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Hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica

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Hipotermia terapéutica en encefalopatía hipóxico-isquémica

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La hipotermia terapéutica en la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) significativa se ha ido implementando en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En nuestro hospital lleva vigente desde el año 2013 y en el periodo 2013-2021 se han podido atender 89 recién nacidos de la provincia de Alicante. Producto de esta experiencia, los residentes de tercer años expusieron los datos en la sesión general del hospital correspondiente a nuestro Servicio de Pediatría en este curso académico.

Dado el buen trabajo realizado, comparto esta presentación que tiene dos partes claras: a) en la primera parte se realiza una revisión teórica sobre la EHI y a la hipotermia terapéutica; y b) en la segunda parte se presentan nuestros datos y experiencia. La presentación se puede revisar en este enlace, así como en la presentación adjunta.

Las conclusiones de esta sesión son las siguientes:
- La encefalopatía hipóxico-isquémica es, junto con la prematuridad, la principal causa de morbimortalidad en el periodo neonatal
- La hipotermia terapeútica es el único tratamiento que ha demostrado mejoría en el pronóstico de la EHI
- Nuestros datos muestran unos resultados similares a la literatura publicada en morbimortalidad
- La terapia combinada es el próximo paso en el manejo de la EHI
- La labor investigadora es fundamental en unidades neonatales

La hipotermia terapéutica en la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) significativa se ha ido implementando en las unidades de cuidados intensivos neonatales. En nuestro hospital lleva vigente desde el año 2013 y en el periodo 2013-2021 se han podido atender 89 recién nacidos de la provincia de Alicante. Producto de esta experiencia, los residentes de tercer años expusieron los datos en la sesión general del hospital correspondiente a nuestro Servicio de Pediatría en este curso académico.

Dado el buen trabajo realizado, comparto esta presentación que tiene dos partes claras: a) en la primera parte se realiza una revisión teórica sobre la EHI y a la hipotermia terapéutica; y b) en la segunda parte se presentan nuestros datos y experiencia. La presentación se puede revisar en este enlace, así como en la presentación adjunta.

Las conclusiones de esta sesión son las siguientes:
- La encefalopatía hipóxico-isquémica es, junto con la prematuridad, la principal causa de morbimortalidad en el periodo neonatal
- La hipotermia terapeútica es el único tratamiento que ha demostrado mejoría en el pronóstico de la EHI
- Nuestros datos muestran unos resultados similares a la literatura publicada en morbimortalidad
- La terapia combinada es el próximo paso en el manejo de la EHI
- La labor investigadora es fundamental en unidades neonatales

