Información medica

1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Dr. Gustavo Benítez Estigarribia

2. DEFINICION
Infección de la superficie endocardica
del corazón, principalmente de las vál
vulas, pero también de defectos septales
y el endocardio mural.
También se incluyen las infecciones de
circuitos arteriovenosos, cond. arterioso
y coartación de la aorta.

3. CLASIFICACION
Según evolución:
- Aguda
- Sub aguda
Según tipo de válvula:
- Sobre válvula nativa
- Sobre válvula protésica

4. CUANDO SOSPECHAR ENDOCARDITIS
INFECCIOSA
 PRONÓSTICO
 -DX. RÁPIDO
 -TX. EFECTIVO
 -RECONOC. DE
 COMPLICACIONES
 Fiebre y anemia inexplicable
 Valvulopatía que se descompensa
rápidamente
 Insuficiencia Cardíaca refractaria
 Fiebre post op. inmediata o tardía en
cirugía cardíaca
 Glomerulonefritis del adulto
 ACV agudo
 Embolia pulmonar múltiple (séptica)
 Embolismo sistémico entre 30 y 50 años
 Aneurisma arterias periféricas en
jóvenes o en edad media
 Esplenomegalia de reciente comienzo
(doloroso)

5. FACTORES PREDISPONENTES
FACTORESCARDIACOS
Cardiopatía reumática
Cardiopatía congénita
Cardiopatía degenerativa
Prolapso de la válvula mitral
Prótesis valvular –

6. FACTORES
PRESISPONENTES
FACTORES NO CARDIACOS:
Edad
Mala higiene dental
Hemodiálisis crónica
Diabetes mellitus
Drogadicción

7. ETIOLOGIA
Especies de Estreptococos
Estafilococo aureus
Estafilococo coagulasa negativa
Especies de Enterococos
Bacilos Gram negativos
Hongos
HACEK

8. ETIOLOGIA
ESTREPTOCOCOS: Grupo Viridans
- S. Sanguis
- S. Bovis
- S. Mutans
- S. mitis

9. ETIOLOGIA
GRUPO HACEK:
- Haemophilus
(parainfluenzae,aphrofilus,paraphrophilus)
- Actinobacillus
- Cardiobacterium hominis
- Eikenella corrodens
- Kingella kingae

10. CAUSAS FRECUENTES DE
BACTERIEMIA
 Técnicas dentales y periodontales
 Amigdalectomía y adenoidectomía
 Broncoscopía rígida
 Cirugía de vesícula, próstata, útero, intestino
 Sondeo vesical o cistoscopía con infección
 Legrado, aborto, introducción y ext.de DIU
 Incisión y drenaje de tejido infectado

11. PATOGENIA
Alteración de la superficie valvular
Depósito de fibrina y plaquetas (ETNB)
Colonización bacteriana
Mayor depósito de fibrina y plaquetas
Crecimiento de la vegetación

12. FISIOPATOLOGÍA DE LA
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
 1- Vegetaciones producen bacteriemia constante lo que
trae fiebre, pérdida de peso, fatiga, anorexia, anemia,
anticuerpos, esplenomegalia e infecciones metastásicas
 2- Crecimiento de la vegetación e infección trae
problemas valvulares y perivalvulares (regurgitación,
abceso, bloqueos, pericarditis purulenta, aneurismas,
perforaciones)
 3.- Desprendimiento de la vegetación con émbolos
sistémicos o pulmonares e infartos como tambien los
aneurismas micóticos
 4.- Bacteriemia estimula respuesta inmune formando
inmunocomplejos
responsables de petequias, Osler, artritis, nefritis y
F.Reumatoide

13. ANORMALIDADES
CARDIACAS
PREDISPONENTES
DE ALTO RIESGO:
- Endocarditis previa, enf. Aórtica
- Cardiopatía reumática
- Prótesis valvular
- Coartación de aorta
- Cardiopatía congénita compleja

