establecen que
una prueba de estrés inconclusa justifica
valorar la anatomía coronaria (p.ej. Con
angiotac)
 50% de las angiotac coronarias se deben a
estudios inconclusos
J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

24. 2010 ACCF/AHA AUC
J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

25. 2010 ACCF/AHA AUC
J. Am. Coll. Cardiol. 2010;56;1864-1894;

26. Justifiquemos la CCTA
5.- Un estudio del William Beaumont Hospital
demostró la re-estratificación con CCTA
independientemente del resultado del MPI
 Se evitó tx innecesario en 48% de los pacientes
J Nucl Cardiol 2009;16: 701-13.

27. Justifiquemos la Angiotac de
coronarias
6.- La CCTA no incrementa el número de
cateterismos, todo lo contrario
 Disminuye los CTT de un 63% a un 16% en MPI
inconclusos con 87% de precisión diagnóstica
Catheter Cardiovasc Interv 2007;69:64-72.

28. Auxiliares:
-TID
-Capt Pulm
de talio
-Disf Sist
-LHR
J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

29. J Nucl Cardiol 2010;17:1101–6.

30. Gracias…