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  1. 1. Hipotermia en encefalopatía hipóxico- isquémica neonatal Experiencia en un hospital terciario Gabriel Suárez del Fueyo Eva Canelo Torres Andrea Juan Gisbert Regina Penalva Pérez Angela Vidal Bataller Tutora: Caridad Tapia Sección Neonatología – Servicio Pediatría
  2. 2. ↑CO2, ↓O2 e hipoperfusión Encefalopatía hipóxico-isquémica Evento hipóxico- isquémico perinatal Daño multisistémico Fisiopatología
  3. 3. Fase aguda Hipoperfusión cerebral Fallo energético necrosis. Tiempo y gravedad dependientes. 01 Fase latente Ventana terapeútica Recuperación transitoria del metabolismo energético 02 Fase secundaria Daño mitocondrial Desacoplamiento del metabolismo oxidativo 03 Fase terciaria Responsable de los daños a largo plazo. 04 Fisiopatología
  4. 4. Fisiopatología Daño primario Inmediato Daño secundario Demorado-tardío. Una vez en marcha, poco se puede hacer
  5. 5. Incidencia EHI moderada-grave ≃ 1/1000 nacidos vivos Encefalopatía hipóxico- isquémica (EHI) EHI moderada: 10% mortalidad, 30% déficits graves permanentes EHI grave: 60% mortalidad, ≃ 100% secuelas neurológicas Principal causa de morbimortalidad en el recién nacido, junto con la prematuridad Responsable 20% de parálisis cerebrales en la infancia Importancia de la EHI
  6. 6. Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy An Updated Systematic Review and Meta-analysis Mohamed A.Tagin, MB BCh; Christy G. Woolcott, PhD; Michael J.Vincer, MD; et al 7 Ensayos clínicos. 1214 recién nacidos vivos. Reducción de la mortalidad a los 18 meses. Reducción de la morbilidad en supervivientes (retraso del desarrollo psicomotor, parálisis cerebral, ceguera y sordera). Aumento de supervivientes con desarrollo neurológico normal. Importancia de la EHI
  7. 7. Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy An Updated Systematic Review and Meta-analysis Mohamed A.Tagin, MB BCh; Christy G. Woolcott, PhD; Michael J.Vincer, MD; et al Importancia de la EHI
  8. 8. Hypothermia for Neonatal Hypoxic Ischemic Encephalopathy An Updated Systematic Review and Meta-analysis Mohamed A.Tagin, MB BCh; Christy G. Woolcott, PhD; Michael J.Vincer, MD; et al Importancia de la EHI
  9. 9. ↓Tª ↓consumo ATP ↓síntesis de radicales libres ↓reacción inflamatoria inhibe la apoptosis celular ↓actividad metabólica y daño cerebral Hipotermia terapeútica
  10. 10. ↓Tª ↓consumo ATP ↓síntesis de radicales libres ↓reacción inflamatoria inhibe la apoptosis celular ↓actividad metabólica y daño cerebral Inicio lo más precoz posible Mantenimiento de la temperatura diana (33-34,5ºC) estable durante 72h Recalentamiento en 12h (0,2-0,5ºC/h) Hipotermia terapeútica
  11. 11. 01 03 02 Recién nacido con EHI Identificación Hipotermia Pronóstico y seguimiento Atención al recién nacido con EHI
  12. 12. 01 Recién nacido con EHI Identificación Atención al recién nacido con EHI
  13. 13. Antecedente obstétrico de riesgo Identificación Evaluación al nacimiento Pruebas complementarias Atención al recién nacido con EHI: identificación Exploración neurológica
  14. 14. Variables clínicas: nivel de alerta, actividad motora espontánea, respuesta a estímulos, postura, reflejos, patrón respiratorio, crisis convulsivas Variables aEEG: trazado de fondo y crisis eléctricas Atención al recién nacido con EHI: identificación
  15. 15. Recién nacido ≥35 semanas de gestación y primeras 6 horas de vida ✓ Estado fetal preocupante durante la monitorización ✓ pH calota patológico ✓ Evento centinela ✓ Distocia de parto A ✓ Apgar ≤ 5 a los 5’ ✓ pH ≤ 7 en los primeros 60‘ ✓ Déficit de bases ≥ 16 mmol/L en los primeros 60’ B C Estado neonatal clínico de EHI moderada-grave Atención al recién nacido con EHI: identificación