14. ANORMALIDADES
CARDIACAS
PREDISPONENTES
DE RIESGO MODERADO:
- Prolapso de v. mitral con soplo
- Prolapso mitral con engrosamiento
- Estenosis mitral aislada
- Enfermedad de v. Tricúspide
- Estenosis pulmonar
- Cardiomiopatía hipertrófica

15. ANORMALIDADES
CARDIACAS
PREDISPONENTES
DE BAJO O SIN RIESGO:
- Comunicación auricular
- Enfermedad cardiaca isquémica
- Cirugía de by-pass previa
- Prolapso mitral sin regurgitación
- Prolapso mitral con v. fina

16. ENDOCARDITIS SUB
AGUDA
Sobre válvula dañada
Evolución sub aguda
Casi siempre producida por Estreptococo
A veces por enterococos
Fenómenos vasculares son prominentes

17. MANIFESTACIONES
CLINICAS
EXPRESIONES DE:
Infección valvular
Fenómenos embólicos
Vasculitis por reacción inmunitaria
Complicaciones por diseminación hemat.

18. MANIFESTACIONES
CLINICAS
MANIFESTACIONES GENERALES:
- Fiebre
- Sudoración
- Artralgias
- Mialgias
- Pérdida de peso

19. MANIFESTACIONES
CLINICAS
MANIFESTACIONES CARDIACAS:
- Soplo
- Pericarditis
- Miocarditis
- Insuficiencia cardiaca
- Bloqueos A-V y del haz de His

20. HALLAZGOS FÍSICOS Y
LABORATORIALES EN LA E.I.
 Fiebre 80-95%
 Soplo 85%
 Soplo nuevo o cambiante 15-47%
 Hallazgos neurológicos 20-40%
 Esplenomegalia 0-60%
 Petequias 20-40%
 Hemorragia astillas 15%
 Osler 10-25%
 Janeway <10%
 Roth < 5%
 Anemia crónica 50-90%
 Leucocitosis 20-66%
 Eritros. Acelerada 90-100%
 Hematuria microscópica 50-70%
 Factor Reumatoideo 40-50%
 Rx. Torax anormal 67-85% (E.I.
der.)

21. MANIFESTACIONES
CLINICAS
 MANIFESTACIONES EXTRACARDIACAS:
- Embolias en distintos órganos
- Abscesos, inf. sépt, aneurismas mic.
- Reacciones inmunitarias:
Glomerulonefritis, meningitis
Poliartritis
Manchas de Roth
Nódulos de Osler

22. DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
La bacteriemia en endocarditis es const.
Tomar 3 o más muestras c/ interv. de 1 h.
El resultado negativo puede ser por
bacterias con requerimientos especiales,
hongos o clamidias y ricketsias
Hay que valorar la sensibilidad

23. ESTUDIOS DE
IMAGENES
ECOCARDIOGRAMA:
Trans toráxico y trans esofágico:
- Permite ver lesiones predisponentes
- vegetaciones, cuerdas rotas, abscesos
- fistulas y aneurismas
CATETERISMO CARDIACO
TAC DE CRANEO: para complicaciones

24. ENDOCARDITIS AGUDA
Generalmente sobra válvula sana
Casi siempre producida por S. Aureus
Frecuentemente afecta a la v. Tricúspide
En no adictos: válvula aórtica
Manifestaciones pulmonares
Puede faltar el soplo
Evolución rápida y mortal si no se trata

25. ENDOCARDITIS CON
CULTIVO NEGATIVO
 EPIDEMIOLOGÍA: varía con país, huesped,
agente, susceptibilidad a la infección
 DEFINICIÓN: sin etiología, con  3
hemocultivos estándar por 7 días
 CAUSAS: ,uso previo de ATB (62%)
técnica inadecuada de cultivos
infección por agentes atípicos u hongos
 FACTORES RIESGO: droga adicción,
marcapasos, cardiopatías

26. ENDOCARDITIS CON CULTIVOS
NEGATIVOS 2
 3 hemocultivos en medios aeróbicos y
anaeróbicos
 diluir la sangre por lo menos 1: 5
 si es negativo a las 48-72 hs incubar
hasta 2 a 3 semanas
 a los 7 y 14 días subcultivar en agar
chocolate con CO2
 uso de ATB bactericidas puede dar
cultivos negativos por varias semanas

27. DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE DUKE:
Factores que predisponen a la EI
Gérmen aislado
Persistencia de bacteriemia
Hallazgos ecocardiográficos
Otros datos laboratoriales y clínicos

28. CRITERIOS MAYORES 1- HEMOCULTIVO POSITIVO
- agentes típicos (Strepto  hemolítico,HACEK,S.Bovis,
estáfilococo comunitario o enterococo sin foco primario a
partir de dos hemocultivos)
o
- bacteriemia persistente con cualquier germen (dos cultivos
positivos con >12 hs o tres (+) o más con más de 1 hr de intervalo)
2- EVIDENCIA DE COMPROMETIMIENTO ENDOCARDICO
- vegetación movil o adherida al aparato valvular o abceso,
- dehiscencia de prótesis
- nueva regurgitación valvular
CRITERIOS MENORES - condiciones predisponentes (cardíacas o uso de drogas)
- fiebre > 38ºC
- fenómenos vasculares ( Janeway, embolias, aneurisma micótico,
hemorragias, infarto pulmonar, hemorragia cerebral o conjuntival)
- fenómenos inmunológicos (Osler, nefritis, Roth, F.Reumatoide)
- Eco (+) para endocarditis pero que no llenan los criterios mayores
- hemocultivo positivo sin criterios mayores o evidencia serológica de
infección activa consistente con endocarditis
Diagnóstico
2 mayores
1 mayor + 3 menores
5 menores
CRITERIOS DE DUKE EN LA E.I. (
DURACK, 1994 )Incluye los criterios de Beth Israel (1981) + Eco

29. CRITERIOS DE DUKE
MODIFICADOS
MICROORGANISMOS TIPICOS:
- S. Viridans, S. Bovis
- Staphilococcus aureus
- Bacteriemia enterococcica de la com.
ECOCARDIOGRAFIA
- Masa ecogénica oscilante sobre lesión end
- Absceso perianular
- Nueva dehiscencia de válvula protésica

30. CRITERIOS DE DUKE
MODIFICADOS( DURACK
1994)
CRITERIOS MENORES:
- Predisposición para endocarditis inf.
- Fiebre
- Fenómenos vasculares
- Fenómenos inmunológicos
- Microbiología: cultivos + no típicos

31. CRITERIOS DE DUKE
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
- 2 criterios mayores
- 1 criterio mayor + 3 menores
- 5 criterios menores
DIAGNOSTICO PROBABLE:
- 1 criterio mayor + 1 menor
- 3 criterios menores

32. COMPLICACIONES
CARDIACAS:( 35 A 50%)
- Insuficiencia cardiaca
- IAM por émbolos de la vegetación
- Bloqueos por extensión al septum
- Erosión de an. micótico del s. de vals.:
- Pericarditis , hemopericardio, tap.

33. COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS (25 A 35%)
- AVC isquémico por embolia
- AVC hemorrágico por an. micótico
EMBOLIAS SEPTICAS:
- Esplénica, renal, hepática,
mesentérica
FIEBRE PROLONGADA

40. TRATAMIENTO
Identificación del gérmen
Estudio de sensibilidad
Actividad bactericida del antibiotico
Concentración alta en la vegetación
Terapéutica prolongada
Dosis frecuente que impida crecimiento
bacteriano entre dosis

41. TRATAMIENTO
EMPIRICO
Oxacilina: 2 g. C/4 hs.
+
Penicilina crist.: 2 mill. C/4 hs.
+
Gentamicina 1 mg/k c/8 hs.
En alergicos a Penicilina:
Vancomicina 1 g. C/12 hs.