  16. 16. 01 02 Recién nacido con EHI Identificación Hipotermia Atención al recién nacido con EHI
  17. 17. Atención integral Atención al recién nacido con EHI: hipotermia Hemodinámico Monitorización cardiovascular estrecha. Soporte si precisa. Respiratorio Ventilación mecánica. Evitar hipoxia e hipocapnia. Metabólico-renal Control estricto de la diuresis. Vigilar fallo renal y hepático. Evitar hipoglucemia. Hemato-infeccioso Vigilar signos de sangrado. Profilaxis antibiótica. Sedoanalgesia- Neurológico Optimizar sedación según escalas. Identificar y tratar crisis convulsivas. Digestivo Dieta absoluta las primeras horas.
  18. 18. Atención al recién nacido con EHI: hipotermia Técnica Hipotermia corporal total Líquido térmico refrigerado que circula hasta la manta térmica Programación de las fases de tratamiento Control de la Tª central con sonda rectal Neuromonitorización contínua
  19. 19. Atención al recién nacido con EHI: hipotermia
  20. 20. 01 03 02 Recién nacido con EHI Identificación Hipotermia Pronóstico y seguimiento Atención al recién nacido con EHI
  21. 21. Atención al recién nacido con EHI: pronóstico y seguimiento EEG, aEEG, NIRS Monitorización de la función cerebral Eco-doppler RMN Diagnóstico diferencial Determinar gravedad y pronóstico Valorar cambios evolutivos Detectar secuelas por la agresión hipóxico- isquémica Objetivo
  22. 22. Futuro de la hipotermia Normotermia ↑mortalidad y casi 100% de secuelas neurológicas graves Hipotermia ↓ mortalidad y secuelas neurológicas graves RR 0.77 (95% IC 0.63-0.94) Importancia de la hipotermia Nuevas terapia en estudio Terapia combinada: + Melatonina + Alopurinol + Eritropoyetina + N-acetilcisteína + Gases nobles
  23. 23. Nuestra experiencia Estudio descriptivo Hipotermia terapeútica en recién nacidos con EHI en un hospital de tercer nivel Recién nacidos que han recibido tratamiento con hipotermia terapeútica entre 2013 y 2021 en la provincia de Alicante Población a estudio 89 Criterios de exclusión  Indicación diferente a EHI  Inicio de tratamiento ≥ 7hdv 68
  24. 24. Nuestra experiencia: datos demográficos 9 6 5 9 9 5 8 10 7 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 Casos por año 56% 44% 15% 85% RNPT (34-36+6SG) RNT (≥37SG)
  25. 25. Nuestra experiencia: datos demográficos Distribución por hospitales Extrahospitalarios Torrevieja Vinalopó San Juan Villajoyosa Elche Elda Privadas Alcoy Elda Vega Baja Domicilio 12 (22,6%) 1 (1,9%) 6 (11,3%) 4 (7,5%) 4 (7,5%) 4 (7,5%) 4 (7,5%) 3 (5,7%) 3 (5,7%) 2 (3,8%) 10 (18,9%) 22% 78%
  26. 26. Nuestra experiencia: datos perinatales  Cesárea: 63,2%  Eutócico: 14,7%  Distócico: 22.0%  Apgar <5 a los 5’: 73,5%  Necesidad de RCP >10’: 81,6%  pH<7: 51,6%  Déficit de bases ≥ 16mmol/L: 69,5%
  27. 27. Nuestra experiencia: datos perinatales Acontecimiento obstétrico de riesgo Evento Centinela Rotura uterina Desprendimiento placenta Circular de cordón Prolapso/torsión cordón 8 (34,8%) 5 (21,7%) 2 (8,7%) 7 (30,4%) 32% 33% 12% 6% 16% 1% Alteración RCTG Evento Centinela Líquido meconial Distocia Desconocido Síndrome HELLP
  28. 28. Nuestra experiencia: datos durante el ingreso Nivel de conciencia al ingreso Grado EHI Horas de vida al ingreso: 0 - 6.5hdv (m=3,8) Tª al ingreso: 29 – 36,1ºC (m= 33,9ºC) Estancia media: 7 - 59 días (m=19 días) 40% 60%
  29. 29. Nuestra experiencia: datos durante el ingreso Complicaciones durante el ingreso • Coagulopatía: IQuick<40% o <50% + sangrado • Trombopenia: plaquetas <100.000 • Insuficiencia renal: Cr>1.5 y/o oligoanuria >24hdv • Hipertransaminasemia grave: GOT/GPT>1.000U/L 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Necesidad VMI Coagulopatía Transfusiones Convulsiones Soporte inotrópico Plaquetopenia Insuficiencia renal Hipertransaminasemia grave
  30. 30. Nuestra experiencia: datos durante el ingreso 32, 47% 36, 53% 23 5 11 5 0 5 10 15 20 25 Favorable Reservado Desfavorable No Valorable Espectroscopia (n=44; 75,86%) Ecografía cerebral RMN cerebral 58 pacientes (85,3%) con una media de 5.6 días de vida. Sugestiva de daño HI  36 (52.9%)
  31. 31. Nuestra experiencia: seguimiento Evolución desfavorable EHI moderada (n=41) EHI grave (n=27) • Éxitus: 7,3% (3/41) • Éxitus o discapacidad grave: 9,7% (4/41) • Éxitus: 66.6% (18/27) • Éxitus o discapacidad grave: 77,7% (21/27) • Éxitus: 21/68 (30,8%) • Éxitus o discapacidad grave: 25/68 (38,2%) • Éxitus durante el ingreso: 17, con una media de 3 días de vida • Éxitus fuera del ingreso: 4 (entre 5 meses y 8 años)
  32. 32. Nuestra experiencia: seguimiento HGUA NICHD 2017 Éxitus 31% 9% 29% 38% 9,7% 77% 16% 20% 62% EHI grave 19% Garcia-Alix 2021 33% 43% 24% 33% Evolución desfavorable PCI EHI moderada Éxitus o dicapacidad grave
  33. 33. Nuestra experiencia: seguimiento Seguimiento a los 2 años 9,70% 22,50% 9,70% 6,40% 16,10% 19,30% 29% 45% 0% 10% 20% 30% 40% 50% Libre de secuelas Alteraciones conductuales Epilepsia Sordera Ceguera PCI Retraso simple del lenguaje DPM alterado global n= 56 Nacidos entre 2013-2020 o 19 éxitus (17 durante el ingreso y 2 tras el ingreso) o 6 pérdidas de seguimiento n= 31
  34. 34. Nuestra experiencia: seguimiento Seguimiento a los 2 años (n=31) 9,70% 22,50% 9,70% 6,40% 16,10% 19,30% 29% 45% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% Libre de secuelas Alteraciones conductuales Epilepsia Sordera Ceguera PCI Retraso simple del lenguaje DPM alterado global
  35. 35. Nuestra experiencia: seguimiento Seguimiento a los 2 años (a) Secuelas leves: PC GMFCS 1, trastornos conducta leve-moderados, buena visión en ambos ojos con corrección, hipoacusia <40dB corregida (b) Discapacidad moderada: PC GMFCS 2-3, trastornos conducta graves, ceguera en un ojo, hipoacusia 40- 70dB corregida (c) Discapacidad grave: PC GMFCS 4-6, ceguera o solo ve la luz en ambos ojos, hipoacusia >70dB, no entiende palabras ni signos. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% NICHD (2017) HGUA Sin secuelas/secuelas leves (a) Discapacidad moderada (b) Discapacidad grave (c)
  36. 36. Nuestra experiencia: seguimiento Seguimiento a los 6 años n= 20 Nacidos entre 2013-2015 8 éxitus y 1 pérdida de seguimiento < 2 años n= 11 Seguimiento a los 2 años o 2 pacientes: pérdida de seguimiento <6años o 1 paciente: no realizado por dificultades técnicas (trastorno específico del habla) o 1 paciente: pendiente de realizar (libre de secuelas) o 1 paciente: no realizado por PCI grave n= 6  CI medio/alto: 4  CI límite: 1  Discapacidad intelectual moderada: 1
  37. 37. Conclusiones La encefalopatía hipóxico-isquémica es, junto con la prematuridad, la principal causa de morbimortalidad en el periodo neonatal La hipotermia terapeútica es el único tratamiento que ha demostrado mejoría en el pronóstico de la EHI Nuestros datos muestran unos resultados similares a la literatura publicada en morbimortalidad La terapia combinada es el próximo paso en el manejo de la EHI La labor investigadora es fundamental en unidades neonatales
  38. 38. Hipotermia en encefalopatía hipóxico- isquémica neonatal Experiencia en un hospital terciario Sección Neonatología – Servicio Pediatría
  39. 39. Se ruega a los asistentes máxima puntualidad (hora de inicio 8:30 h am) La entrada continua de personas una vez iniciada la sesión provoca distorsión al ponente y al público en general. Muchas Gracias" Comisión Docencia Hospital General Universitario de Alicante ALICANTE – HOSPITAL GENERAL

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