42. TRATAMIENTO
ESTREPTOCOCO MUY SENSIBLE:
Penicilina G o Ceftriaxona por 4 sem.
ESTREPTO RELATIVAMENTE SENS:
Pen. G por 4 sem. + Genta por 2 sem.
ESTREPTO RES. O ENTEROCOCO:
Pen.G + Gentamicina 4 a 6 semanas

43. TRATAMIENTO
ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE:
Oxacilina 4 sem. + Genta 3 – 5 días
ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE
Vancomicina +- Genta 3 – 5 días
ENDOCARDITIS DERECHA:
Oxacilina + Gentamicina 2 semanas

44. SOBRE VALVULA
PROTESICA
Sosp. endocarditis en presencia de fiebre
Se confirma por hemocultivos seriados
positivos para el mismo gérmen
Etiología similar a válvula nativa
25% en bacteriemia estafilococcica
Tratamiento después de 4 hemocultivos

45. TRATAMIENTO
ESTREPTO VIRIDANS O BOVIS:
Penicilina G 6 sem. + Genta 2 semanas
ESTREPTO CON RESIST. RELATIVA:
Penicilina G 6 sem. + Genta 4 semanas
ENTEROCOCO:
Penicilina G + Genta 6 semanas

46. TRATAMIENTO
ESTAFILOCOCO METI SENSIBLE:
Oxa + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem.
ESTAFILOCOCO METI RESISTENTE
Vanco + Rifamp 6 sem. + Genta 2 sem.
HACEK:
Ceftriaxona o Ampi + Genta 6 semanas

47. ABSOLUTAS - Insufic. Cardíaca refractaria por disfunción valvular
- Absceso miocárdico o perivalvular
- Tratamiento inefectivo ( fiebre y hemoc. (+) )
- Micosis
- Endocarditis reincidente a pesar de tx. óptimo
- Inestabilidad de prótesis
RELATIVAS - Embolias múltiples
- Estafilococo ( Aorta, Mitral, Prótesis )
- Vegetación hipermóvil > 10 mm
- Fiebre > 10 dias inexplicable con cultivo (-)
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN LA
ENDOCARDITIS

48. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
URGENTE:
- Comp. hemodinámico – I.C.C.
- Obst. vascular – Prótesis inestable
- Infección no controlada
- Bacteriemia persistente
- Endocarditis por hongos
- Falta de antimicrobiano efectivo

49. TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INDICACION RELATIVA:
- Etiologia estafiloccica o Gram neg.
- Absceso perivalvular – Bloqueos
- Ruptura de cuerda tendinosa
- Dos o más émbolos
- Vegetaciones grandes
- Endocarditis protésica precoz

50. ANTICOAGULACION
No previene embolización
Aumenta el riesgo de hemorragiacerebral
Con cuidado en los que ya la reciben
Discontinuar en hemorragia cerebral
Si se planea cirugía: suspender Warfarin
y pasar a heparina
Aspirina bajo evaluación

51. PROFILAXIS
Procedimientos dentales:
- Extracciones, trat. de conducto, inplante
- Limpieza si va a asangrar, cir.gingival
Tonsilectomía y adenoidectomía
Broncoscopía rígida, dilatación esofágica
Colangiog.end. ret., cirugía abdominal
Cistoscopía y dilatación uretral

52. PROFILAXIS
No recomendada:
- Procedimientos dentales no sangrantes
- Intubación traqueal
- Broncoscopía flexible, end. digestiva
- Cat. Card., eco tranesofágico, marcap.
- Histerectomía vag., cesárea, parto vag.
- Colocación de DIU, dilatación y curetaje

53. PROFILAXIS
Procedimientos dentales y vía resp.sup.:
- Amoxicilina 3 g. 1 h. antes, 1.5 g a 6 hs.
- Cefalexina 2 g. o Azitro o Clar. 500 mg.
- Ampicilina 2 g IM o IV 30 min. Antes
1 g. A las 6 h.
- Vancomicina 1 g. en 1 h

54. PROFILAXIS
Procedimientos GI o génito urinarios:
- Ampi 2 g IM o IV + Genta 80 mg
Amoxicilina 1.5 g a las 6 hs.
- Vancomicina 1 g en 1 h.+ Genta 80 mg
Se puede repetir 8 hs. después
En pacientes de riesgo bajo:
Amoxicilina 3 g VO – 1.5 g 6 hs. después

55. MUCHAS GRACIAS